基于遺忘曲線的隨訪教育對學齡前期哮喘兒童吸入技術及疾病認知的影響*

王李晶子，劉玉琳，王 倩，劉麗芳，郭 蓉

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兩江院區(qū)呼吸科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

哮喘是兒童常見慢性病，我國每100個兒童中就有2.11個患有哮喘，其中3～6歲兒童哮喘發(fā)生率最高[1]，然而，我國兒童哮喘控制水平仍比較低。哮喘長期控制不佳，除了發(fā)病機制復雜，也與哮喘患兒治療依從性有關。研究[2-3]顯示，導致依從性差的因素中包含藥物吸入技術及疾病認知缺乏。因此關注兒童哮喘吸入技術、疾病認知等對哮喘控制十分重要。國外研究顯示，吸入技術不佳的現(xiàn)象普遍存在，而國內(nèi)針對兒童吸入技術的研究較少，缺乏對吸入技術有針對性的評估和指導，導致不能及時有效地發(fā)現(xiàn)吸入技術錯誤，從而影響哮喘的控制。以往研究[2-3]顯示，哮喘吸入技術的健康教育時間隨意性較大等，教育時機沒有科學依據(jù)。且個別研究[4]表明，患者吸入技術仍隨時間延長而減弱?；诖?，本研究依托微信平臺，遵循遺忘曲線規(guī)律，將易遺忘的時間點作為隨訪教育時間應用于哮喘患兒吸入技術的宣教中，并進行可行性及有效性評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3-9月在本院就診的82例哮喘兒童及家長作為研究對象。納入標準：(1)患兒符合2016年版《兒童支氣管哮喘防治指南》診斷標準[5]，首診為哮喘；(2)年齡為4～7歲的學齡前期兒童及其家長；(3)擬用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)進行治療；(4)家長有智能手機，開通并使用微信。排除標準：(1)合并其他氣管、支氣管和肺部疾病者；(2)合并嚴重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；(3)存在視、聽、寫等嚴重溝通障礙者；(4)不愿參與本研究者。剔除標準：在研究過程中由于各種原因?qū)е率гL次數(shù)大于或等于1次。

1.2 方法

1.2.1研究設計

采用類實驗研究，成組設計定量資料樣本量估算公式：n1=n2=2[(tα+tβ)*s/δ)]2，考慮20%樣本缺失率，得出每組樣本量為41例。按就診先后順序分為試驗組、對照組，干預3個月后進行吸入技術、疾病認知及用藥依從性比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，符合倫理要求。

1.2.2干預方案

成立研究小組，通過文獻研究及指南[6]制訂哮喘六大主題的疾病認知內(nèi)容，為干預方案的制訂奠定基礎。人的遺忘規(guī)律是先快后慢，剛識記完記憶量為100%，8～9 h后記憶量為35.8%，1 d后為33.7%，2 d后為 27.8%，6 d后為25.4%，1個月后為21.1%，這個規(guī)律是記憶痕跡的衰退過程，在痕跡沒有完全消退時，及時重復與鞏固，高程度記憶的保持會更長久[7]。如間隔時間過長，再次記憶就幾乎等于完全重新學習?；诖艘?guī)律，研究小組對試驗組患兒及家長分別從7個護理時間，依據(jù)識記、保持、回憶的特點，對哮喘兒童家庭進行自我管理內(nèi)容指導，具體內(nèi)容見表1。

表1 基于遺忘曲線的隨訪教育方案

1.2.4對照組干預流程

對照組根據(jù)本院哮喘門診常規(guī)健康教育(圖1)進行學習，建立患兒信息檔案，加入“哮喘隨訪”微信群2，線下進行口頭宣教的六大主題疾病知識，通過圖片、視頻等形式統(tǒng)一發(fā)放至微信群，進行不定期的隨訪教育。

圖1 哮喘患兒吸入技術及相關疾病知識教育流程

試驗組在對照組基礎上，將患兒家長加入“哮喘隨訪”微信群1。按照表1進行基于遺忘曲線的隨訪教育。(1)評估：宣教前，?？谱o士需以視頻、提問的形式對患兒及家屬進行評估，每介紹一種需要掌握的教育主題時，向患兒家長解釋原因，促進其行為態(tài)度的轉變。通過視頻對患兒吸入技術、前一天學習的內(nèi)容進行評估。(2)指導：?？谱o士評價患兒吸入技術、疾病知識掌握情況，若掌握得較好，則以圖片及語音形式傳遞新的教育內(nèi)容；若掌握得欠佳，則針對家長未理解的部分，進行重復指導直到患兒及家長全部掌握。(3)總結評價：六大主題內(nèi)容學完后，?？谱o士在第1、3個月對家長吸入技術、疾病認知、依從性進行評價，試驗組患兒及家長在每個干預時間節(jié)點通過微信上傳視頻及回答問題的方式進行打卡，以落實干預措施。對掌握正確且積極參與的患兒及家長給予稱贊與鼓勵，對掌握較差及參與欠積極的患兒及家長，微信單獨溝通，詢問原因并給予糾正與講解，補充遺漏知識。

1.3 評價指標

(1)吸入技術掌握情況：在參考各國指南、文獻[8]基礎上，制訂哮喘兒童吸入技術評估表。每個步驟記正確為1分、錯誤為0分，滿分10分，得分越高掌握越好，評價時間：初次干預后、首診當日晚、首診后第1、2、6天，首診后1、3個月。(2)疾病認知情況：參照“全國哮喘兒童家長知信性調(diào)查”協(xié)作組問卷中哮喘基本知識及健康知識部分[9]，自行設計哮喘兒童家長疾病認知問卷，共8道題，每道題5分，共計40分，得分越高表示疾病認知水平越高。評價時間：干預前、首診后3個月。(3)用藥依從性：采用Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)。各條目評分之和為總分，總分大于8分為依從性好，6～8分為依從性中等，<6分為依從性差。評價時間：首診后1、3個月。

1.4 質(zhì)量控制

干預者要求：具有5年以上工作經(jīng)驗的哮喘?？谱o士，接受為期2周，共3次集中培訓，內(nèi)容包括遺忘規(guī)律相關知識、微信干預方式及技巧等，并通過考核。問卷質(zhì)量控制：所有問卷收回后,均由研究人員進行質(zhì)量審查。對于有空白項目、答案相互矛盾等不合格問卷采用電話回訪的復核方式補充完善。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患兒一般資料比較

試驗組年齡為(5.66±2.14)歲,對照組年齡為 (6.02±1.81)歲,差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.836,P>0.05)。其余一般資料比較，見表2。

表2 兩組人口學基線數(shù)據(jù)比較[n(%)]

2.2 兩組患兒吸入技術掌握得分比較

首診后初次干預、首診后當日晚，對照組與試驗組吸入技術得分差異無統(tǒng)計學意義[F(1，39)=0.01、0.023，P=0.922、0.881]；首診后1個月，對照組與試驗組吸入技術差異具有統(tǒng)計學意義，差值為2.68[95%CI：2.203～3.147，F(xiàn)(1，39)=131.68，P<0.01]；首診后3個月，對照組與試驗組吸入技術差異具有統(tǒng)計學意義，差值為2.78[95%CI：2.71～3.28，F(xiàn)(1，39)=123.88，P<0.01]。見表3。

表3 兩組患兒家長哮喘認知得分比較分)

2.3 兩組患兒家長哮喘認知得分比較

干預前，試驗組與對照組疾病認知得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。首診3個月后，試驗組哮喘認知得分明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒吸入技術得分比較分)

2.4 兩組患兒用藥依從性得分比較

干預1、3個月后，試驗組MMARS-8得分均高于對照組，兩組用藥依從性比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒用藥依從性得分比較分)

3 討 論

3.1 基于遺忘曲線的隨訪教育可提高哮喘兒童吸入技術水平

本研究結果顯示，干預3個月后試驗組吸入技術得分明顯高于對照組(P<0.05)，且從表3看出，兩組患兒吸入技術得分在初次門診干預后立刻評估，吸入技術得分均在8.4分左右(總分10分)，表明兩組患兒剛剛識記完的記憶量為84%左右。而在首診后當日晚(8～9 h)，兩組患兒吸入技術得分大幅度下降，僅為5分左右，記憶量為50%左右，最后吸入技術得分趨于平穩(wěn)。由此驗證：記憶遺忘速率先快后慢，最后趨于穩(wěn)定。而試驗組應用遺忘曲線理論，在短期內(nèi)記憶容易遺忘的幾個關鍵時間點進行了加強鞏固，在8～9 h的指導后，吸入技術增高幅度顯著大于對照組，說明當記憶的信息剛要遺忘時及時強化鞏固，可有效阻止或減緩學習結束后的快速遺忘。以往的研究[4，6]多為口頭表達、多媒體演示或采用回授法、護士-患兒-家庭互動教育，雖都取得了成效，但多數(shù)哮喘患兒及家長僅接受過初診教育或住院宣教，易導致在出院后遺忘教育內(nèi)容。且由于教育時間不定，醫(yī)務人員未能及時發(fā)現(xiàn)患兒及家長存在的問題，導致吸入技術不正確，影響哮喘控制。而基于遺忘曲線的隨訪教育可在科學的時間點進行學習，醫(yī)護人員通過評估-指導-再評估-再指導的方式，使患兒及家長吸入技術記憶符合識記-回憶-復習-保持的特點。在大腦形成的短時記憶，經(jīng)過不斷重復提取，轉變?yōu)殚L時記憶,再經(jīng)過規(guī)律復習，形成永久記憶。

3.2 基于遺忘曲線的隨訪教育可提高哮喘兒童哮喘認知水平及用藥依從性

本研究結果顯示,試驗組哮喘認知總分、用藥依從性均高于對照組，說明基于遺忘曲線的隨訪教育可提高患兒及家長認知水平，進而提高用藥依從性(P<0.05)。本研究借助微信群，打破時間與地域的限制，使患兒和家長及時獲取知識，與其他依托微信的研究相比[10-11]，本研究優(yōu)勢在于，將以往研究定期推送健康教育內(nèi)容、答疑解惑等形式，根據(jù)遺忘曲線規(guī)律具體分時間，系統(tǒng)地、有計劃地、針對性分段講解哮喘相關內(nèi)容,患兒及家長共同參與到隨訪教育當中，學習新知識前，復習前一天的知識和技能，在反復糾錯互動過程中加深患兒及家長的理解。與其他基于遺忘曲線的健康教育研究[12-13]相比，本研究在記憶易遺忘的當日晚(剛記憶后的8～9 h)加強對疾病知識的進行鞏固，從而提高哮喘認知水平。知識是行動的基礎，掌握的哮喘知識越正確，實行哮喘用藥行為越強，從而提高用藥依從性，改善哮喘控制水平。

4 小 結

本研究依托微信平臺，在記憶易遺忘的時間點(尤其為首診當日晚、1周內(nèi))進行多次強化隨訪教育，逐步提高吸入技術、哮喘認知及用藥依從性。但本研究由于樣本來源限制，樣本代表局限，對哮喘兒童及家庭遠期影響仍需要進一步研究。