超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合胸壁神經(jīng)阻滯在尿毒癥患者肘上動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)中的有效性分析

韓其琴 張曉平

摘? 要：目的? 探討尿毒癥患者采取動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。方法? 選取2019年5月～2020年2月費(fèi)縣人民醫(yī)院收治的92例行動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)治療的尿毒癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分配法分成分析組與普通組，每組46例。分析組患者采用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合胸壁神經(jīng)阻滯，普通組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組患者的麻醉效果、動(dòng)脈血管內(nèi)徑、靜脈血管內(nèi)徑、術(shù)后內(nèi)瘺血管6 h血流量、麻醉后10 min（T1）、手術(shù)30 min（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）患者心率及平均動(dòng)脈壓情況。結(jié)果? 分析組患者的麻醉效果優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;分析組患者的動(dòng)脈血管內(nèi)徑、靜脈血管內(nèi)徑、術(shù)后內(nèi)瘺血管6 h血流量高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;分析組患者T1、T2、T3、T4心率及平均動(dòng)脈壓均低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 超聲引導(dǎo)下采取鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸壁神經(jīng)復(fù)合阻滯效果顯著，可實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛，麻醉效果顯著。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);上臂叢神經(jīng)阻滯;胸壁神經(jīng)阻滯;麻醉效果

中圖分類(lèi)號(hào)：R562.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-1-0133-02

維持性血液透析屬于臨床尿毒癥的主要治療手段，保障血管通路通暢是血液透析維持的前提。肘上動(dòng)靜脈瘺屬于患者的生命線(xiàn)，能夠幫助患者維持所需血流量，在臨床中廣泛應(yīng)用[1-3]。肘上動(dòng)靜脈瘺能夠通過(guò)動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)為患者實(shí)現(xiàn)手臂上靜脈端與動(dòng)脈端吻合，保證血液透析過(guò)程中血量充足，便于血管穿刺，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯及胸壁神經(jīng)阻滯屬于動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)的主要麻醉方式，能夠在超聲引導(dǎo)下利用超聲成像實(shí)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)阻滯分辨，并直接將穿刺針穿入靶神經(jīng)周?chē)?，有效降低穿刺次?shù)。本研究旨在探討費(fèi)縣人民醫(yī)院超聲引導(dǎo)下采取鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸壁神經(jīng)復(fù)合阻滯的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年5月～2020年2月費(fèi)縣人民醫(yī)院收治的92例行動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)的尿毒癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分配法分成分析組與普通組，每組46例。普通組患者中，男20例，女26例;年齡45～82歲，平均年齡（70.84±3.32）歲;病程1～3年，平均病程（2.02±0.45）年。分析組患者中，男21例，女25例;年齡46～81歲，平均年齡（70.75±3.48）歲;病程1～3年，平均病程（2.07±0.42）年。兩組患者的基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言功能、聽(tīng)覺(jué)功能欠缺者。

1.3? 方法

普通組患者實(shí)施超聲儀（生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦，型號(hào)：Sparq）引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)。叮囑患者術(shù)前禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)為患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度指標(biāo)觀察，建立外周靜脈通路，使患者保持平臥體位，對(duì)患者的手術(shù)位置進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)，為其進(jìn)行鎖骨上周?chē)つw消毒，并鋪設(shè)無(wú)菌鋪巾，為其進(jìn)行超聲探頭、耦合劑涂抹并在表面實(shí)施無(wú)菌護(hù)套保護(hù)，設(shè)置線(xiàn)性探頭10～13 MHz，并將探頭放于患者鎖骨上窩部位，鎖骨、探頭長(zhǎng)軸保持平行，并實(shí)施冠狀斜位切面掃描，應(yīng)用由外向內(nèi)的平面點(diǎn)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下首先需要實(shí)施神經(jīng)深部、第1肋間麻藥局部注射，隨后利用超聲實(shí)施多點(diǎn)注射，共計(jì)注射羅哌卡因（0.33%）30 mL。

分析組患者實(shí)施鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸壁神經(jīng)復(fù)合阻滯。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法與普通組患者相同。胸壁神經(jīng)阻滯方法：保持平臥體位，核對(duì)患者手術(shù)位置后，對(duì)腋窩、鎖骨下周?chē)つw消毒，并實(shí)施鋪巾，在超聲探頭涂抹耦合劑并套上無(wú)菌護(hù)套，調(diào)節(jié)線(xiàn)性探頭頻率為10～13 MHz，將探頭放在患者的鎖骨下1/3處，并維持探頭、鎖骨長(zhǎng)軸垂直，為患者進(jìn)行矢狀面、斜位切面掃描，首先進(jìn)行鎖骨下腋動(dòng)靜脈、肌肉辨別，將探頭向外側(cè)移動(dòng)，并將其維持在患者第3肋骨中心，對(duì)胸小肌外側(cè)緣進(jìn)行檢查，從前鋸肌保持平面進(jìn)針，將針尖朝向外側(cè)，在胸大肌、胸小肌之間，前鋸肌筋膜、胸小肌之間均實(shí)施羅哌卡因（0.25%）10 mL注射，手術(shù)、麻醉醫(yī)生保持同組操作。

1.4? 觀察指標(biāo)

研究指標(biāo)：麻醉效果、動(dòng)脈血管內(nèi)徑、靜脈血管內(nèi)徑、術(shù)后內(nèi)瘺血管6 h血流量、麻醉后10 min（T1）、手術(shù)30 min（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h （T4）患者心率及平均動(dòng)脈壓（MAP）情況。

麻醉效果：顯效為術(shù)中未產(chǎn)生疼痛，患者全程保持安靜，能夠配合手術(shù)操作;有效為術(shù)中產(chǎn)生輕度疼痛，患者能夠安靜配合手術(shù)操作;無(wú)效為患者存在明顯疼痛。麻醉有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者的麻醉效果對(duì)比

分析組患者的麻醉效果優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者不同時(shí)間段MAP指標(biāo)對(duì)比

分析組患者T1、T2、T3、T4平均動(dòng)脈壓均低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者心率變化對(duì)比

分析組患者T1、T2、T3、T4心率低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患者動(dòng)脈血管內(nèi)徑、靜脈血管內(nèi)徑、術(shù)后內(nèi)瘺血管6 h血流量對(duì)比

分析組動(dòng)脈血管內(nèi)徑、靜脈血管內(nèi)徑、術(shù)后內(nèi)瘺血管6 h血流量高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

肘上動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)為臨床中相對(duì)常見(jiàn)的治療方式，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較充裕，難以引發(fā)狹窄及栓塞，臂叢神經(jīng)各分支均分布在上肢，利用超聲能夠?qū)崿F(xiàn)可視化功能，臂叢神經(jīng)阻滯中實(shí)施超聲引導(dǎo)可有效顯示端點(diǎn)部位、麻藥擴(kuò)散，具備良好的麻醉效果[5]。

本研究顯示，分析組患者的動(dòng)脈血管內(nèi)徑、靜脈血管內(nèi)徑、麻醉效果、術(shù)后內(nèi)瘺血管6 h血流量、心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），局部麻醉臂叢神經(jīng)阻滯在肘上動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)可有效降低術(shù)后疼痛，使患者手術(shù)時(shí)間有效縮短，血管內(nèi)徑明顯擴(kuò)張，術(shù)后血管的血流量增加。對(duì)于肘上動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)患者經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)下實(shí)施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)法獲得滿(mǎn)意的麻醉效果，主要由于臂叢神經(jīng)的鎖骨部位相對(duì)集中，一定程度上會(huì)對(duì)藥物擴(kuò)散產(chǎn)生阻礙，產(chǎn)生阻滯不完全情況。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯會(huì)產(chǎn)生上臂內(nèi)側(cè)阻滯，由于患者上臂內(nèi)側(cè)皮膚一般為肋間臂神經(jīng)支配，容易導(dǎo)致阻滯效果不佳的情況出現(xiàn)。胸壁神經(jīng)阻滯會(huì)在超聲輔助下有效實(shí)施特異性神經(jīng)阻滯，具備良好的麻醉效果，能夠使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)下降，幫助患者緩解術(shù)后疼痛，滿(mǎn)足臨床淋巴結(jié)清掃的麻醉需要。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，維持通路通暢能夠確保透析效果，動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)的直徑大小會(huì)對(duì)手術(shù)是否順利帶來(lái)直接影響。因此，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉后，能夠?qū)崿F(xiàn)疼痛刺激傳導(dǎo)抑制，使患者血管痙攣發(fā)生率降低，為手術(shù)患者實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中實(shí)施上臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合胸壁神經(jīng)阻滯的麻醉效果顯著，值得臨床應(yīng)用。

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