攀枝花市實施DRGs付費改革對醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的影響分析*

吳學智，李 捷，鄧淑娟，林龍英，唐 毅

(攀鋼集團總醫(yī)院：1.財務(wù)運營部；2.普外科；3.醫(yī)?？疲?.醫(yī)務(wù)部，四川攀枝花 617023)

2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，建議進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式[1]。2019年5月20日，國家醫(yī)療保障局召開DRGs付費國家試點工作啟動視頻會議，30個試點城市名單正式公布，攀枝花市成為四川省唯一入選試點城市[2]。其實早在2018年3月，攀枝花市醫(yī)保局就已啟動改革試點工作，2018年11月正式開展總額預(yù)算下DRGs結(jié)合點數(shù)法費用支付方式，可以說攀枝花市的醫(yī)保付費改革探索之路走在四川省前列。對于住院費用的內(nèi)部管控，很多醫(yī)院往往只是針對整體次均費用和藥占比等指標進行宏觀調(diào)控，但是這種調(diào)控措施目標不夠明確，內(nèi)部管控措施也非常單一[3]。隨著DRGs付費國家試點的實施，探索DRGs付費，醫(yī)院和醫(yī)保的精細化管理已成為各方的研究重點[4]。本研究通過對攀枝花市某三甲醫(yī)院醫(yī)?；颊咴贒RGs付費改革前后的住院總費用及費用結(jié)構(gòu)等進行分析研究，評價DRGs付費改革試點效果，為醫(yī)院實施DRGs費用精細化管理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過某三甲醫(yī)院病案管理系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)提取該院2018-2019年全部出院患者的病案首頁信息(包括姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷等)和費用構(gòu)成等相關(guān)信息。所有病例均以患者出院診斷中的主要診斷為依據(jù)，按照國際疾病分類(ICD-10)標準進行編碼，保證資料真實且完整。

1.2 研究方法

利用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)對偏態(tài)分布的計量資料進行描述，采用計數(shù)或者百分比對分類資料進行描述，計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理

為使分析結(jié)果更加科學合理，將2018年11月至2019年1月視為付費改革的過渡期予以剔除，同時考慮疾病季節(jié)性因素影響，采用同期數(shù)據(jù)進行比較[5]，且DRGs付費改革只針對本地醫(yī)保患者，故篩選出2018年2-10月(DRGs實施前)及2019年2-10月(DRGs實施后)出院的本地醫(yī)保患者作為研究對象，同時剔除單病種付費等不受DRGs付費改革影響的醫(yī)?；颊??？紤]到極端費用的影響，分別剔除兩組中總費用小于1%分位數(shù)(P1)和大于99%分位數(shù)(P99)的病例。最后從樣本中選取10個病種作為常見病(兼顧出院人次與科室分布)進行費用變化分析。

2 結(jié) 果

2.1 樣本選擇整體情況

樣本最終納入DRGs實施前患者11 533例，其中男性患者6 517例(56.51%)，女性患者5 016例(43.49%)，平均年齡(62.25±14.94)歲；納入DRGs實施后患者12 019例，其中男性患者6 909例(57.48%)，女性患者5 110例(42.52%)，平均年齡(62.89±15.53)歲。綜合考慮出院人次與科室分布情況，最終選擇的10個常見病種分別為：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重(1 215例)、冠心病(940例)、后循環(huán)缺血(821例)、高血壓3級(450例)、2型糖尿病伴有多個并發(fā)癥(406例)、腰椎間盤突出(394例)、多發(fā)性結(jié)腸息肉(341例)、腎積水伴輸尿管結(jié)石(253例)、不穩(wěn)定型心絞痛(241例)、肺炎(241例)。

2.2 住院總費用及構(gòu)成變化情況對比

經(jīng)正態(tài)性檢驗，兩組所有住院時間和費用均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，但為了與日常習慣保持一致，表中亦給出其平均值，并用平均值進行比較描述。統(tǒng)計結(jié)果顯示，DRGs實施前后除手術(shù)患者手術(shù)費有所提高外，住院時間、總費用及費用主要構(gòu)成項目均有所下降。其中平均住院時間由10.66 d縮短至8.78 d，縮短17.64%；次均費用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降20.94%；次均藥費由3 647.09元下降至2 528.84元，下降30.66%；次均藥費中的西藥費，由2 953.27元下降至2 171.86元，下降26.46%,見表1。

表1 醫(yī)保患者住院時間、住院費用及結(jié)構(gòu)變化情況對比

從費用構(gòu)成來看，DRGs實施前住院總費用中藥品費占比33.30%，檢查費占比20.93%，治療費占比15.85%，衛(wèi)生材料費占比10.94%，檢驗費占比10.21%，手術(shù)費3.86%，診查費2.88%，其他費用2.03%；DRGs實施后住院總費用中藥品費占比29.21%，檢查費占比19.98%，治療費占比17.45%，衛(wèi)生材料費占比11.33%，檢驗費占比11.38%，手術(shù)費5.37%，診查費3.14%，其他費用2.15%。DRGs實施后費用占比最高的藥品費和檢查費均有所下降，其余費用構(gòu)成則有所上升，特別是藥占比下降超過4個百分點。

2.3 常見病種住院費用、平均住院時間變化對比

選取的10個常見病種中，經(jīng)正態(tài)性檢驗，各病種指標均呈偏態(tài)分布，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，DRGs實施后，與實施前比較：住院時間均有所減少(P<0.05)；住院總費用中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；診查費中除2型糖尿病伴有多個并發(fā)癥、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓3級、腎積水伴輸尿管結(jié)石外，其余病種均有所降低(P<0.05)；檢查費中除肺炎和腰椎間盤突出外，其余病種均有所降低(P<0.05)；檢驗費中除不穩(wěn)定型心絞痛、肺炎和高血壓3級外，其余病種均有所降低(P<0.05)；治療費中除肺炎和后循環(huán)缺血外，其余病種均有所降低(P<0.05)；衛(wèi)生材料費中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；藥品費中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；西藥費均有所降低(P<0.05)。

在不穩(wěn)定型心絞痛、多發(fā)性結(jié)腸息肉、冠心病和腎積水伴輸尿管結(jié)石這4個常見有手術(shù)治療的病種中，選取DRGs實施前后進行了手術(shù)的患者進行手術(shù)費用的變化比較，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)腸息肉和腎積水伴輸尿管結(jié)石前后手術(shù)費無明顯變化(P>0.05)，而不穩(wěn)定型心絞痛和冠心病手術(shù)費在DRGs實施后高于實施前(P<0.05)。限于篇幅，表2僅列出常見病種的住院時間及部分費用結(jié)構(gòu)變化。

表2 常見病種醫(yī)保患者住院時間、住院費用及結(jié)構(gòu)變化情況對比

續(xù)表2 常見病種醫(yī)保患者住院時間、住院費用及結(jié)構(gòu)變化情況對比

3 討 論

3.1 DRGs實施后住院時間明顯減少

有研究[6-9]發(fā)現(xiàn)住院時間是住院費用的顯著影響因素，住院總費用與住院時間存在密切正相關(guān)關(guān)系，即住院時間越長，住院費用越高。DRGs付費改革就是要求醫(yī)院要按照疾病診斷相關(guān)分組進行費用管控，即只有病例總費用在所在DRGs分組付費標準之下，該病例才在DRGs付費中處于盈利狀態(tài)，否則將由醫(yī)院承擔多出部分，即所謂“病組節(jié)支留用、超支自擔”。對于醫(yī)院來說，患者住院產(chǎn)生的利潤主要集中在住院的前幾天，隨著住院時間的延長，住院利潤邊際效應(yīng)逐漸下降，住院時間過長則會占用過多醫(yī)療資源，影響醫(yī)院效益。DRGs實施后平均住院時間由10.66 d縮短至8.78 d，效果顯著，這與唐建東等[10]、管婧崟[11]的關(guān)于平均住院時間方面的研究結(jié)論相同，說明DRGs有利于縮短住院時間，提高病床周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提高醫(yī)院運營效率[12-13]。

3.2 DRGs實施后住院費用明顯降低

與唐建東等[10]、管婧崟[11]的研究結(jié)論有很大不同的是，本研究結(jié)果顯示DRGs實施后醫(yī)?；颊叽尉M用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降了20.94%。結(jié)合10個常見病種，結(jié)果顯示除肺炎對DRGs付費改革反應(yīng)不敏感外，其余病種大部分費用項目均呈現(xiàn)降低趨勢。說明DRGs有利于控制住院患者費用不合理增長，有效減輕醫(yī)?；颊呓?jīng)濟負擔，而攀枝花市開展的總額預(yù)算下DRGs結(jié)合點數(shù)法費用支付方式更能保障醫(yī)?；鸬氖罩胶狻Ｓ捎卺t(yī)保部門對醫(yī)院成本系數(shù)是動態(tài)調(diào)整的，因此從醫(yī)院方面來講，住院費用降低過多雖然短期可以獲益，但從長期來看不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)護人員DRGs相關(guān)知識的培訓，使患者入院后即可根據(jù)病情預(yù)判其DRGs分組及相應(yīng)的例均費用，使患者住院期間總費用得到有效控制，并不斷調(diào)整、優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，努力提高服務(wù)性收入占比，提高科室收支結(jié)余。

3.3 DRGs實施后住院費用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

CHOI等[14]研究認為政策的改變會影響醫(yī)療費用，醫(yī)療付費方式改革會促使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部費用管控，減少不必要的藥物和檢查項目，從而降低醫(yī)療總費用。本研究結(jié)果顯示，DRGs實施后費用占比最高的藥品費和檢查費均有所下降，特別是藥占比由33.30%下降到29.21%，下降超過4個百分點，控費效果顯著。藥品和檢查費用占比的下降，使得其他費用類別占比均有所升高，但從費用構(gòu)成順位來看，僅檢驗費占比升高一位，與材料費位置互換，其余順位無變化，藥占比依然高居榜首。呂曉峰等[15]研究認為藥費占比偏高，可推斷醫(yī)院的收費補償機制不合理。攀枝花市2015年10月徹底取消藥品加成，除中藥飲片外的所有藥品按進價銷售，2019年1月取消醫(yī)用耗材加成，實行醫(yī)用耗材零差率銷售。醫(yī)院應(yīng)努力降低耗材及藥費占比，增加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的綜合服務(wù)類費用(如治療費、手術(shù)費、護理費等)。

總之，攀枝花市DRGs付費改革的實施已初見成效，DRGs的實施有利于控制醫(yī)保患者住院費用的不合理增長，減輕患者的經(jīng)濟負擔，有利于醫(yī)保基金安全運行，有利于提高醫(yī)院運營效率，不斷調(diào)整、優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)院費用精細化管控水平。