基于PDCA理論的醫(yī)院不良事件管理體系建設探索*

劉文莉，周璟璐，張桂蓉

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院績效管理辦公室 400014)

醫(yī)院安全是醫(yī)院管理活動的底線和基石，患者安全是醫(yī)療活動的基礎和出發(fā)點。國際上普遍認為醫(yī)療過程中發(fā)生錯誤的原因除人為因素外，主要是系統(tǒng)原因，應通過完善制度和流程，從系統(tǒng)上避免醫(yī)院不良事件的發(fā)生[1-2]?！吨袊t(yī)院協會患者安全目標2020版》中，目標九為主動報告患者安全事件。國家衛(wèi)生健康委提出的《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》中[3]，目標七為提高醫(yī)院不良事件報告率?？梢?，醫(yī)院不良事件管理是患者安全、醫(yī)院安全管理的一項重要工作，對保障患者安全具有十分重要的意義。

1 醫(yī)院不良事件的定義

醫(yī)院不良事件的概念起源于美國，指導致患者不良結局的事件，該事件與疾病本身的自然轉歸相反，不良結局是指患者住院時間延長或遭受功能損害[4]。目前，國內外對醫(yī)院不良事件無統(tǒng)一定義[5]。一般定義為在醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件[6-7]。

2 目前醫(yī)院不良事件管理存在的問題

2.1 醫(yī)院不良事件管理制度不健全

(1)組織架構不清晰。架構不清晰容易出現推諉現象，或架構中缺少專人管理，管理有空白。(2)管理內容界定不明確，制度對醫(yī)院不良事件管理工作的指導作用未凸顯。(3)保障機制未配套。與制度相適應的激勵或約束機制未配套落實，例如對有重大價值的醫(yī)院不良事件報告沒有突出獎勵，形成正強化；對未按制度執(zhí)行的行為沒有監(jiān)督、處罰等約束。

2.2 醫(yī)院不良事件報告系統(tǒng)不完善

目前尚無通用的醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)，醫(yī)院一般是依托于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的簡單報告系統(tǒng)，或者外部專用信息系統(tǒng)。存在以下問題：(1)填寫方面，內容較多，增加上報人員的負擔；(2)功能方面，與其他系統(tǒng)未完全互聯互通，無預警或提醒功能；(3)視圖方面，統(tǒng)計分析功能沒有直觀視圖，不便于深層次大數據分析[8-9]。

2.3 醫(yī)院不良事件分析與改進不到位

以本院為例，2019-2020年本院醫(yī)院不良事件報告前10位的類別對比結果見表1。醫(yī)院不良事件報告存在以下問題：(1)人員分析能力欠缺，質量管理工具運用不熟練，沒有以系統(tǒng)思維看待問題；(2)對涉及多部門交叉的醫(yī)院不良事件沒有進行充分溝通和得到有效解決。

表1 2019-2020年醫(yī)院不良事件前10位類別對比

3 以本院為例，構建基于戴明環(huán)(PDCA)理論的醫(yī)院不良事件管理體系

在醫(yī)院不良事件管理中，PDCA可作為理論基礎或方法依據，對醫(yī)院質量管理推進起到螺旋式上升的作用[10]。本文以PDCA理論為基礎，從制度建設、方案實施、檢查與改進等方面，探索醫(yī)院不良事件管理體系構建。體系構建后運用3個維度6個指標進行效果評價，見表2。

表2 醫(yī)院不良事件管理體系構建效果評價指標

3.1 制定醫(yī)院不良事件管理體系構建計劃(P)

醫(yī)院不良事件制度建設是關系著醫(yī)院不良事件管理體系的根本性、全局性、穩(wěn)定性、長期性的問題，是管理的核心。首先要明確組織管理結構。經實踐，醫(yī)院不良事件管理三級組織架構有執(zhí)行、有決策、有監(jiān)管，架構較科學，即臨床科室→職能部門→醫(yī)院質量與安全管理委員會，委員會下設醫(yī)院不良事件管理小組，負責醫(yī)院不良事件的日常協調和管理。其次要清晰界定管理內容。制度中應明確醫(yī)院不良事件的概念、事件分型、事件分類、后果嚴重級別、傷害程度、風險度、上報流程、處理程序及時限、獎懲和監(jiān)督機制及管理責權等。最后要配套保障機制，包括激勵機制、約束機制和監(jiān)督機制。一方面要分別通報上報處理分析積極的人員和謊報、瞞報、處理超期的人員，形成醫(yī)院安全文化導向作用；另一方面形成階梯獎勵，對攔截可能產生重大后果的醫(yī)院不良事件或者報告重大隱患的醫(yī)院不良事件的員工加大獎勵力度、酌情減輕處罰，激發(fā)員工發(fā)現問題、主動報告的活力。

3.2 醫(yī)院不良事件管理的實施階段(D)

3.2.1完善醫(yī)院不良事件管理信息系統(tǒng)，助力醫(yī)院不良事件上報與流轉

醫(yī)院不良事件信息系統(tǒng)需進一步完善，從操作便捷性、功能實用性和數據可視化進一步提升。首先，在操作便捷性方面，優(yōu)化報告表單和界面，突出主要內容，刪除不必要的項目；增加預設勾選項，減少手動填寫。其次，在功能實用性方面，一方面形成院內系統(tǒng)互聯互通，與HIS打通關聯事件基本信息，與短信平臺打通自動發(fā)送短信提醒功能。最后，在數據可視化方面，讓數據“看圖說話”，按月度數據形成事件數量趨勢圖以觀察“拐點”，事件類型帕累托圖以觀察“最值”，事件風險矩陣圖以觀察風險度等，實現醫(yī)院不良事件管理便捷、科學、高效。

3.2.2加強質量管理工具培訓，提高人員分析問題的能力

質量管理工具的運用能力，直接關系到挖掘問題的深度，是醫(yī)院不良事件改進和風險預防的基石。(1)開展分層分類培訓。①科室層培訓魚骨圖、趨勢圖、PDCA、品管圈、根本原因分析、失效模式與效益分析等工具的運用技能。②職能管理層培訓風險矩陣分析、交叉統(tǒng)計、帕累托圖等分析工具和常用的質量管理工具的運用技能，為醫(yī)院質量與安全委員會做出決策支持。③全院質控員重點培訓，以點帶面，實現醫(yī)院不良事件的閉環(huán)管理[11]。(2)強化結果運用。開展醫(yī)院質量管理案例大賽，通過對醫(yī)院不良事件改進過程和成效展示，推動員工運用能力不斷提升。

3.2.3建立多學科協作模式，促進醫(yī)院不良事件管理改進落地

多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)的目的是使傳統(tǒng)的單個式、經驗式醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F代的團隊協作、小組決策模式，整合資源配置，通過質量控制，提升亞專業(yè)水平，最終推動多學科的交叉發(fā)展[12]。將MDT理念運用到醫(yī)院不良事件管理，打破職能劃分，靈活組建，由醫(yī)院不良事件小組內事件相關性高的部門負責人擔任隊長，確定需參與的部門及科室，開展多部門協作模式，例如優(yōu)化標本配送流程、完善術前醫(yī)療器械準備流程、降低患者跌倒發(fā)生率等案例，都是由臨床(醫(yī)療、護理、醫(yī)技)+多職能部門協作MDT模式完成。實踐證明，MDT模式具有機動性好、工作效率高、解決問題實、改進落實到位的特點，能更有效地推動醫(yī)院不良事件、尤其是涉及多部門的醫(yī)院不良事件的改進落地，在醫(yī)院不良事件管理中起著關鍵作用。

3.3 醫(yī)院不良事件管理的檢查階段(C)

3.3.1建立保障機制

督查機制是檢查和推動醫(yī)院不良事件管理進入良性循環(huán)的重要保障。醫(yī)院不良事件管理小組負責對全院醫(yī)院不良事件進行實時監(jiān)測，掌握醫(yī)院不良事件發(fā)生、上報、分析和處理情況。對于瞞報、謊報等情況要予以通報等督查處罰；對于超期未處理事件要及時督促；對于分析改進不到位的情況要予以關注協調。

3.3.2實行追蹤管理

相關研究表明，在醫(yī)院安全管理及醫(yī)院不良事件管理中應用追蹤方法，可以取得較好的效果,在醫(yī)院不良事件管理中，通過不斷地追蹤，發(fā)現醫(yī)院管理中的系統(tǒng)漏洞，促進管理體系不斷完善，追蹤方法學分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤[13-14]。

3.4 醫(yī)院不良事件管理的改進(A)

改進環(huán)節(jié)是管理的重要環(huán)節(jié)，是對計劃實施結果的評定，既是目的也是新的起點。根據評定結果將成功經驗標準化、健全制度，進行推廣。對未解決的難題和新問題，進入下一輪 PDCA循環(huán)，通過不斷動態(tài)調整，逐漸完善醫(yī)院不良事件管理體系。

4 實施成效

4.1 構建醫(yī)院不良事件管理體系

基于PDCA理論，本研究構建了醫(yī)院不良事件管理體系，見圖1。實踐表明，這一體系的建設首先要制定醫(yī)院不良事件管理制度，在制度中明確三級管理架構及職責、界定醫(yī)院不良事件相關概念；其次要以便捷、科學、高效的信息系統(tǒng)為支撐；然后要提高員工對質量管理工具的運用能力，把醫(yī)院不良事件MDT團隊作為關鍵；最后要進行持續(xù)改進。同時，要配套常態(tài)化追蹤與監(jiān)督、激勵、約束等保障機制，推動醫(yī)院不良事件管理體系不斷完善。

圖1 醫(yī)院不良事件管理體系圖

4.2 效果評價

通過醫(yī)院不良事件管理體系的運用，形成了醫(yī)院不良事件的閉環(huán)管理，持續(xù)改進醫(yī)院質量與安全。體系構建后運用3個維度6個指標進行效果評價，評價以2020年1-9月與2021年1-9月作對比，各項指標均有提升，數量和質量方面均顯成效，見表3。2020年以來醫(yī)院發(fā)表醫(yī)院不良事件、質量管理方面論文20篇，2021年選送國家級、市級參賽案例獲獎。

表3 效果評價

5 小 結

如何有效識別醫(yī)院運行過程中的管理缺陷、系統(tǒng)問題，既保障安全又提質增效是各醫(yī)療機構共同關注的課題。本研究以PDCA理論為基礎，從制度建設、方案實施、檢查與改進等方面，構建醫(yī)院不良事件管理體系，醫(yī)院不良事件管理體系構建計劃階段制定醫(yī)院不良事件管理制度及階梯獎懲機制、預警機制等、明確三級管理架構及職責；實施階段搭建互聯互通信息化管理平臺、提高醫(yī)院質量管理水平及強化醫(yī)院不良事件MDT團隊管理；檢查階段形成常態(tài)化追蹤、監(jiān)督、通報機制；改進階段標準化和推廣，并持續(xù)改進。

通過一系列舉措，醫(yī)院不良事件主動報告例數、參與醫(yī)院不良事件上報科室單元數、未造成后果事件及隱患事件占比、質量管理案例數量、門診患者滿意度、住院患者滿意度等指標均提升。醫(yī)院內部管理改善：形成了一系列標準化制度流程，獲得多項專利；案例質量逐漸提升，在行業(yè)內提升了醫(yī)院影響力。通過醫(yī)院不良事件管理體系構建，醫(yī)院質量進一步提升，有效保障了患者安全。

本研究中也存在一些局限性，目前主要為院內工作人員上報，沒有患者參與報告；數據未公開，未形成多中心研究。若能將內部報告系統(tǒng)轉化為外部報告系統(tǒng)，將能提高醫(yī)院不良事件報告的數據量和客觀性；如果數據能在一定程度上多中心共享，對于大數據循證分析和多中心研究有重要價值[15]。

通過基于PDCA理論的醫(yī)院不良事件管理體系建設，營造醫(yī)院安全氛圍，預防和減少醫(yī)院不良事件的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務人員安全，持續(xù)提升醫(yī)院全面質量管理。這一體系是完善醫(yī)療服務體系的有效途徑，是助推醫(yī)院高質量發(fā)展的新動力。