妊娠合并創(chuàng)傷性脊髓損傷七例臨床分析

張心紅，于榮，王鳳英

脊髓損傷在全球的發(fā)病率為4 000/100 萬(wàn)至8 000/100 萬(wàn)[1]，近年有增加趨勢(shì)，伴隨醫(yī)療水平的提升，幸存者也逐漸增多，脊髓損傷以外傷導(dǎo)致為主，45%由機(jī)動(dòng)車輛引起的交通事故所致。Tan 等[2]報(bào)道車禍導(dǎo)致脊髓損傷的女性中以20～29 歲最為多見(jiàn)。脊髓損傷后往往導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙，根據(jù)損傷平面不同，對(duì)呼吸、消化、循環(huán)、泌尿和生殖等系統(tǒng)功能的影響不同，可能會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)系統(tǒng)異常[3]。脊髓損傷孕產(chǎn)婦的診治對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生也提出了更多的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（我院）7 例妊娠合并創(chuàng)傷性脊髓損傷孕婦的臨床資料，探討妊娠前、妊娠期、分娩及產(chǎn)后管理，為臨床醫(yī)生提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2012年2 月—2020年6 月于我院產(chǎn)檢并分娩的脊髓損傷的孕婦共7 例。

1.2 研究方法收集7 例患者的臨床資料，包括：脊髓損傷的時(shí)間和病因，臨床表現(xiàn)，損傷平面水平，年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠期合并癥或并發(fā)癥，分娩方式、麻醉方式、產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒Apgar 評(píng)分、出生體質(zhì)量和是否母乳喂養(yǎng)等。損傷平面和感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)覺(jué)由神經(jīng)科醫(yī)生確定診斷。自妊娠早期開(kāi)始至分娩后共進(jìn)行4 次抑郁量表評(píng)分，抑郁測(cè)評(píng)采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edingburgh postnatal depression scale，EPDS）評(píng)分，包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為4 級(jí)，分別賦值0～3 分，總分0～30 分，分值越高，抑郁程度越重，總分＜9 分為無(wú)抑郁，9～12 分為輕度抑郁，13～30 分為中重度抑郁[4]。評(píng)分超過(guò)9 分以上轉(zhuǎn)至心理康復(fù)科行心理治療。妊娠中期、妊娠晚期均轉(zhuǎn)至康復(fù)科門診制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練方案。

2 結(jié)果

2.1 一般資料7 例孕婦年齡27～42 歲，6 例病程3～18年，1 例為妊娠期車禍致急性脊髓損傷。7 例均為外傷引起，損傷平面為T6～T10，7 例患者均自然受孕。具體病例資料見(jiàn)表1。

表1 病例基本資料

2.2 EPDS 評(píng)分7 例孕產(chǎn)婦分別于妊娠早、中、晚期及產(chǎn)后出院前根據(jù)EPDS 行4 次抑郁量表評(píng)分。例7 妊娠期尚未罹患疾病，外院EPDS 評(píng)分為0，其余6 例中除例4 外均有不同程度的抑郁；在我院經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生、心理醫(yī)生和康復(fù)科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同會(huì)診后，抑郁評(píng)分均下降。見(jiàn)表2。

表2 7 例孕產(chǎn)婦不同時(shí)期抑郁評(píng)分結(jié)果（分）

2.3 妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局7 例患者中有5 例初產(chǎn)婦、2 例經(jīng)產(chǎn)婦；妊娠期合并癥以泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，還有貧血、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限和妊娠期糖尿病等；分娩孕周35+3～39+5周，2 例陰道分娩，其中1 例經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，5 例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，7 例新生兒1、5、10 min Apgar 評(píng)分均為10 分，體質(zhì)量2 350～3 250 g；產(chǎn)后并發(fā)癥包括2 例產(chǎn)褥感染，1例泌尿系統(tǒng)感染，1 例下肢靜脈血栓形成，1 例產(chǎn)后出血，1 例合并肺炎；4 例可母乳喂養(yǎng)，其余3 例根據(jù)母親意愿未行母乳喂養(yǎng)。見(jiàn)表3。

表3 7 例妊娠結(jié)局及新生兒情況

3 討論

脊髓損傷以外傷導(dǎo)致為主，非創(chuàng)傷性脊髓損傷的原因包括橫向脊髓炎、脊髓血腫、脊髓空洞癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷和腫瘤等病理情況。本研究中7 例病例均由創(chuàng)傷導(dǎo)致脊髓損傷。一般來(lái)說(shuō)，損傷在T1 水平或以上導(dǎo)致四肢癱瘓，而損傷在T1 水平以下通常導(dǎo)致截癱。脊髓損傷引起的四肢癱瘓或截癱會(huì)使妊娠和分娩復(fù)雜化。本研究中損傷平面為T6～T10 平面以下，均為不同程度的截癱狀態(tài)。脊髓損傷后女性因?yàn)樽陨硇蜗?、感覺(jué)喪失和活動(dòng)受限等，產(chǎn)生一系列的心理障礙，通常受孕時(shí)間比非殘疾女性晚2～3年[5]，妊娠后各種生理及心理變化，抑郁傾向更嚴(yán)重，所以需要更好的心理疏導(dǎo)，且妊娠后可能出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥，故建議行妊娠前咨詢，妊娠期和產(chǎn)褥期需要多科室共同處理。妊娠期出現(xiàn)合并癥后，適時(shí)收入院治療并加以評(píng)估，根據(jù)個(gè)人情況組織全院相應(yīng)科室多學(xué)科會(huì)診和討論，制定相應(yīng)診療方案；產(chǎn)前提前住院待產(chǎn)，再次多學(xué)科會(huì)診并討論其分娩方式和分娩時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后或產(chǎn)后注意事項(xiàng)等，以期獲得更好的臨床結(jié)局。

3.1 妊娠前咨詢鼓勵(lì)脊髓損傷的女性妊娠前進(jìn)行生育咨詢，包括心理健康和身體健康狀況的評(píng)估。首先應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理社會(huì)因素評(píng)估；若處于焦慮或抑郁狀態(tài)，應(yīng)積極和心理治療師溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。本研究中7 例孕婦均未行妊娠前咨詢，6 例脊髓損傷病程較長(zhǎng)者均系妊娠后至醫(yī)院建檔，且多數(shù)被多家醫(yī)院拒絕經(jīng)多方協(xié)調(diào)后轉(zhuǎn)至我院產(chǎn)檢（宣武醫(yī)院系北京市妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)會(huì)診中心），故孕早期EPDS 評(píng)分呈現(xiàn)不同程度的抑郁，經(jīng)過(guò)與心理治療師溝通，康復(fù)科醫(yī)生給予妊娠期康復(fù)訓(xùn)練后，妊娠中晚期抑郁評(píng)分均有所下降；其次應(yīng)充分評(píng)估目前身體狀況是否可以耐受整個(gè)妊娠過(guò)程，使用的藥物是否需要調(diào)整或停用，葉酸補(bǔ)充的時(shí)機(jī)和劑量，妊娠期是否需要輔助器械，身體內(nèi)是否有醫(yī)學(xué)植入物，檢查各個(gè)系統(tǒng)是否有潛在疾病需要提前干預(yù)，尤其泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)。比如可提前尿培養(yǎng)，若提示無(wú)癥狀菌尿，需要抗生素治療；是否有便秘的情況，需提前做好飲食準(zhǔn)備，增加膳食纖維的攝入補(bǔ)充足夠的液體等。

3.2 妊娠期管理脊髓損傷患者妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥有泌尿系統(tǒng)感染、腎盂腎炎、靜脈血栓形成、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和難產(chǎn)等[6]，而損傷平面T6 以上的患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)反射異常（autonomic dysreflexia，AD），T4 以上的可有呼吸功能受累[7]。

3.2.1 泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁和尿頻是脊髓損傷女性妊娠期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，而泌尿系統(tǒng)感染、腎盂腎炎和菌血癥都增加了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，故建議每月行尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果適當(dāng)給予抗生素治療。本研究7 例均因小便失禁或妊娠期小便不可控，長(zhǎng)期留置尿管；2 例妊娠期、1 例分娩后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，均行尿培養(yǎng)及藥敏后予敏感抗生素治療。

3.2.2 消化系統(tǒng) 妊娠期孕激素水平升高可導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，加之患者脊髓損傷無(wú)法正?；顒?dòng)，導(dǎo)致大部分患者均合并有便秘，孕期可給予乳果糖軟化大便，但禁用瀉藥，一方面妊娠期使用瀉藥對(duì)胚胎及胎兒毒性作用未可知，另一方面可能誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

3.2.3 皮膚 妊娠期體質(zhì)量增加、水腫，體位相對(duì)固定及坐骨結(jié)節(jié)受壓是褥瘡發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而褥瘡發(fā)生可引起膿毒癥。應(yīng)教育患者和輔助人員在妊娠期定期、頻繁地改變體位，調(diào)整輪椅及輪椅襯墊。本研究中因護(hù)理得當(dāng)，所有患者均未在妊娠及產(chǎn)后形成褥瘡。

3.2.4 呼吸系統(tǒng) 肺功能損害可發(fā)生在胸椎或頸椎高位病變患者，通常在T5 水平以上[10]。妊娠期可能需要呼吸治療設(shè)備輔助呼吸。因本研究中最高位損傷在T6，故并未引起呼吸系統(tǒng)疾病。

3.2.5 血液系統(tǒng) 貧血是脊髓損傷患者妊娠時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥。應(yīng)積極治療貧血，并可降低發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。常見(jiàn)病因包括缺鐵性貧血、葉酸缺乏、慢性疾病貧血和慢性腎功能不全。本研究中2 例患者出現(xiàn)貧血。

3.2.6 循環(huán)系統(tǒng) 脊髓損傷患者易發(fā)生直立性低血壓。除了妊娠導(dǎo)致全身血管阻力降低外，脊髓損傷還導(dǎo)致脊髓損傷水平以下交感神經(jīng)支配的喪失[12]，這均增加了直立性低血壓的易感性。

3.2.7 靜脈血栓形成 妊娠期女性由于激素變化、腹部壓力增加和活動(dòng)受限等導(dǎo)致下肢靜脈血流變緩，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加?？蛇m當(dāng)增加主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪，甚至孕28 周至產(chǎn)后6 周可酌情使用低分子肝素預(yù)防血栓形成。

3.3 分娩期管理

3.3.1 預(yù)防早產(chǎn)和意外分娩 T10 以上脊髓損傷的女性由于宮縮痛覺(jué)缺失，可能會(huì)導(dǎo)致意外分娩。故建議妊娠28 周就開(kāi)始觀察分娩的體征，比如呼吸急促、子宮收縮時(shí)的程度等，培訓(xùn)孕婦及陪伴人員學(xué)會(huì)識(shí)別宮縮。脊髓損傷的女性早產(chǎn)發(fā)生率高，可適當(dāng)提前收入院待產(chǎn)。

3.3.2 自主神經(jīng)反射異常 通常見(jiàn)于T6 及以上水平的脊髓損傷[13]。自主神經(jīng)反射障礙是產(chǎn)科比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的癥狀是血壓升高，其他癥狀還包括體溫升高、肢體痙攣增加、瞳孔擴(kuò)張（對(duì)稱或不對(duì)稱）、呼吸窘迫、失去意識(shí)和抽搐，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)高壓和腦出血[14]。通常因各種刺激而誘發(fā)，比如分娩期的各種操作，陰道檢查、直腸檢查和剖宮產(chǎn)等，其他可誘發(fā)AD 的因素還有導(dǎo)尿和性刺激等。應(yīng)與子癇前期、腦出血和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成相互鑒別。分娩可誘發(fā)AD，硬膜外麻醉可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)自主神經(jīng)反射異常[15]，分娩早期即可應(yīng)用。對(duì)于有AD 發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的女性應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)房?jī)?nèi)監(jiān)護(hù)，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)硬膜外泵使用。一旦發(fā)作，應(yīng)立即停止操作刺激，消除誘因，給予降壓藥，安全平穩(wěn)地降壓。

3.3.3 分娩期助產(chǎn) 脊髓損傷并不是剖宮產(chǎn)的指征，多數(shù)脊髓損傷的孕婦都可陰道分娩，但進(jìn)入第二產(chǎn)程，孕婦本身主動(dòng)參與有限，必要情況下需產(chǎn)鉗助娩或胎吸輔助分娩。本研究中例2 為孕35+3周早產(chǎn)臨產(chǎn)，合并妊娠期糖尿病，第二產(chǎn)程出現(xiàn)產(chǎn)力性難產(chǎn)，故給予產(chǎn)鉗助娩。若需手術(shù)終止妊娠，則需麻醉科醫(yī)生會(huì)診提前了解孕婦的臨床特點(diǎn)，并制定詳盡的麻醉方案，充分的麻醉術(shù)前評(píng)估。本研究中5 例患者均因不同手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.4 產(chǎn)后管理

3.4.1 子宮復(fù)舊 因脊髓損傷的產(chǎn)婦痛覺(jué)缺失、運(yùn)動(dòng)缺乏可能會(huì)導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血，故需增加產(chǎn)后或術(shù)后宮縮的觀察次數(shù)，準(zhǔn)確估計(jì)出血量。

3.4.2 預(yù)防血栓管理 產(chǎn)褥期血液高凝、剖宮產(chǎn)手術(shù)和活動(dòng)不便都是血栓形成的高危因素，應(yīng)視情況而定，適當(dāng)增加抗凝處理。本研究中1 例患者產(chǎn)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，及時(shí)給予低分子肝素治療，預(yù)后良好。

3.4.3 母乳喂養(yǎng) T6 及以上脊髓損傷的女性，因乳頭感覺(jué)缺失，可能導(dǎo)致奶水產(chǎn)生不足，但T6 以下?lián)p傷的女性，母乳喂養(yǎng)是可能的，應(yīng)鼓勵(lì)并幫助其實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)。本研究中有4 例患者堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，脊髓損傷的女性計(jì)劃生育前應(yīng)行妊娠前生育咨詢，仔細(xì)評(píng)估其心理及身體狀況；妊娠后應(yīng)協(xié)同康復(fù)科、心理科、泌尿科、神經(jīng)科以及脊柱科等科室組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理，妊娠期及分娩期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其需要產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、新生兒科專家以及有照顧殘疾孕產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士團(tuán)隊(duì)的配合，產(chǎn)前提前住院待產(chǎn)，分娩期間防止自主神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)需手術(shù)終止妊娠，產(chǎn)后需要關(guān)注出血情況，預(yù)防血栓形成，抗生素預(yù)防感染，個(gè)體化原則進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。