基于門(mén)診患者陰道微生態(tài)與HPV 感染的相關(guān)性研究

程倩倩，宋殿榮，王雅楠，郭潔，趙琳，陳秀杰，張倩玉，王嬙

陰道是一個(gè)開(kāi)放性的自然腔道，極易受外界環(huán)境和內(nèi)在因素侵?jǐn)_，一旦陰道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，容易引發(fā)各類(lèi)陰道感染。女性宮頸暴露于陰道內(nèi)，越來(lái)越多的證據(jù)表明陰道微生態(tài)變化及其導(dǎo)致的陰道感染與宮頸人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染明顯相關(guān)[1-2]。而宮頸HPV 感染又是宮頸癌及癌前病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）發(fā)生的必要條件[3]。近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且日趨年輕化，嚴(yán)重威脅到婦女的健康和生命。本研究通過(guò)分析以外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常為主訴就診患者的陰道微生態(tài)和宮頸HPV 檢測(cè)結(jié)果，探討陰道微生態(tài)狀況與HPV 感染的相關(guān)性，為HPV 感染、宮頸病變的防治提供新策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年2 月1 日—2019年12 月31日因外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科門(mén)診的患者，同時(shí)進(jìn)行陰道微生態(tài)和宮頸HPV 檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥25 歲；有性生活史；就診前1 天內(nèi)無(wú)性生活及陰道灌洗；就診前3 d 內(nèi)無(wú)局部或全身抗生素用藥；知情同意。排除妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期、陰道出血或合并其他急性生殖器感染性疾病或泌尿系感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 ①陰道微生態(tài)標(biāo)本取樣：無(wú)菌陰道棉拭子旋轉(zhuǎn)蘸取陰道側(cè)壁上1/3 處分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一支無(wú)菌陰道棉拭子，于相同部位刮取陰道分泌物。②宮頸HPV 標(biāo)本取樣：擦拭去除宮頸黏液，使用一次性宮頸刷置于宮頸管外口處，旋轉(zhuǎn)5 周刷去宮頸脫落細(xì)胞，洗脫于液基細(xì)胞保存液中送檢。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測(cè) 形態(tài)學(xué)檢測(cè)：將陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，在油鏡（OLYMPUS CX23 顯微鏡）下檢查陰道菌群，觀(guān)察菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物和各項(xiàng)疾病評(píng)分等形態(tài)學(xué)指標(biāo)；功能學(xué)檢測(cè)：用留取陰道分泌物的濕棉簽，采用安圖生物陰道炎五聯(lián)檢試劑盒Ⅱ（干化學(xué)酶法）在A(yíng)utowo Mo 全自動(dòng)生殖道分泌物工作站（嘉興凱實(shí)生物科技有限公司生產(chǎn)）上，檢測(cè)需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲(chóng)等陰道微生物的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH 值。

1.2.3 陰道微生態(tài)相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[4]。正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌、陰道pH 值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常（H2O2分泌正常）和白細(xì)胞酯酶等陰性。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌和陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)及pH 值和乳桿菌功能任何1 項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。當(dāng)鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲時(shí)，診斷外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）；鏡檢發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)，診斷滴蟲(chóng)陰道炎（trichomonal vaginitis，TV）；Nugent 評(píng)分4～6 分，診斷細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）中間型；≥7 分，診斷BV；Donders 評(píng)分≥3 分，診斷需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）。若陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常，但不符合上述VVC、TV、BV、BV 中間型和AV 診斷者，則診斷為無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)。

1.2.4 宮頸HPV 分型 使用凱普HBNP-4801A 全自動(dòng)提取儀，用凱普核酸提取試劑盒（DNA-L型磁珠法）提取宮頸細(xì)胞DNA，然后使用上海宏石SLAN-965 熒光核酸擴(kuò)增儀，采用凱普熒光聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法進(jìn)行HPV 分型檢測(cè)。HPV 分型檢測(cè)試劑盒可檢測(cè)23 種HPV 亞型，包括14 種高危亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）、6 種低危亞型（HPV6、11、42、43、44、81）和3 種疑似高危亞型（HPV53、73、82）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將獲得的臨床資料整理、核對(duì)無(wú)誤后錄入Microsoft Excel。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料用例（百分比）表示，組間比較釆用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic 回歸分析，計(jì)算OR 值及95%CI。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道微生態(tài)的形態(tài)學(xué)分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共483 例，年齡25～87 歲，平均（37.99±19.42）歲。陰道微生態(tài)正常者4 例，占0.8%，微生態(tài)失調(diào)者479 例，占99.2%，其中，有明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)（即陰道感染）350 例（73.1%），無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)129 例（26.9%）。在350 例陰道感染患者中，單一感染287 例（82.0%），混合感染63 例（18.0%）。單一感染中發(fā)生頻次由高到低依次為VVC、BV、BV中間型、AV 和TV，混合感染中發(fā)生頻次由高到低依次為BV 中間型+VVC、BV+VVC、BV+TV、AV+TV、BV+AV、BV+AV+TV，VVC 在混合感染中發(fā)生率最高，占79.4%（50/63），其次依次為BV [49.2%（31/63）]、BV 中間型[42.9%（27/63）]、TV[19.0%（12/63）]和AV[11.1%（7/63）]。見(jiàn)表1。

表1 陰道感染的分類(lèi)及分布情況

2.2 陰道微生態(tài)的功能學(xué)分析陰道感染者中乳桿菌減少者、H2O2含量減少者占比高于無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者（均P＜0.05）；但2 組的白細(xì)胞異常增多者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2?；旌细腥菊咧蠬2O2含量減少者、白細(xì)胞異常增多者占比高于單一感染者（均P＜0.05）；但2 組的乳桿菌減少者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。各種具體感染類(lèi)型的單一感染者中乳桿菌減少者、H2O2含量減少者及白細(xì)胞增多者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中BV、TV 乳桿菌減少者、H2O2含量減少者占比均為100%；在白細(xì)胞數(shù)量方面，AV、VVC 患者的白細(xì)胞數(shù)量增多者占比高于BV 和BV 中間型患者（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 陰道感染者與無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者的乳桿菌減少、H2O2 減少、白細(xì)胞增多情況對(duì)比[例（%）]

表3 不同感染分類(lèi)患者的乳桿菌減少、H2O2 減少、白細(xì)胞增多情況對(duì)比 [例（%）]

表4 不同具體感染類(lèi)型患者的乳桿菌減少、H2O2 減少、白細(xì)胞增多情況對(duì)比 [例（%）]

2.3 HPV 感染分布483 例患者中，HPV 陽(yáng)性者162 例，HPV 感染率33.5%，其中單一型別HPV 感染120 例（120/162，74.1%），多重型別HPV 感染42 例（42/162，25.9%）。在單一型別HPV 感染者中，高危型HPV 感染99 例，低危型HPV 感染15 例，疑似高危型HPV 感染6 例。在高危型HPV 感染者中，發(fā)生頻次由高到低依次為HPV16（20 例，20.4%）、HPV58（14 例，14.1%）、HPV18（13 例，13.1%）、HPV52（13例，13.1%）、HPV51（10 例，10.1%）、HPV68（8 例，8.1%）、HPV66（5 例，5.1%）、HPV39（4 例，4.0%）、HPV59（3 例，3.0%）、HPV45（3 例，3.0%）、HPV56（2例，2.0%）、HPV31（2 例，2.0%）、HPV33（1 例，1.0%）和HPV35（1 例，1.0%）。在低危型HPV 感染者中，發(fā)生頻次由高到低依次為HPV6（4 例，26.7%）、HPV43（4 例，26.7%）、HPV81（4 例，26.7%）和HPV42（3 例，19.9%）。疑似高危型HPV 感染者中，發(fā)生頻次由高到低依次為HPV53（4 例，66.7%）、HPV73（1 例，16.6%）和HPV82（1 例，16.6%）。多重型別HPV 感染者以2 種型別混合感染的患者最多，占50.0%（21/42），HPV16型（18 例）、HPV52（14 例）和HPV18（9例）發(fā)生混合感染頻次最高。

2.4 陰道微生態(tài)失調(diào)與HPV 感染的相關(guān)性陰道感染者的HPV 感染率（37.1%，130/350）明顯高于無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者（24.0%，31/129），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.262，P＜0.05）。陰道感染者與無(wú)明確致病菌的陰道微生態(tài)失調(diào)患者的HPV 單一或多重型別感染的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。在單一型別HPV 感染者中，陰道感染者與無(wú)明確致病菌的陰道微生態(tài)失調(diào)患者的HPV 感染型別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 陰道感染與無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者的HPV感染狀況比較 [例（%）]

表6 單一型別感染者中陰道感染與無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)的HPV 感染型別比較 [例（%）]

在陰道感染患者中，TV 者HPV 感染率73.3%（11/15），BV 者HPV 感染率52.9%（72/136），AV 者HPV 感染率34.5%（10/29），VVC 者HPV 感染率29.2%（47/161），BV 中間型者HPV 感染率27.4%（20/73），見(jiàn)表7。多因素回歸分析結(jié)果顯示，TV、BV與HPV 感染正相關(guān)（OR 分別為5.325 和3.298，均P＜0.05），見(jiàn)表8。

表7 各類(lèi)型陰道感染的HPV 感染率比較（N=350）

表8 各類(lèi)型陰道感染與HPV 感染的相關(guān)性

3 討論

女性陰道微生態(tài)體系是由陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群、機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能、免疫調(diào)節(jié)功能和解剖結(jié)構(gòu)共同組成[5]。正常陰道微生態(tài)的平衡狀態(tài)被打破后，可導(dǎo)致陰道微生態(tài)失調(diào)，包括臨床中常見(jiàn)的各種陰道炎的發(fā)生。陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系通過(guò)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩方面對(duì)陰道微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，改進(jìn)了以往對(duì)于陰道感染不統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，以外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常為主訴就診的483 例患者中，檢測(cè)出陰道微生態(tài)正常者僅4 例（0.8%），而陰道微生態(tài)失調(diào)者479 例（99.2%），陰道微生態(tài)失調(diào)概率遠(yuǎn)高于健康體檢女性（31.3%[6]），提示外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常的患者大部分存在陰道微生態(tài)失調(diào)。

在陰道感染中，VVC 單一感染（38.7%，111/287）及含VVC 的混合感染（79.4%，50/63）發(fā)生率最高，提示VVC 既是最常見(jiàn)的陰道單一感染，也最容易與其他陰道感染同時(shí)發(fā)生，這與肖彩艷等[7]、郭元元等[8]的研究結(jié)果一致，可能是由于VVC 患者通常自覺(jué)癥狀明顯，患者能夠積極去醫(yī)院就診，而本研究的人群都是因外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常來(lái)就診的患者。另外，本研究年齡集中在生育期，此階段雌激素水平高，易感染VVC。

在功能學(xué)分析方面，本研究發(fā)現(xiàn)，陰道感染患者表現(xiàn)為乳桿菌數(shù)量少、H2O2含量少。乳桿菌能牢固黏附于陰道黏膜上皮，起到占位性保護(hù)作用，并且分泌乳酸，維持陰道的酸性環(huán)境，產(chǎn)生H2O2、細(xì)菌素、生物表面活性物等抑菌物質(zhì)，引起有益的免疫反應(yīng)，從而抵擋病原微生物的感染，是女性下生殖道重要的微生物屏障[9]。乳桿菌數(shù)量減少，可導(dǎo)致H2O2、乳酸等分泌減少，對(duì)其他微生物抑制作用減弱，陰道菌群失調(diào)，內(nèi)外源性致病菌侵襲而致陰道感染。

本研究中有4 例患者陰道微生態(tài)正常，其中宮頸HPV 感染者1 例，而在479 例微生態(tài)失調(diào)患者中，HPV 感染161 例，HPV 感染率達(dá)33.6%。而張靖等[10]對(duì)2004—2013年公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)女性人群宮頸HPV 感染率為25.0%，提示陰道微生態(tài)失調(diào)容易合并宮頸HPV 感染。在本研究中，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，有明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)患者的HPV 感染率（37.1%）顯著高于無(wú)明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)患者（24.0%），提示陰道感染更容易并發(fā)HPV 感染。

在各種陰道感染中，TV、BV 者HPV 感染率最高，分別為73.3%（11/15）和52.9%（72/136），多因素回歸分析結(jié)果表明，TV、BV 與HPV 感染正相關(guān)（OR分別為5.325、3.298），提示TV、BV 是HPV 感染的危險(xiǎn)因素，這與Wang 等[11]、李東燕等[12]的研究結(jié)果一致。BV 是陰道內(nèi)乳酸菌減少，加德納菌及其他厭氧菌增加所致的混合性感染。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究均提示BV 與HPV 感染密切相關(guān)[13-16]。BV 感染容易并發(fā)HPV 感染的原因可能有：①BV 與HPV 感染有相同的危險(xiǎn)因素，比如頻繁性交、多個(gè)性伴侶及不良的衛(wèi)生和生活習(xí)慣等[17-18]，兩者之間有協(xié)同關(guān)系。②研究發(fā)現(xiàn)，在乳桿菌屬相對(duì)含量較低、pH 值較高的女性中，HPV 的檢出率更高[19-20]。而B(niǎo)V 患者陰道內(nèi)生成乳酸的乳桿菌數(shù)量減少，pH 值升高，陰道內(nèi)生態(tài)平衡被破壞，對(duì)陰道內(nèi)微生物的抑制能力下降，容易導(dǎo)致HPV 感染。③陰道加德納菌有強(qiáng)大的細(xì)胞毒性，能夠黏附于陰道上皮并在其上形成生物膜，其產(chǎn)生的唾液酸酶和脯氨酸酶，可能在降解幾種關(guān)鍵的黏膜保護(hù)因子（如黏蛋白）以及促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞的脫落和脫離方面發(fā)揮作用，從而為其他低致病性的病原體在陰道的定植鋪平了道路[21]。關(guān)于TV 與HPV感染的相關(guān)性目前研究結(jié)果尚不一致。有研究認(rèn)為T(mén)V 與HPV 感染無(wú)關(guān)[13]。但也有研究認(rèn)為，TV 可增加HPV 的易感性[22-24]。分析原因可能是TV 可引起生殖器官黏膜的損傷、陰道炎和急性炎癥性疾病，對(duì)包括HPV、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）在內(nèi)的繼發(fā)感染能起到催化劑的作用[25-26]。

本研究表明陰道感染容易并發(fā)HPV 感染，特別是TV 及BV 與HPV 感染呈正相關(guān)，但具體機(jī)制目前尚不明確，需待進(jìn)一步研究。因此，對(duì)外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常的患者，在行陰道微生態(tài)檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)積極行宮頸HPV 檢測(cè)，及時(shí)治療陰道感染，維持陰道微生態(tài)平衡，對(duì)于清除HPV感染、預(yù)防宮頸病變有積極作用。