醫(yī)用幾丁糖注射聯(lián)合扶他林外涂及運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)功能及疼痛程度的影響

劉昌藝,張逢樂(lè),鐘超雄,楊輝,羅家良（.廣州市荔灣區(qū)逢源街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 5050;.廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 5070）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，并且長(zhǎng)期的疼痛會(huì)導(dǎo)致患者行走困難，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。它的主要病理特點(diǎn)為髕骨關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)退行性病變，且關(guān)節(jié)面下骨會(huì)出現(xiàn)變形與硬化現(xiàn)象，關(guān)節(jié)邊緣也會(huì)形成骨贅，關(guān)節(jié)面下也會(huì)出現(xiàn)囊性病變[1-2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多與遺傳因素、年齡、關(guān)節(jié)損傷及性別等因素有關(guān)，體內(nèi)代謝異常與骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)異常均為相關(guān)影響因素，生物力學(xué)因素會(huì)破壞患者的關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退變現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為韌帶組織改變、骨質(zhì)增生、軟骨下關(guān)節(jié)囊與滑膜出現(xiàn)改變等，若未給予及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，甚至?xí)奂盎づc關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致患者殘疾。由于疾病呈現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙與活動(dòng)障礙，對(duì)其身心健康與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此需要及時(shí)給予有效治療來(lái)改善患者預(yù)后[3-4]。本次研究對(duì)2020年5月-2022年4月期間的120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用醫(yī)用幾丁糖注射與扶他林外涂聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文將2020年5月-2022年4月期間收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則分為三聯(lián)組（n=40），二聯(lián)組1（n=40）與二聯(lián)組2（n=40），其中三聯(lián)組男22例，女18例；年齡最小41歲，最大72歲，均值（56.65±3.35）歲；病程最短0.3年，最長(zhǎng)6.2年，均值（3.25±0.95）年。二聯(lián)組1男23例，女17例；年齡最小42歲，最大73歲，均值（57.75±3.25）歲；病程最短0.2年，最長(zhǎng)6.3年，均值（3.45±0.85）年。二聯(lián)組2男24例，女16例；年齡最小43歲，最大74歲，均值（58.53±3.47）歲；病程最短0.4年，最長(zhǎng)6.5年，均值（3.45±1.05）年。三組患者基本資料之間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 三聯(lián)組采用醫(yī)用幾丁糖注射＋扶他林外涂＋運(yùn)動(dòng)療法 ①醫(yī)用幾丁糖注射。為患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖（規(guī)格：2ml），每2周注射1次，每次注射2ml，共注射3次。指導(dǎo)患者伸直患膝，在髕骨外側(cè)緣中偏外1cm的部位進(jìn)行穿刺，使用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒之后采用9號(hào)針進(jìn)行穿刺，快速進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在此期間注意不可觸碰骨性組織，以免導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈疼痛。將針頭刺入關(guān)節(jié)腔之后回抽無(wú)黃色關(guān)節(jié)積液后，將2ml醫(yī)用幾丁糖注入其中，在此期間若阻力增大則需要調(diào)整針尖位置，在阻力變小之后進(jìn)行回抽，若無(wú)液體或者血液則表示針尖位置合適，之后再將幾丁糖注入其中。在注射的過(guò)程中要保證動(dòng)作緩慢，不可損傷患者的關(guān)節(jié)軟組織，在注射完成之后取無(wú)菌敷料外敷于患者的針刺部位進(jìn)行消毒處理，同時(shí)協(xié)助患者屈伸膝關(guān)節(jié)，72h內(nèi)需要保證穿刺部位的清潔干燥，降低感染發(fā)生率。②扶他林外用。在掌心內(nèi)取3g扶他林乳膏（規(guī)格：20g）揉搓患者膝關(guān)節(jié)的疼痛部位，保證力度適中，通過(guò)揉搓可保證藥物中的有效成分滲入皮膚內(nèi)并達(dá)到病灶，3次/d，共治療6周。③運(yùn)動(dòng)療法。首先指導(dǎo)患者實(shí)施股四頭肌收縮訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)進(jìn)行緩慢收縮，之后盡全力進(jìn)行完全收縮，在保持5s之后放松5s，每組的次數(shù)在15-20次，每天鍛煉3組；其次指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，患者直腿抬起之后堅(jiān)持15-30s之后休息5s，再一次抬起堅(jiān)持，每組的次數(shù)在15-20次，每天3組；再次指導(dǎo)患者進(jìn)行踮腳鍛煉，保持跖屈狀態(tài)5s之后再放松5s，以一屈一伸作為一次，每組為15-20次，每天3組；之后指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每組15-20次，每天3組；最后進(jìn)行蹬空自行車練習(xí)，每天鍛煉15min。以上鍛煉需要護(hù)理人員監(jiān)督，共鍛煉6周。

1.2.2 二聯(lián)組1采用醫(yī)用幾丁糖注射＋運(yùn)動(dòng)療法 醫(yī)用幾丁糖注射與運(yùn)動(dòng)療法同三聯(lián)組。

1.2.3 二聯(lián)組2采用扶他林外涂＋運(yùn)動(dòng)療法 扶他林外涂與運(yùn)動(dòng)療法同三聯(lián)組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析干預(yù)前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候積分、血清炎癥因子水平及治療后有效率。采用WOMAC量表評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能，包括功能、關(guān)節(jié)僵硬與疼痛三項(xiàng)，疼痛程度分?jǐn)?shù)為0-20分，僵硬程度分?jǐn)?shù)為 0-8分，日常活動(dòng)困難程度分?jǐn)?shù)為 0-68分，最高可達(dá) 96分，各項(xiàng)得分越高，表明患者的膝骨性關(guān)節(jié)炎病情程度越重。VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，分值為0-10分，0分表示無(wú)痛，1-3分表示輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，評(píng)分越低表示疼痛程度越輕。中醫(yī)證候積分主要包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹與行走時(shí)疼痛或者不適三項(xiàng)，分值范圍在0-6分，評(píng)分越低表示患者癥狀越輕。治療后有效率為顯效率與有效率之和，經(jīng)治療患者無(wú)晨僵、疼痛與腫脹現(xiàn)象，可正常下蹲或者爬樓梯，步行不受限為顯效；存在輕微疼痛，晨僵時(shí)間較短，能夠勉強(qiáng)下蹲與爬樓梯，步行距離較短為有效；疼痛不能忍受，無(wú)法下蹲與爬樓梯，晨僵時(shí)間較長(zhǎng)且步行距離在500m內(nèi)為無(wú)效。分別于治療前后采集患者的5ml空腹靜脈血，以3000r/min的速度進(jìn)行離心處理，8min之后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者的血清IL-1、IL-6及TNF-α進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于滿足方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示數(shù)據(jù)之間存在差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分 干預(yù)前WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分相比，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分相比，三聯(lián)組較二聯(lián)組1、二聯(lián)組2低，并且二聯(lián)組1低于二聯(lián)組2，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 三組干預(yù)前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分比較（±s,分）

表1 三組干預(yù)前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分比較（±s,分）

組別 例數(shù) WOMAC評(píng)分 VAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后3周 干預(yù)后6周 干預(yù)前 干預(yù)后3周 干預(yù)后6周二聯(lián)組2 40 121.51±6.96 110.38±8.57 91.27±4.54 7.52±0.82 4.91±0.83 3.65±0.61二聯(lián)組1 40 119.31±10.15 106.66±7.63 88.44±5.49 7.51±0.76 4.57±0.85 3.32±0.67三聯(lián)組 40 119.94±5.36 102.44±9.68 82.04±4.12 7.47±0.65 3.21±0.65 2.41±0.48

2.2 干預(yù)前后中醫(yī)證候積分 干預(yù)前中醫(yī)證候積分相比，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后中醫(yī)證候積分相比，三聯(lián)組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、行走時(shí)疼痛或者不適癥狀積分較二聯(lián)組1、二聯(lián)組2低，并且二聯(lián)組1低于二聯(lián)組2，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 三組干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較（±s,分）

表2 三組干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較（±s,分）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 行走時(shí)疼痛或者不適干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后二聯(lián)組2 40 4.25±1.56 2.64±1.38 4.05±1.39 2.98±1.04 4.44±1.38 2.57±1.21二聯(lián)組1 40 4.13±1.41 2.03±1.03 4.02±1.44 2.42±1.39 4.39±1.62 2.06±1.04三聯(lián)組 40 4.04±1.76 1.57±0.79 3.98±1.58 1.71±0.91 4.31±1.51 1.58±0.78

2.3 干預(yù)前后血清炎癥因子水平 干預(yù)前血清炎癥因子水平相比，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后血清炎癥因子水平相比，三聯(lián)組較二聯(lián)組1、二聯(lián)組2低，并且二聯(lián)組1低于二聯(lián)組2，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 三組干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較（±s,ng/L）

表3 三組干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較（±s,ng/L）

組別 例數(shù) IL-1 IL-6 TNF-α干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后二聯(lián)組2 40 57.44±8.49 40.41±7.68 4.13±0.11 2.75±0.14 64.36±4.98 57.36±2.49二聯(lián)組1 40 57.03±8.66 33.22±7.83 4.14±0.22 2.53±0.12 64.26±4.85 53.55±1.87三聯(lián)組 40 56.61±9.47 26.68±7.07 4.12±0.12 1.86±0.07 64.34±4.97 48.35±1.54

2.4 治療后有效率 三組之間治療后有效率相比，三聯(lián)組較二聯(lián)組1、二聯(lián)組2高，并且二聯(lián)組1高于二聯(lián)組2，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 三組治療后有效率比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要是關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)損傷引起的慢性退行性疾病，在老年人群中較為常見(jiàn)，患者發(fā)病初期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展會(huì)逐漸加重患者病情，對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)畸形現(xiàn)象，不利于生活質(zhì)量的提高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生會(huì)降低患者膝關(guān)節(jié)的屈肌肌力與伸肌肌力，并且會(huì)對(duì)伸肌肌力造成非常明顯的影響，因此患者一般都有股四頭肌肌力下降現(xiàn)象。此外，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也與股四頭肌肌力減弱有關(guān)，下肢肌力減弱會(huì)增加患者膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，導(dǎo)致病情惡化，治療該病關(guān)鍵在于阻斷該種惡性循環(huán)。臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療所采用的方式有手術(shù)治療與保守治療，手術(shù)雖具有一定效果，但會(huì)損傷患者機(jī)體，導(dǎo)致其出現(xiàn)較多并發(fā)癥，患者對(duì)保守治療的接受程度更高。藥物治療是保守治療的方式之一，由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進(jìn)程具有不可逆性，因此對(duì)該病的治療難度較大，臨床所采用的治療方式主要有關(guān)節(jié)腔注射藥物，醫(yī)用幾丁糖是主要治療藥物，該藥具有較好的黏彈性與防粘連效果，在抗菌的同時(shí)還可有效緩解疼痛，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療有顯著效果[5-6]。

醫(yī)用幾丁糖屬于合成的聚氨基葡萄糖，又稱為殼聚糖，是一種蟹殼提純的高分子化合物——幾丁質(zhì)，主要經(jīng)過(guò)脫N-乙?；笤龠M(jìn)行深加工制成，生物學(xué)活性較強(qiáng)，是醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)，具有較好的可降解性與生物相容性，在臨床應(yīng)用中類似于透明質(zhì)酸鈉，但醫(yī)用幾丁糖可有效緩解關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防骨關(guān)節(jié)病，并且醫(yī)用幾丁糖可滋養(yǎng)并潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨，在關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境中具有較好的生物屏障作用，可有效預(yù)防患者的關(guān)節(jié)組織出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有較好的保護(hù)效果，并且其作用原理類似于關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖，具有較強(qiáng)的緩吸收性與黏彈性，用藥之后可在患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留，具有持久的作用效能，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效藥物。此外，軟骨基質(zhì)及軟骨構(gòu)成與代謝不可或缺的重要物質(zhì)成分為氨基多糖，采用與其作用原理類似的醫(yī)用幾丁糖進(jìn)行治療可促進(jìn)軟骨與軟骨基質(zhì)的代謝，用藥后可有效抑制炎癥因子釋放，進(jìn)而有效阻斷疼痛信號(hào)對(duì)疼痛感受器的激活，對(duì)于緩解關(guān)節(jié)疼痛具有較好的效果，還可使得患者巨噬細(xì)胞中的溶菌酶活性不斷提高，有助于增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫機(jī)能。扶他林屬于環(huán)氧化酶非特異性抑制藥物，是非常有效的抗炎藥物，臨床常將其用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，用藥之后患者血清炎癥因子的釋放得以抑制，膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)明顯減輕，對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛具有較好的緩解效果，局部外用藥物雖然副作用較小，安全性較高，但不能完全緩解患者的臨床癥狀，需要配合其他藥物等方式進(jìn)行治療。諸多研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，在改善其病態(tài)過(guò)程的同時(shí)還可不斷提高患者的日常生活能力，降低發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，是非常有效的治療方式。通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法輔助鍛煉可有效防止形成惡性循環(huán)，同時(shí)還可提高患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且不會(huì)磨損患者的膝關(guān)節(jié)面，在改善軟骨營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)還可對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)的血液循環(huán)情況進(jìn)行改善，有助于改善患者預(yù)后。

綜上所述，采用醫(yī)用幾丁糖注射與扶他林外涂聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有較好的效果，可有效減輕疼痛程度，改善患者運(yùn)動(dòng)功能。