前列腺癌篩查的人群、年齡及手段

李小麗（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院,上海 200240）

近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率顯著上升，前列腺癌成為影響中老年男性健康的重要疾病之一[1]。前列腺癌早期通常沒有癥狀，中國(guó)的多中心研究資料顯示，僅1/3的前列腺癌初診患者屬于臨床局限性前列腺癌，初診時(shí)多數(shù)患者已處于中晚期，這導(dǎo)致我國(guó)前列腺癌患者的預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于發(fā)達(dá)國(guó)家[2]。因此需要對(duì)前列腺癌進(jìn)行“早篩查早診治”，以提高其五年生存率。那么如何做到早篩查早診治呢？下面筆者將從篩查人群、篩查年齡、篩查手段及前列腺癌癥狀四個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 篩查人群

以中、老年男性為主，尤其是前列腺癌高危人群，應(yīng)盡早開始行前列腺癌篩查。高危人群包括：年齡＞50歲；年齡＞45歲且有前列腺癌家族史；年齡＞40歲且PSA濃度＞1μg/L；攜帶BRCA2基因突變且年齡＞40歲。

2 篩查年齡

既往研究表明，隨著年齡的增加，男性患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[3]。基于中國(guó)人群的研究表明，50-59歲、60-69歲和70-79歲的前列腺癌發(fā)病率分別是11.6%、16.4%和23.1%[4]。國(guó)外研究表明，PSA篩查可以降低50-54歲男性的轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和前列腺癌死亡率，因此建議普通男性前列腺癌篩查不得晚于50-54歲[3]。而對(duì)于60歲時(shí)PSA濃度＜1ng/mL的男性，不建議進(jìn)一步篩查；在60歲時(shí)PSA濃度＞2ng/mL的男性進(jìn)行篩查也是有益的[5]。而對(duì)于具有前列腺癌家族史或攜帶BRCA2突變的特殊人群，由于前列腺癌是具有高度遺傳性的疾病，遺傳因素占前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的42%-45%[6]。因此，對(duì)于年齡＞45歲且存在前列腺癌家族史的男性，建議盡早進(jìn)行前列腺癌篩查。

3 篩查手段

前列腺癌篩查手段包括PSA（前列腺特異性抗原）、DRE（直腸指檢)、前列腺穿刺活組織檢查。PSA濃度≥4μg/L為異常。下面筆者將按照不同PSA濃度范圍的處理方式進(jìn)行闡述。

3.1 血清PSA濃度＜4.0μg/L 建議每2年復(fù)查1次PSA。對(duì)于PSA濃度較低的年輕患者，若PSA增長(zhǎng)速度≥0.75μg/(L·年)，在排除PSA檢測(cè)的影響因素以后，建議完善前列腺穿刺活組織檢查。

3.2 血清PSA濃度≥4.0μg/L 建議做直腸指檢。

3.2.1 血清PSA濃度在4.0μg/L-10.0μg/L的灰區(qū)，此種情況若進(jìn)行前列腺穿刺活檢，陽(yáng)性率僅為15.9%，大多數(shù)患者進(jìn)行了不必要的穿刺活檢[7]。若直腸指檢陽(yáng)性，建議進(jìn)一步做前列腺穿刺活組織檢查，以明確診斷。若直腸指檢陰性，建議進(jìn)一步檢查fPSA（游離態(tài)PSA），并計(jì)算%fPSA（游離態(tài)PSA百分比）。%fPSA指的是游離PSA除以總PSA的比值。如果%fPSA＜16%，那么得前列腺癌的幾率比較大，建議做前列腺穿刺活組織檢查，以明確診斷。

3.2.2 血清PSA濃度＞10.0μg/L，建議做前列腺穿刺活組織檢查，以明確診斷。

3.3 PSA良惡性升高的鑒別 即便PSA升高意義重大，也大可不必談PSA色變。PSA檢查的假陽(yáng)性率高達(dá)30%，也就是說(shuō)，PSA異常的男性當(dāng)中有將近1/3的人根本不存在前列腺癌。有時(shí)候一些良性疾病及正常生理活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致PSA升高，比如：某男性和愛人做了一件羞羞的事情，自以為做得天衣無(wú)縫、滴水不漏，他的父母、子女、親人都不知道，但是，他的前列腺知道，前列腺會(huì)告訴PSA，PSA會(huì)興奮得情緒高漲、神采飛揚(yáng)，PSA濃度持續(xù)升高2天左右才會(huì)降至之前的水平。除了射精以外，有很多前列腺非惡性疾病也會(huì)導(dǎo)致血清PSA升高，比如：前列腺增生、前列腺炎、急性尿潴留、直腸指檢、前列腺按摩等也可導(dǎo)致PSA增高。直腸指檢后血清PSA濃度可增高1倍，膀胱鏡檢查后PSA可增高4倍，經(jīng)尿道前列腺電切或前列腺穿刺活檢后PSA可增至53-57倍。因此肛門指診的病人應(yīng)在檢查后一周方可進(jìn)行PSA檢測(cè)，前列腺活檢穿刺后至少6周才能做血PSA的檢測(cè)。癌癥所造成的PSA升高是持久性的，而且會(huì)隨著腫瘤的進(jìn)展而持續(xù)不斷地升高。

那么如何鑒別PSA升高的原因是良性還是惡性呢？可以檢測(cè)PSAD、游離態(tài)PSA、PSA速度。下面將對(duì)此進(jìn)行闡述。

3.3.1 PSAD（PSA密度）指的是血清PSA的濃度與前列腺體積的比值，前列腺體積可用B超測(cè)定。大量研究發(fā)現(xiàn)，PSAD是診斷前列腺癌的有效指標(biāo)，能為前列腺穿刺活檢提供更可靠的指征[8]。但目前關(guān)于PSAD診斷的臨界值選擇尚無(wú)定論，有學(xué)者提出PSAD＞0.15 ng/（ml·cm3）為臨界值診斷前列腺癌的約登指數(shù)、敏感度、特異度分別為0.571、84.6%、72.5%，具有比較高的診斷效能[9]。還有學(xué)者認(rèn)為PSAD＞0.46 ng/（ml·cm3）時(shí)應(yīng)高度懷疑為前列腺癌[10-14]。

3.3.2 游離態(tài)PSA（fPSA） 在前列腺增生和前列腺癌的PSA濃度水平在4.0-10.0ng/ml時(shí)有較大部分重疊，在這個(gè)灰色區(qū)域中難以根據(jù)PSA濃度水平來(lái)區(qū)分病因是前列腺增生還是前列腺癌。PSA在血清中可以游離態(tài)和結(jié)合態(tài)兩種形式存在，游離PSA是指游離在血漿中不被結(jié)合的PSA，表示為fPSA；血清總PSA以tPSA表示。fPSA濃度在癌癥患者中低于良性前列腺增生患者。應(yīng)用fPSA/tPSA比值來(lái)鑒別前列腺癌和良性前列腺增生獲得臨床廣泛使用。參考值為0.16，即其比值＜0.16，則患前列腺癌的可能性增高。

3.3.3 PSA速度 研究表明，人隨著年齡的增加，PSA增長(zhǎng)速度小于0.75μg/（L·年），一般不會(huì)患有前列腺癌。大于0.75μg/（L·年）則患前列腺癌的危險(xiǎn)性增加。除此之外，對(duì)于前列腺癌患者，如術(shù)前PSA增長(zhǎng)速度大于2μg/（L·年），以及前列腺癌切除或放療后復(fù)發(fā)的患者中，PSA倍增時(shí)間≤3個(gè)月與死亡風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)。有研究結(jié)論表明0.75μg/（L·年）的PSA速率界值對(duì)于60歲以下的男性定得過(guò)高，將會(huì)導(dǎo)致部分前列腺癌漏診。對(duì)于60歲以下男性，PSA速率高于0.5μg/（L·年）患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)當(dāng)密切隨訪[15-16]。

4 前列腺癌癥狀

前列腺癌早期通常沒有癥狀，疾病發(fā)展可能會(huì)刺激膀胱、精囊、尿道等部位，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，比如：尿頻、排尿困難、夜尿增多、尿流細(xì)弱或間斷、血尿或血精、射精或排尿期間疼痛或燒灼感。前列腺癌晚期還可能出現(xiàn)腰部、臀部或大腿疼痛，也可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處骨痛。如果出現(xiàn)以上癥狀，請(qǐng)立即就醫(yī)[17]。

以上是筆者對(duì)于前列腺癌的篩查人群、篩查年齡、篩查手段及前列腺癌癥狀四個(gè)方面的闡述，希望可以為廣大男性朋友提供有用的建議。