子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法在穿透性胎盤植入術(shù)中的應(yīng)用

孟照琰，劉小暉，劉小玲，張玉芳，何曉春，董燕

“全面二孩”政策實施以來，有剖宮產(chǎn)史及多次宮腔操作史的女性再次妊娠者比例增高，胎盤植入性疾病的發(fā)生率逐年升高，其中穿透性胎盤植入為胎盤植入性疾病中最為嚴重的類型，胎盤絨毛侵蝕子宮全層、嚴重者侵犯膀胱及宮頸。胎盤植入部位子宮下段表面血管怒張，肌層組織菲薄，胎盤剝除后出血不易控制，成為目前產(chǎn)科出血及年輕女性子宮切除的主要原因[1-2]。有研究認為，子宮切除是治療穿透性胎盤植入的標準術(shù)式[3]。近年由于胎盤植入患者的增加，國內(nèi)學者不斷探索總結(jié)，改進手術(shù)方式，使得穿透性胎盤植入術(shù)中出血明顯減少，子宮保留率上升到95%以上[4-6]。甘肅省婦幼保健院（我院）通過借鑒各種止血及手術(shù)方式，針對子宮下段穿透性胎盤植入、子宮下段前壁薄弱及考慮宮頸內(nèi)口有胎盤侵蝕的特點，發(fā)現(xiàn)子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法可減少術(shù)中出血，降低子宮切除率，具有良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2016年1 月—2019年12 月于我院剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩孕婦，根據(jù)術(shù)前超聲評分診斷為兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入的孕婦，對其中39 例胎盤穿透性植入子宮下段或術(shù)前考慮胎盤侵襲宮頸內(nèi)口的孕婦行子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法，孕婦及家屬均在術(shù)前簽署手術(shù)同意書。

所有納入的39 例孕婦均為單胎妊娠，瘢痕子宮合并完全性前置胎盤，無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。超聲提示宮頸內(nèi)口處有血竇，宮頸形態(tài)大致完整的患者；排除超聲提示宮頸形態(tài)消失，宮頸部完全胎盤植入孕婦。收集一般情況，包括孕婦年齡、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、終止妊娠孕周及胎盤植入超聲評分；術(shù)中及術(shù)后情況包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、子宮切除、膀胱破裂的發(fā)生、平均住院時間和圍生兒結(jié)局等資料。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 對于瘢痕子宮合并前置胎盤的孕婦，術(shù)前常規(guī)行超聲檢查，根據(jù)兇險性前置胎盤超聲評分量表評估其胎盤植入的嚴重程度，評分越高，胎盤植入程度越嚴重[7]，評分≥10 分診斷為穿透性胎盤植入。所有考慮胎盤植入孕婦均行盆腔磁共振成像（MRI）檢查明確診斷。

1.2.2 術(shù)前準備 孕婦根據(jù)術(shù)前胎盤植入超聲評分，均準備懸浮紅細胞、血漿及纖維蛋白原等血液制品，胎盤植入超聲評分≥10 分者則準備懸浮紅細胞2 000 mL 和血漿1 000 mL以上備用，所有孕婦均在術(shù)中進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測、中心靜脈置管及使用加溫輸血輸液裝置。

1.2.3 手術(shù)步驟 孕婦取平臥分腿位，以便于觀察術(shù)中陰道出血量、尿量及尿色。所有納入的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)均取下腹部正中縱行切口。①根據(jù)術(shù)前超聲檢查胎盤的定位，結(jié)合術(shù)中所見，選擇子宮切口位置。②子宮雙切口：術(shù)中再次評估，選擇子宮體部或者子宮底部為第一切口娩出胎兒、盡量避開胎盤，干紗布填塞宮腔，連續(xù)縫合子宮第一切口，將子宮托出腹腔，便于對子宮下段止血及暴露手術(shù)視野，沿著膀胱兩側(cè)與子宮下段之間的間隙，分離子宮下段與膀胱粘連（圖1A），下推膀胱至宮頸內(nèi)口以下位置，子宮下段兩側(cè)闊韌帶無血管區(qū)打洞，行子宮下段止血帶結(jié)扎止血，于胎盤植入最嚴重部位作為子宮第二切口，徒手剝離胎盤，并剪除胎盤植入子宮肌層無法剝除的薄弱組織（圖1B）。③宮頸提拉式縫合：于子宮第二切口，手指沿子宮前壁或后壁向下探查，可觸及子宮下段深部堅韌、光滑呈環(huán)形的宮頸管組織，以此手指為指示點，4 把Allis 鉗分別提夾光滑堅韌無胎盤附著的前后、左右子宮頸管組織（圖2A）。使用Allis 鉗將宮頸組織輕柔向上提拉，將其與薄弱的子宮下段疊加、連續(xù)壓迫縫合止血（圖2B），縫合時應(yīng)注意避免將前后壁一同縫合關(guān)閉，胎盤剝離面仍出血處可行螺旋狀[8]、編織狀[9]縫合技術(shù)止血。④子宮成形術(shù)（圖3）：術(shù)中觀察胎盤剝離面、子宮縫合面及陰道是否有活動性出血，確認無活動性出血后，縫合子宮切口，膀胱注射美藍，觀察膀胱是否有損傷。放置盆腔負壓引流管，術(shù)后觀察腹腔內(nèi)出血情況。

圖1 術(shù)中子宮切口圖

圖2 術(shù)中縫合圖

圖3 子宮成形術(shù)后

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后觀察陰道出血情況、持續(xù)心電監(jiān)護、記錄生命體征，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及動脈血氣情況，及時給予糾正貧血及容量不足，聯(lián)合使用抗生素預(yù)防感染，并持續(xù)靜脈泵入促子宮收縮藥物，預(yù)防因子宮收縮不良可能導(dǎo)致的二次手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（）表示，非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，定性資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況39 例孕婦均為單胎孕婦，平均年齡（32.21±4.99）歲，孕次為2～7 次，人工流產(chǎn)次數(shù)0～4次，既往剖宮產(chǎn)術(shù)的次數(shù)為1～3 次；本次終止妊娠的中位孕周35（33，35）周，胎盤植入評分（11.69±1.17）分，10 例出現(xiàn)產(chǎn)前出血。所有孕婦均于術(shù)中診斷明確為穿透性胎盤植入，與術(shù)前評估符合。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況39 例孕婦的術(shù)中出血量為（2 083.33±927.60）mL，輸血量為（1 190.38±718.68）mL，手術(shù)時間（160.13±56.96）min，手術(shù)超過3 h 術(shù)中加用抗生素1 次，術(shù)中4 例（10.3%）分離粘連時出現(xiàn)膀胱損傷，術(shù)中給予膀胱修補術(shù)，術(shù)后均順利排尿；4例（10.3%）出現(xiàn)一過性凝血功能異常，術(shù)中及術(shù)后及時給予輸注血漿及補充凝血因子后恢復(fù)正常；無子宮切除患者，術(shù)中無腸管及輸尿管損傷。

2.3 分娩結(jié)局及術(shù)后情況39 例孕婦新生兒體質(zhì)量平均為（2 633.59±547.29）g，產(chǎn)后5 min Apgar 評分（9.23±0.63）分，其中38 例為早產(chǎn)兒，無新生兒死亡；產(chǎn)后24 h 中位出血量100（80，120）mL，平均住院日中位時間6 d，6 例（15.4%）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時間為3～7 d，體溫最高39 ℃，給予抗感染治療后體溫正常；2 例（5.1%）術(shù)后出現(xiàn)雙下肢不適，B 超檢查考慮腓腸肌間靜脈血栓，給予抗凝對癥治療后癥狀消失。無晚期產(chǎn)后出血二次手術(shù)患者，術(shù)后經(jīng)治療后均順利出院。產(chǎn)后隨訪未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)熱，惡露均正常，產(chǎn)婦無明顯不適癥狀出現(xiàn)；產(chǎn)后42 d 復(fù)查婦科B 超，宮體及宮頸形態(tài)未提示明顯異常。

3 討論

3.1 胎盤植入性疾病術(shù)中止血方法的現(xiàn)狀胎盤植入性疾病特別是穿透性胎盤植入手術(shù)方式的選擇一直是產(chǎn)科醫(yī)生探索的熱點，國內(nèi)外學者根據(jù)胎盤植入的類型，針對不同的患者采取個體化的治療原則，在手術(shù)止血方式方面不斷創(chuàng)新，總結(jié)胎盤植入性疾病的最佳綜合處理方案，為胎盤植入性疾病患者提供了多種手術(shù)止血思路和方法，如子宮收縮藥物的應(yīng)用、腹主動脈球囊阻斷術(shù)[10]、髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)[11]、螺旋式縫合術(shù)[8]、垂直壓迫縫合術(shù)[12]、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)[13]和子宮下段編織狀縫合技術(shù)[9]等，均顯著減少了術(shù)中出血，子宮切除率明顯降低，改善了孕產(chǎn)婦圍生期結(jié)局。但隨著研究的不斷深入，對于剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用球囊阻斷止血技術(shù)的意見仍不一致，有學者認為其可增加血管破裂及血栓等嚴重的并發(fā)癥[14]。也有學者認為，常規(guī)的縫合及捆綁技術(shù)適用于胎盤植入子宮前壁、子宮下段非深處的出血，對于宮頸部胎盤侵犯的患者難以達到血管阻斷的效果[15]。穿透性胎盤植入常伴有子宮下段與膀胱嚴重的粘連，部分合并膀胱植入，并侵犯子宮頸組織，剝除胎盤后子宮下段肌層薄弱、收縮差，出血不易控制，需要達到良好的止血效果，不僅需要嫻熟的手術(shù)技能，也需要掌握不同的止血方式。有學者認為，針對穿透性胎盤植入，將不同的止血方式聯(lián)合使用，是產(chǎn)科未來研究的重點[16]。

3.2 子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法在穿透性胎盤植入術(shù)中的應(yīng)用本研究借鑒不同學者手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢，針對39 例穿透性胎盤植入合并子宮頸內(nèi)口有侵犯的患者，采用子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合技術(shù)并聯(lián)合其他的止血縫合方法，無一例子宮切除，并且術(shù)中出血可控制，預(yù)后良好，達到了預(yù)期的效果。

本研究所有孕婦術(shù)前診斷穿透性胎盤植入合并宮頸部胎盤侵犯，術(shù)中所見均證實術(shù)前診斷準確。首先，在腹壁切口的選擇方面，根據(jù)術(shù)前超聲評估胎盤位置、植入的嚴重程度，針對穿透性植入，均采用腹壁正中切口，也是有學者推薦的標準切口[17]。其次，子宮切口的選取方面，穿透性胎盤植入多合并有子宮前壁與膀胱的嚴重粘連，大部分胎盤植入位于膀胱下方，靠近子宮下段深處，累及宮頸內(nèi)口，盲目行單子宮切口胎盤打洞娩出胎兒，短時間內(nèi)兇猛出血，患者可提前進入出血狀態(tài)。為了阻斷切口出血，利用止血帶環(huán)扎子宮下段，但粘連未分解，可出現(xiàn)止血帶環(huán)扎引起的宮腔內(nèi)胎盤二次損傷，加劇宮腔內(nèi)出血及膀胱損傷的風險。本研究采用子宮雙切口，根據(jù)術(shù)前超聲評估，確定胎盤上緣的位置，胎兒娩出選擇避開胎盤于宮體或?qū)m底部娩出胎兒，不損傷胎盤，減少娩出胎兒時胎盤損傷引起的即刻出血，并且保障手術(shù)視野的清晰。因穿透性胎盤植入，胎兒娩出后不會引起胎盤剝離，無需第一時間行子宮下段止血帶環(huán)扎。此手術(shù)的難點在于分離子宮前壁與膀胱的粘連，多學科協(xié)作，經(jīng)旁路由側(cè)面向前推開膀胱的方式（以往研究表明經(jīng)后路向前推開膀胱也具有較好的臨床效果[18]），分離粘連下推膀胱至宮頸內(nèi)口以下。此時行子宮下段止血帶環(huán)扎，阻斷子宮體血流，于植入最嚴重部位取第二切口，剝除胎盤及剪除胎盤植入的薄弱組織，再行宮頸提拉壓迫縫合子宮前后壁，聯(lián)合其他縫合止血技術(shù)，達到關(guān)閉宮頸內(nèi)口部位及子宮下段開放血竇的作用。但本手術(shù)方式也有其局限性，不適合胎盤侵犯宮頸導(dǎo)致宮頸形態(tài)不完整或?qū)m頸消失的患者，此類患者出血風險更高，子宮切除率極高，需要新的手術(shù)方式完成手術(shù)。所以說，術(shù)前精準的評估、腹壁切口及子宮切口的選擇、膀胱與子宮粘連分解、止血帶放置時機、宮頸提拉縫合及恰當?shù)淖訉m縫合止血技術(shù)是開展此手術(shù)的要點。

本研究中39 例患者均有1～3 次剖宮產(chǎn)術(shù)病史，均具有胎盤植入的高危因素。終止妊娠的平均孕周為（34.13±1.99）周，這與目前針對胎盤植入患者推薦于34～36 周終止妊娠的孕周基本符合，所有孕婦均為擇期手術(shù)[19-20]。本研究中39 例患者的平均出血量為（2 083.33±927.60）mL，這與目前研究報道重型-兇險性胎盤植入手術(shù)出血量基本吻合[21]，相比其他學者報道的平均出血量略有增多[4-6，8]。筆者認為本研究中病例納入與目前研究報道中病例納入標準存在差異性，研究中納入病例均為穿透性胎盤植入，胎盤植入周邊組織異型血管粗大、密集增生，術(shù)中出血增多。本研究中分離粘連時出現(xiàn)4 例（10.3%）膀胱破裂及損傷病例，無一例出現(xiàn)輸尿管損傷。這與穿透性胎盤植入的特點有關(guān)，目前研究也表明接受圍生期子宮切除的胎盤植入性疾病患者，泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為29%，其中76%為膀胱損傷[22]。筆者認為分離膀胱與植入部位的粘連需要手術(shù)技巧和對周邊組織結(jié)構(gòu)清晰的解剖學基礎(chǔ)，最好能做好多學科協(xié)作，請生殖泌尿科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)，減少泌尿系統(tǒng)損傷的風險，既往的研究也表明類似的觀點[23]。本研究無一例行子宮切除，隨著手術(shù)技巧的提高及多種止血方式的融合，子宮切除率明顯下降；其中術(shù)后6 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，子宮雙切口因子宮創(chuàng)面大，手術(shù)中再行宮頸提拉壓迫縫合，術(shù)后感染風險增高，建議聯(lián)合抗生素應(yīng)用預(yù)防感染。術(shù)后無一例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無二次手術(shù)患者。但子宮雙切口也有其他不足，子宮切口需要避開胎盤，必要時腹壁需要取繞臍部縱切口，腹壁切口長，創(chuàng)傷增加；同樣，子宮雙切口第一切口位于子宮體或?qū)m底部，筆者認為增加再次妊娠時子宮破裂風險。總之，針對無再次生育要求的穿透性胎盤植入合并宮頸內(nèi)口有胎盤侵犯的患者，子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法是一種相對安全有效的止血方式。

3.3 未來研究方向目前國內(nèi)外關(guān)于胎盤植入手術(shù)方式尚無標準的模式，不同學者根據(jù)自身優(yōu)勢創(chuàng)新了多種止血縫合技術(shù)，為穿透性胎盤植入手術(shù)的選擇開闊了思路，但不同手術(shù)方式均存在技術(shù)優(yōu)勢及缺陷，不同的研究針對不同的人群，臨床上需要結(jié)合自身條件及患者胎盤植入的特點，技術(shù)上取長避短，聯(lián)合使用不同手術(shù)止血方式的技術(shù)優(yōu)勢，以減少胎盤植入性疾病術(shù)中出血，降低育齡期婦女子宮切除率。本研究手術(shù)采用了子宮雙切口、宮頸提拉式縫合技術(shù)、螺旋狀及編織狀縫合止血技術(shù)。針對胎盤植入性疾病，不斷地借鑒、融合、改進、創(chuàng)新縫合止血方式，將成為以后手術(shù)方式研究的熱點及方向。

綜上，針對穿透性胎盤植入合并宮頸內(nèi)口有胎盤侵犯的孕婦，在手術(shù)中應(yīng)用了子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法，很大程度上降低了術(shù)中及術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，降低了子宮切除率及減少了切除子宮對女性自身的影響，提高了女性的社會自我認同及自我優(yōu)越感，可在臨床推廣應(yīng)用。對于遠期并發(fā)癥的發(fā)生及后期是否能夠再生育，尚需進一步隨訪和研究。