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    基于三焦理論應(yīng)用清熱消癥法辨治IgA腎病

    2022-01-01 20:16:49劉怡秀王耀獻柳紅芳鄭慧娟
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:尿血腎絡(luò)中焦

    劉怡秀 王耀獻 柳紅芳 鄭慧娟

    IgA腎病是臨床常見的腎小球疾病,約占中國原發(fā)性腎小球腎炎的45%~50%[1],臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的血尿、水腫、蛋白尿、腎小球濾過率下降等。相關(guān)數(shù)據(jù)證實,30%~40%的IgA腎病患者將在20~30年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[2]。當(dāng)前西醫(yī)治療仍存在許多問題,如長期服用激素易產(chǎn)生依賴性、副作用較大、并發(fā)癥較多等。中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面優(yōu)勢逐漸凸顯[3],理論學(xué)說百家爭鳴。隨著IgA腎病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及臨床實踐指南的多次修訂[4],中醫(yī)學(xué)界對熱邪在IgA腎病病因病機中的認(rèn)識逐步深化。與此同時,近年來從“三焦”論治IgA腎病日益為中醫(yī)名家所推崇[5]。但目前尚缺乏基于三焦理論從熱邪治療IgA腎病的研究。課題組在前期腎絡(luò)癥瘕理論的基礎(chǔ)上,注重?zé)嵝霸贗gA腎病發(fā)生發(fā)展中的重要地位,認(rèn)為三焦是熱邪運行的主要通道[6],提出“熱結(jié)三焦,腎絡(luò)癥瘕”為其病機關(guān)鍵。本文基于相關(guān)文獻及臨床治驗經(jīng)驗,探討從三焦理論運用清熱消癥法辨治IgA腎病的規(guī)律,以期為臨床防治提供參考。

    1 三焦熱邪是IgA腎病發(fā)生發(fā)展的重要病因

    三焦是中醫(yī)獨具特色的概念之一,首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[7]?!秲?nèi)經(jīng)》所載“上焦出于胃上口,并咽而上,貫隔而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”對三焦進行初步定位。三焦辨證的創(chuàng)立者吳鞠通將三焦部位進一步細(xì)分為:上焦心肺、中焦脾胃和下焦肝腎,豐富了三焦理論可用于多臟同調(diào)的內(nèi)涵。三焦為六腑之一,具有“傳化物而不藏”的特性,姚止庵對三焦功能描述中提及“三焦者,總括乎一身,宗、營、衛(wèi)三氣所生,水道所出”。三焦為氣化、水行、熱運的通道,是聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通上下、調(diào)節(jié)表里的關(guān)鍵所在。若因外感熱邪、藥食積久化熱、熱邪內(nèi)生等因素導(dǎo)致熱擾三焦,三焦功能失調(diào),可引起臟腑機能紊亂,氣血津液運行障礙,濕熱痰瘀濁等病理產(chǎn)物形成并阻于腎絡(luò),發(fā)為IgA腎病。故從三焦熱邪探討IgA腎病成因具有重要指導(dǎo)意義。

    1.1 三焦熱邪是IgA腎病發(fā)病的病理機制

    免疫介導(dǎo)的腎臟微炎癥狀態(tài)是IgA腎病的重要病理改變[8]。主流觀點認(rèn)為本病的病理機制為異常糖基化的IgA1與特定的自身抗體形成免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)持續(xù)沉積[9],系膜細(xì)胞增殖,腎小球基底膜異常增厚,產(chǎn)生的炎癥因子和活化的補體體系使得炎癥反復(fù)發(fā)作[10],加重腎組織損害,導(dǎo)致腎臟纖維化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為炎癥與熱邪相關(guān),臨床常將西醫(yī)免疫炎癥歸于中醫(yī)熱證范疇[11],清代醫(yī)家何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分醒浴胺卜鼩鉁責(zé)幔允欠稹嗅t(yī)所謂伏火證,即西醫(yī)所謂內(nèi)炎癥也?!币詿嵝盀閷嵸|(zhì)的免疫微炎癥可產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)及代謝紊亂,引起腎臟血流動力學(xué)異常,加速病情進展。相關(guān)研究顯示IgA腎病患者發(fā)病與熱邪相關(guān)。粘膜感染是其重要證據(jù)之一。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,臨床上50%~60%的IgA腎病患者存在粘膜感染的前驅(qū)表現(xiàn)[12],其中以上焦風(fēng)熱所致的上呼吸道黏膜感染以及中焦?jié)駸釋?dǎo)致的的腸道黏膜感染為主因。對此國醫(yī)大師鄒燕勤[13]教授提出清熱、養(yǎng)陰為主配合調(diào)脾治腎清利等法從咽論治IgA腎病收效滿意;冒慧敏[14]教授通過清利在胃腑之濕熱濁毒等實邪以達(dá)對IgA腎病干預(yù)的目的。綜上,三焦熱邪是IgA腎病病理損害的重要因素,也是病情進展的導(dǎo)火索。

    1.2 三焦熱邪是IgA腎病主癥的重要病因

    IgA腎病之名在古籍中并無確切記載,其主要臨床特征為血尿,并根據(jù)尿中紅細(xì)胞數(shù)目的多少表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿,因而歸屬于中醫(yī)學(xué)中“尿血”“溺血”“溲血”等范疇。《丹溪心法》有云“溺血屬熱”,IgA腎病以血尿為主癥,病理因素以三焦熱邪為主導(dǎo)。

    中醫(yī)歷來重視三焦熱邪在尿血中的發(fā)病作用,如關(guān)于上焦心肺熱邪所致尿血,《醫(yī)學(xué)綱目》曰“小便出血,是心伏熱在于小腸”,《諸病源候論》言“心主于血,與小腸合,若心象有熱,結(jié)于小腸,故小便血也”;《證治準(zhǔn)繩》中提出:“肺金者,持之通調(diào)水道,下輸膀胱也,肺有損傷……熱亦直抵腎與膀胱”;關(guān)于中焦熱邪所致尿血,《證治準(zhǔn)繩》提及:“脾土者勝水之賊邪,水精不布則壅成濕熱,濕熱必陷下傷于水道,腎與膀胱具受其害則陰絡(luò)傷,傷則血散入胞中矣”;關(guān)于下焦熱邪所致尿血,《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,《醫(yī)學(xué)心悟·尿血》云“肝火盛,亦令尿血”,《見間錄》論述道“腎陰虧損,下焦結(jié)熱,血隨溺出”。

    當(dāng)代醫(yī)家亦多從三焦熱邪論治IgA腎病血尿,如許陵冬[15]教授從三焦分析腎性血尿成因時均提及熱的因素,上焦以實火為主,中下二焦以濕熱為主。郭登洲[16]認(rèn)為此病病機為“邪阻三焦、濕熱內(nèi)蘊”,治療上注重“清熱祛濕,活血通絡(luò)”。劉玉寧[17]教授研究發(fā)現(xiàn)本病表現(xiàn)出的證候演變規(guī)律符合溫?zé)岵≈现邢氯箓髯兲卣?,提出上焦證候多表現(xiàn)為風(fēng)熱證或熱毒證,中、下焦證候則表現(xiàn)為濕熱證。由此可見,諸多醫(yī)家論述均認(rèn)為三焦熱邪是尿血的重要病因。臨床上,邪熱淫盛最易循三焦通路下汲腎水,內(nèi)竄腎絡(luò)[18],進而煉液為痰,灼血為瘀,變生濁毒,熱附痰瘀濁,互相搏結(jié)損傷腎絡(luò),攝血無權(quán)、精微失藏而下泄則發(fā)為IgA腎病主癥尿血。

    1.3 三焦熱邪是IgA腎病發(fā)展傳變的關(guān)鍵因素

    三焦熱邪貫穿IgA腎病病程始終,影響疾病的發(fā)展傳變,其產(chǎn)生可通過多種渠道,如素體氣陰兩虛或正虛外感熱邪、或外邪從陽化熱、或久服糖皮質(zhì)激素等辛甘純陽大熱之藥亦或嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿而生熱、或情志過極而化火[1]??傆[IgA腎病病程發(fā)展,在IgA腎病初期,常由于肺系或腸道外感熱邪,邪侵上焦為主,風(fēng)熱襲咽,溫?zé)嵝皻庥粲诜涡l(wèi),循經(jīng)下傳,損傷腎絡(luò),產(chǎn)生血尿;情志不暢,心氣郁滯,實火內(nèi)生,下移小腸,熱乘下焦,血隨火溢,產(chǎn)生血尿,表現(xiàn)為上焦心肺郁熱,腎絡(luò)失養(yǎng);在IgA腎病中期,常由上焦邪熱不解傳至中焦或復(fù)感諸邪加重,加之病者酒食不節(jié)或久用激素等辛熱藥物,助濕產(chǎn)熱,煉液為痰,血凝成瘀,困阻中焦,脾運失常,痰濕瘀熱交阻,升降難及,攝血無權(quán),血尿增多,影響及腎,封藏失職,表現(xiàn)為中焦脾胃濕熱,癥瘕成形;在IgA腎病晚期,常由上中二焦邪熱久久不去,內(nèi)外合邪而延至下焦肝腎,熱邪虛實夾雜,熱附痰瘀釀成濁熱瘀毒,熱勢下迫,結(jié)據(jù)腎絡(luò),微型癥瘕堅固不移,表現(xiàn)為下焦肝腎濁熱,癥瘕堅實。IgA腎病病程中,上中下三焦環(huán)環(huán)相扣,根據(jù)其分期的差異,致病特點又有郁熱、濕熱、濁熱之不同,且熱勢隨病情進展逐步深入,病性由實轉(zhuǎn)虛。

    2 “熱結(jié)三焦,腎絡(luò)癥瘕”是IgA腎病的核心病機

    國醫(yī)大師呂仁和教授和王耀獻教授基于絡(luò)病學(xué)說、癥瘕理論以及現(xiàn)代病理學(xué)提出腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說[19],以腎絡(luò)微型癥瘕的形成闡釋微觀辯證下腎小球硬化及間質(zhì)纖維化發(fā)生過程。腎絡(luò)微型癥瘕作為慢性腎臟病的共通病機[20]亦存在于IgA腎病中,且在動態(tài)中逐漸形成,具體可細(xì)化為三態(tài)[21]:功能態(tài)、聚散消長態(tài)和失衡態(tài),如《醫(yī)宗必讀》所言“積之成也……初中末三法不可不講也。初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且補且攻;末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補。蓋積之為義,日積月累,非伊朝夕,所以去之亦當(dāng)有漸,太亟傷正氣,正氣傷則不能運化而邪反固矣”。IgA腎病病位涉及三焦,以熱邪作為其誘發(fā)因素、初始病因并貫穿于疾病始終,進展中伴隨著腎絡(luò)癥瘕的聚散消長失衡并逐漸導(dǎo)致腎體受損、腎用失司,臨床可表現(xiàn)為腎臟萎縮、血肌酐升高、腎功能下降等,因而提出IgA腎病的核心病機為“熱結(jié)三焦,腎絡(luò)癥瘕”。

    2.1 熱結(jié)上焦,癥瘕未成

    熱結(jié)上焦多發(fā)生于IgA腎病早期,患者腎功能多為正常,肌酐常小于132 μmol/ L[22]。上焦為心肺所主,臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱,咽喉血絡(luò)紅赤有膿、腫脹疼痛,心情焦慮,煩躁易怒,口苦咽干,小便紅赤或有泡沫尿,舌紅,苔黃,脈數(shù)。檢查可有急性上呼吸道感染或扁桃體炎等前驅(qū)表現(xiàn),尿液中紅細(xì)胞、蛋白增多甚或出現(xiàn)肉眼血尿。如《金匱翼》中言:“心臟有熱,熱乘于血,血滲小腸而尿血?!薄吨T病源候論·喉痹候》 曰:“風(fēng)毒客于喉間,氣結(jié)蘊久而生熱?!睙峤Y(jié)上焦,心氣郁結(jié),肺失宣降,無形之熱初結(jié)腎絡(luò),郁熱初生,有形之物尚未產(chǎn)生,癥瘕未成,此時處于腎絡(luò)癥瘕功能態(tài)[23]。

    2.2 熱結(jié)中焦,癥瘕初成

    熱結(jié)中焦多發(fā)生于IgA腎病中期,此時患者腎功能可呈輕度減退狀態(tài),肌酐常在132~450 μmol/L之間[22]。中焦為脾胃所主,臨床表現(xiàn)為身形肥胖,身熱起伏,汗出熱不解,口臭口膩喜冷飲,納減腹脹,溲赤色深,灼熱或澀痛不利,泡沫增多,大便黏膩不爽,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。檢查可見尿常規(guī)潛血加重,蛋白尿增多,可伴輕度水腫,腎功能受損。如《扁鵲心書·溺血》所云:“凡膏粱人,火熱內(nèi)熾……陰血不靜,流入膀胱。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“壯火食氣”“壯火之氣衰”。熱結(jié)中焦,脾胃失和,濕熱膠著難去,阻礙氣機,血凝成瘀,煉液為痰,有形之痰瘀與熱邪搏結(jié),邪正相爭,癥瘕初成,此時處于腎絡(luò)癥瘕聚散消長態(tài)[23]。

    2.3 熱結(jié)下焦,癥瘕結(jié)聚

    熱結(jié)下焦乃至彌漫三焦多發(fā)生于IgA腎病中末期,此時患者腎功能減退,肌酐常在450 μmol/ L以上[22]。下焦為肝腎所主,臨床表現(xiàn)為面色蒼白或黧黑,神疲無力,五心煩熱,畏寒肢冷,嘔惡腹脹,急躁易怒,肌膚瘙癢,血尿、蛋白尿加重、減輕或消失,夜尿可增多或少尿、尿閉,中至重度水腫,也可伴有咳喘心悸,吐衄發(fā)斑甚或神亂昏迷,舌胖大苔厚濁膩,脈沉弦。檢查可見大量血尿、蛋白尿,腎功能明顯下降。如《諸病源候論》:“勞傷經(jīng)絡(luò),其血虛,熱滲入胞,故尿血也?!薄秲?nèi)經(jīng)》提到: “凝血蘊里不散,精液澀滲,著而不去,積乃成已?!薄堆C論·瘀血》說: “瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為瘕?!狈接缭凇夺t(yī)林繩墨》中指出:“積者,痰之積也?!睙峤Y(jié)下焦,熱附痰瘀,熱壅腸腑,癥瘕結(jié)聚,肝腎陰虧,正氣大虛,此時處于腎絡(luò)癥瘕失衡態(tài)[23]。

    吳鞠通云:“上焦病不治,則傳心包,胃與脾也。中焦病不治,則傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦?!盜gA腎病熱結(jié)三焦、腎絡(luò)癥瘕的過程并非一蹴而就,“腎絡(luò)微型癥瘕”由功能態(tài)到聚散消長態(tài)終至失衡態(tài)是處于動態(tài)變化之中的。IgA腎病發(fā)生發(fā)展過程可概括為:熱邪侵襲上焦心肺成陽熱證候而始,而后傳入中焦脾胃導(dǎo)致升降失職成積,于下焦腸腑而結(jié),最終累及肝腎成虛,無形之熱附著有形之痰瘀濁毒導(dǎo)致絡(luò)氣阻遏、絡(luò)脈瘀滯形成癥瘕,結(jié)聚腎絡(luò),最終使病情反復(fù)、遷延難愈。

    3 依托三焦理論運用清熱消癥法辨治IgA腎病

    3.1 熱在上焦——透發(fā)郁熱,祛風(fēng)涼血消癥

    熱在上焦以心肺郁熱為主,此時風(fēng)邪隨熱初入腎絡(luò)氣分,腎絡(luò)失養(yǎng),邪氣尚微,正氣以餒,癥瘕未成,治療當(dāng)以透熱為要。如《蠢子集》言:“治病透字最為先,不得透字總不沾,在表宜透發(fā),在里宜透穿?!惫试诖穗A段強調(diào)透發(fā)上焦心肺郁熱,祛風(fēng)通絡(luò)消癥,達(dá)邪外出,不使閉門留寇,邪不入絡(luò),正氣漸復(fù),從而逆轉(zhuǎn)病情。

    秉承“治上焦如羽,非輕不舉”的總體治療原則,治療主方采用葛根芩連湯(《傷寒論》)、桑菊飲(《溫病條辨》)、銀翹散(《溫病條辨》)加味。方中葛根輕清升發(fā),為透邪清熱之要藥;黃芩、黃連合用以清透上焦郁熱、瀉火除煩;桑葉、菊花、銀花、連翹、牛蒡子味辛質(zhì)輕,向上向外宣透衛(wèi)分郁邪,兼有消癥散結(jié)的作用;荊芥穗、淡豆豉去性存用以增透表之效;薄荷、桔梗解毒利咽;蘆根、竹葉清熱養(yǎng)陰;佐以甘草調(diào)和諸藥。隨癥加減:咽喉干痛明顯者加石斛、麥冬、金銀花、金蓮花等做代茶飲以疏風(fēng)清上、解毒利咽;口干者加知母、生石膏、玄參、天花粉、沙參等養(yǎng)陰生津;心煩失眠者加刺五加、炒棗仁寧心安神;易于感冒者佐以玉屏風(fēng)散益肺固表。臨證亦當(dāng)注重先安未受邪之地,以防風(fēng)擾腎絡(luò),氣分熱邪波及血分,血絡(luò)失和,以成癥瘕之弊,故而臨床常需配伍風(fēng)藥和涼血藥。風(fēng)藥可選用荊芥、防風(fēng)、青風(fēng)藤、荷葉、桑葉、金銀花、穿山龍、秦艽、蟬蛻[24]等,涼血藥可選用牡丹皮、地骨皮、白茅根、生地黃、郁金、丹參等。諸藥合用,共奏透熱消癥之效。

    3.2 熱在中焦——清利濕熱,理氣化瘀消癥

    熱在中焦以脾胃濕熱為主,此時期無形之熱附著有形之痰濕瘀深伏腎絡(luò)血分,邪氣漸長,正氣漸虧,邪正相爭,癥瘕成形,治療當(dāng)以清熱為要。如《證治準(zhǔn)繩》言:“脾土者,勝水之賊邪也,水津不布,則壅成濕熱,陷下傷于水道,腎與膀胱俱受其害,害則陰絡(luò)傷,傷則血散入胞中矣。”故在此階段強調(diào)清利中焦脾胃濕熱,理氣化瘀消癥,注重在動態(tài)中調(diào)整癥瘕的聚散消長。

    秉承“治中焦如衡,非平不安”的總體治療原則,治療主方采用黃連溫膽湯(《六因條辨》)、三仁湯(《溫病條辨》)加味。方中黃連清熱瀉火、燥濕解毒,半夏、竹茹清化痰熱,三藥相伍共調(diào)中焦;茯苓、厚樸、陳皮、枳實暢行氣機,助濕宣泄;杏仁、白豆蔻、薏苡仁開上、暢中、滲下使?jié)駸岱值蓝?。隨癥加減:便秘伴矢氣不通者加大黃清熱瀉濁通腑;尿中泡沫且有熱象者加黃蜀葵花利濕解毒;肢體浮腫、濕濁較重者加藿香、佩蘭芳香醒脾、提壺揭蓋。絡(luò)氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻是腎絡(luò)癥瘕形成的重要環(huán)節(jié),治療當(dāng)兼顧理氣化瘀,氣行則邪除,瘀祛則生新,故而臨床常需配伍理氣藥和化瘀藥。理氣藥可選用佛手、香櫞、柴胡、木香等,化瘀藥可選用當(dāng)歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、丹皮、益母草、桃仁等。諸藥合用,共奏清熱消癥之效。

    3.3 熱在下焦——降泄?jié)釤?,散結(jié)固本消癥

    熱在下焦以肝腎濁熱為主,此時期濁毒內(nèi)聚,陰氣大傷,正氣大虛,癥瘕完全失衡且大量形成,堅實不移,治療當(dāng)以泄熱(濁)為要。當(dāng)前邪盛正衰,大勢已去,預(yù)后較差,故在此階段強調(diào)降泄下焦?jié)釤?,散結(jié)固本消癥,重在緩解癥狀,唯以留人為先。

    秉承“治下焦如權(quán),非重不沉”的總體治療原則,治療主方采用和解聚散方[25]、蠶矢湯(《霍亂論》)、四妙散(《圣濟總錄》)加味。方中黃芪甘溫益氣,培元扶正,氣旺血行,瘀去絡(luò)通;當(dāng)歸補血活血通絡(luò)而不傷正;海藻、牡蠣、鱉甲性質(zhì)咸寒、消癥軟堅,共除腎絡(luò)之癥積;熟大黃通腑泄?jié)?,推陳致新;熟地滋補肝腎之陰以降陰火;蠶沙辟穢泄?jié)?;木瓜化濕活絡(luò);大豆黃卷、薏苡仁、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蒼術(shù)清化濕熱;半夏、吳茱萸降逆止嘔。隨癥加減:反酸燒心者加用煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃;肌膚癢甚者加用地膚子、荊芥祛風(fēng)止癢;嘔惡者加用大黃甘草湯合蘆根、茅根、竹茹祛除陽明腑實而止嘔惡。病至晚期,癥瘕堅實,正氣大虧,既要采用散結(jié)消癥法緩緩圖之,也要扶正固本延緩病情進展,故而臨床常需配伍散結(jié)藥和扶正固本藥。散結(jié)藥可選用海藻、鱉甲、昆布、牡蠣等,亦可加入土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥物入血分以增化堅消癥之力;選擇扶正固本藥時,以肝腎陰虧為主可加用五子衍宗丸、二至丸等填精益腎,以命門火衰為主可加用金匱腎氣丸、右歸丸等補火助陽。諸藥合用,共奏散結(jié)固本消癥之功。

    4 小結(jié)

    IgA腎病為臨床常見病及難治病,起病隱匿,病情進展迅速,預(yù)后不佳。本文結(jié)合熱結(jié)三焦理論、腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說提出了IgA腎病“熱結(jié)三焦、腎絡(luò)癥瘕”的核心病機,并對其進行系統(tǒng)闡釋。治療上遵從《內(nèi)經(jīng)》 “熱者寒之”“結(jié)者散之”之說,提出了“清熱消癥”的具體治法,上焦郁熱宜透、中焦?jié)駸嵋饲?、下焦?jié)釤嵋诵梗⑨槍ΠY瘕形成的特點精準(zhǔn)施治,佐以涼血祛風(fēng)、理氣化瘀、固本散結(jié)藥以消漸形之癥瘕,用藥考究,合理配伍,以期為同道提供一定的治療思路?;谌估碚搼?yīng)用清熱消癥法辨治IgA腎病可有效防治病情進展、延緩腎功能衰竭,但目前關(guān)于此類研究的臨床大樣本數(shù)據(jù)尚少,日后仍需廣大學(xué)者進一步探索研究。

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