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    謹(jǐn)守病機(jī)、選用藥對治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)

    2022-01-01 20:16:49李家木張耀夫趙進(jìn)喜
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:山萸腎炎半夏

    李家木 張耀夫 趙進(jìn)喜

    慢性腎小球腎炎是指由多種原因引起、由多種病理類型組成的、原發(fā)于腎小球的一組疾病,以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn),可伴有不同程度的腎功能減退,病情遷延,最終可發(fā)展成慢性腎衰竭[1]。《素問·奇病論篇》:“有病庬然如有水狀……病生在腎,名為腎風(fēng)?!薄端貑枴わL(fēng)論篇》云:“腎風(fēng)之狀, 多汗惡風(fēng), 面痝然浮腫?!苯Y(jié)合臨床表現(xiàn),慢性腎炎可歸于中醫(yī)腎風(fēng)、水腫范疇,其病機(jī)復(fù)雜,病情纏綿。中醫(yī)治法在治療中體現(xiàn)出特有優(yōu)勢。

    藥對是兩味中藥配對應(yīng)用,是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的相互協(xié)同。藥對的組成結(jié)合四氣五味,參考藥物升降浮沉之性,不離中醫(yī)治法,其功效較單味藥有所增強(qiáng),不良反應(yīng)也會得到控制[2]?,F(xiàn)從謹(jǐn)守病機(jī)、調(diào)理肺胃氣機(jī)、升清降濁、對癥選藥的角度,討論藥對在慢性腎小球腎炎治療中的應(yīng)用。

    1 邪毒瘀滯傷腎是慢性腎小球腎炎的病機(jī)

    基于《素問·風(fēng)論篇》對腎風(fēng)病的論述,可知腎風(fēng)病是感受風(fēng)邪而起,以多汗惡風(fēng)、面部浮腫為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。臨床觀察發(fā)現(xiàn),慢性腎小球腎炎早期常有外感因素,如上呼吸道感染或扁桃體炎導(dǎo)致急性發(fā)作[3]。

    外邪犯肺,使肺失清宣,通調(diào)失司,衛(wèi)氣不固,出現(xiàn)惡寒、咽痛、咳喘。病位在上、在表,需用質(zhì)輕宣透之藥如薄荷、鉤藤以順肺臟宣發(fā)之性,就近驅(qū)邪。脾胃乃后天之本,氣血生化之源,又是肺金之母臟。肺氣受損,子病及母,日久則脾氣不足,散精無力,胃氣不和,受納無權(quán),內(nèi)生濕熱,見腹脹、痞滿、納差。邪犯中焦,需用平調(diào)脾胃之藥如陳皮、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)除濕和胃健脾。病未及中焦之時(shí),也應(yīng)注意和胃氣,先安未受邪之地。病至中、晚期,邪氣久羈,導(dǎo)致脾胃升降失常,更需通過和胃降濁以護(hù)腎。

    楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》有論:“少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟”。肺腎兩臟經(jīng)絡(luò)相連,風(fēng)熱之邪可循經(jīng)下傳于腎,耗傷腎之氣陰,甚則灼傷血絡(luò),使絡(luò)破血溢而見血尿,血不歸經(jīng)則易形成瘀血阻滯。需用川芎、丹參活血涼血,白茅根、仙鶴草涼收、固攝以止血。腎氣受損,封藏失司,又遇風(fēng)性之開泄,精微不固而見尿蛋白增多,需用酸收之藥如山萸肉、芡實(shí)補(bǔ)脾腎、固精微。張介賓在《景岳全書·腫脹》中說:“水腫……乃肺、脾、腎三臟相干之病?!蹦I風(fēng)病源于風(fēng)邪襲肺,邪氣不解,傳及脾腎,最終導(dǎo)致肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,三焦氣化失司,水液代謝失常[4],濕濁內(nèi)停,故見水腫。需用調(diào)暢三焦之藥如豬苓、茯苓以消水腫。

    尤在涇《金匱要略心典》認(rèn)為:“毒,邪氣蘊(yùn)郁不解之謂?!惫曙L(fēng)、濕、熱、瘀等邪氣或客于咽喉、或停于中焦、或伏于腎絡(luò),皆可郁而化熱成毒。故需用辛涼苦寒之藥如半枝蓮、半邊蓮以清熱解毒。邪毒瘀滯傷及腎元,不能蒸騰氣化,又會導(dǎo)致濕濁邪毒停留體內(nèi),耗氣傷血,表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥。需用補(bǔ)益之品如黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血。慢性腎小球腎炎后期,濕濁邪毒久積,則易阻滯氣機(jī)升降,使清陽不升,濁陰難化[5-6]。誠如章虛谷在《臟腑陰陽總論》中所說:“腎元衰,則三焦無權(quán),而脾胃因之升降不調(diào),清濁淆混”。需用調(diào)理升降之藥,升清者如僵蠶、蟬蛻,降濁者如姜黃、大黃。

    綜上,慢性腎小球腎炎的病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎,其病位主要在腎,與肺、脾、胃等多個(gè)臟腑有關(guān)。起病多因風(fēng)熱、風(fēng)濕等外邪侵襲,易傷肺胃氣機(jī)。邪毒瘀滯,日久,腎體受損,腎用失司,腎元虛衰,氣化不行,濕濁內(nèi)生,清濁升降失常。

    2 守病機(jī)選藥對治療慢性腎小球腎炎

    中醫(yī)以辨證論治為特色,但同樣重視辨病。每種疾病,都有其特定病機(jī)。辨病目的就是準(zhǔn)確把握病機(jī)。《素問·至真要大論篇》即有“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”之論。本病病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎,治療則不離補(bǔ)益氣血、祛瘀及解毒之法。邪氣導(dǎo)致肺失清宣,胃失和降,清濁升降無序,應(yīng)配合宣肺透邪、化濕和胃、升清降濁治法。

    2.1 川芎、丹參

    肺腎經(jīng)絡(luò)相連。風(fēng)熱之邪可由肺循經(jīng)下傳于腎,灼傷腎絡(luò),血溢脈外。唐容川在《血證論》中提出:“離經(jīng)之血……亦是瘀血”。一項(xiàng)證型分析研究表明,慢性腎炎標(biāo)實(shí)證患者以血瘀證為最多[7]??梢姡S著病情進(jìn)展,慢性腎小球腎炎患者往往出現(xiàn)血瘀證?!鹅`樞·百病始生》云:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成?!眹t(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為,腎絡(luò)血瘀日久,瘀血可與痰、郁、熱、濕等邪氣互相膠結(jié),形成“微型癥瘕”[8]。瘀血癥積阻滯則新血不生。需用活血祛瘀治法。川芎、丹參均首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。川芎辛溫,可行氣活血,乃血中氣藥,調(diào)氣機(jī),理血脈,又可祛風(fēng)以驅(qū)外邪。丹參苦寒,涼血活血,清血分郁熱,一味丹參功同四物,有養(yǎng)血補(bǔ)血之效,《本經(jīng)》更言其有“益氣”之功。兩藥相伍,寒溫并用,氣血兼顧,可用于寒凝、氣滯、血熱等多種因素導(dǎo)致的血瘀證?,F(xiàn)代藥理研究也表明,川芎、丹參有改善微循環(huán),增加腎臟血流量、保護(hù)腎功能的作用[9-10]。臨證川芎用12 g,丹參用25 g為宜,可酌加桃仁、紅花以增活血之力。

    2.2 半枝蓮、半邊蓮

    現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)同“毒為邪之極”[11]的觀點(diǎn),并重視毒邪在難治性疾病中的作用。慢性腎小球腎炎發(fā)展過程中,邪氣郁化生之毒致病性強(qiáng),易損正氣,導(dǎo)致邪盛正虛,致使病程較長,病情反復(fù),遷延難愈[12]。故治療本病,需用清熱解毒治法。

    半枝蓮出自《外科正宗》,可清熱解毒,兼能化瘀、利尿?!侗静菥V目拾遺》記載其能“散腫消癰”。半邊蓮出自《滇南本草》,能清熱解毒,利水消腫?!蛾懘ū静荨酚涊d半邊蓮可以“解毒消炎,利尿”。半邊蓮與半枝蓮都有清熱解毒、利尿消腫之功,常相須為用。所謂“治濕不利小便,非其治也”,故該藥對于本病濕熱毒邪偏盛,水腫明顯者尤其適合。臨證兩藥各用30 g為宜。偏于熱毒者,加黃連、黃芩。偏于濕毒者,加白花蛇舌草、薏苡仁。

    2.3 生黃芪、當(dāng)歸

    慢性腎小球腎炎病性為虛實(shí)夾雜。虛證以氣虛為主,晚期可發(fā)展為氣血陰陽俱虛。一項(xiàng)證候研究顯示,慢性腎小球腎炎患者以脾腎氣虛證最多見,約占40.49%[4]。臨床常用生黃芪、當(dāng)歸藥對補(bǔ)益氣血,扶正培元。本病多因外感而起,結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》所論:“邪之所湊,其氣必虛”,說明患者一般體質(zhì)較差,肺衛(wèi)御邪無力,容易招致外邪侵犯。所以早期應(yīng)用生黃芪、當(dāng)歸藥對以緩其病勢,既病防變。

    黃芪、當(dāng)歸均首載于《本經(jīng)》。黃芪味甘,性微溫,入脾、肺經(jīng),生用能補(bǔ)一身之氣,又能固表拒邪。當(dāng)歸味甘而辛,其性溫,入心、脾經(jīng),主血虛諸癥,又能活血,補(bǔ)而不滯。兩藥配合使用,取自李東垣當(dāng)歸補(bǔ)血湯。氣無形而血有形,有形者不能速生,須無形之氣以生。故原方黃芪用量五倍于當(dāng)歸,使陰陽有制,氣血互生。有臨床研究顯示,治療腎性貧血,加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)與單純EPO治療相比,前者載改善癥狀、提高血紅蛋白水平及安全性方面皆優(yōu)于后者[13]。臨證生黃芪用30~120 g,當(dāng)歸用12 g為宜。偏血虛者,加芍藥、熟地,取法四物湯。偏陰虛者,加麥冬、女貞子、墨旱蓮以養(yǎng)陰生津。偏陽虛者,加桂枝、干姜增溫通之力。

    2.4 薄荷、鉤藤

    《素問·太陰陽明論篇》云:“傷于風(fēng)者,上先受之”,肺為華蓋,居上焦,主宣發(fā),抵御外邪,最易被風(fēng)邪所傷。腎風(fēng)病多以外感風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣犯肺為誘發(fā)因素。感邪之初,邪在衛(wèi)表,肺失清宣,通調(diào)失司,多見腰以上腫?!督饏T要略·水氣病脈證并治》云:“腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。此時(shí)發(fā)汗不在取汗,在于宣肺透邪。選擇藥物,應(yīng)順肺臟清宣之性,用質(zhì)輕性浮之藥,輕可去實(shí),可達(dá)輕清宣透之效,即吳鞠通所謂“治上焦如羽”。

    薄荷首載于《新修本草》,入肺經(jīng)、肝經(jīng),其性辛涼行散,浮而上升,擅祛風(fēng)清熱,清利咽喉,散邪透疹。鉤藤始載于《名醫(yī)別錄》,歸肝經(jīng)、心包經(jīng),性寒,質(zhì)輕氣薄,輕清走上,能清熱平肝,熄風(fēng)止痙,可治療小兒寒熱、驚風(fēng)。鉤藤雖性偏寒涼,但《本草匯言》認(rèn)為其能“發(fā)內(nèi)伏之寒”。二藥皆為性浮上走之品,助肺宣發(fā),助肝升散,同用則祛風(fēng)宣散功效顯著增加,故用此藥對逐肺衛(wèi)風(fēng)邪,令邪有出路。臨證薄荷用6~9 g,鉤藤用15~30 g為宜。邪偏于風(fēng)寒者,可加荊芥、防風(fēng);邪偏于風(fēng)熱者,可加銀花、連翹;邪偏于風(fēng)濕者,可加羌活、獨(dú)活。

    2.5 陳皮、法半夏

    脾主運(yùn)化,其性喜燥惡濕,與胃相為表里,一升一降。外部濕邪侵襲,困遏脾氣,則運(yùn)化水液之力減,痰飲水濕內(nèi)生,與外濕相合,不僅令脾之轉(zhuǎn)輸升清受阻,且令胃之受納通降異常,癥見痞滿、納差等。后期濁毒留而不去,則導(dǎo)致胃氣衰敗,六腑不得通順,出現(xiàn)呃逆、嘔吐、大小便不通等關(guān)格危候。

    陳皮、半夏均首載于《本經(jīng)》。陳皮性溫,歸脾、肺經(jīng),能理氣健脾,燥濕化痰。《本經(jīng)》《別錄》等古籍皆認(rèn)為陳皮有“下氣”之功。陳士鐸認(rèn)為陳皮于補(bǔ)益藥中可“分消于其間”,即令所服滋補(bǔ)之品分消轉(zhuǎn)輸,具有行氣通達(dá)之性。半夏性溫,歸脾、肺經(jīng),可燥濕化痰,健脾止嘔,能“下氣”,治“心下堅(jiān)”。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》載半夏配人參治療胃中虛冷的“胃反嘔吐”,《傷寒論》葛根湯、黃芩湯等方證,若有嘔吐癥狀,均加半夏,可見仲景善用半夏止嘔和胃。因清半夏、姜半夏皆用白礬炮制而成,含鉀較多。為降低患者高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn),臨床常用法半夏。此藥對出自《和劑局方》橘皮半夏湯。二者皆入脾經(jīng),能下氣和胃,配伍使用,健脾和胃,相得益彰,氣機(jī)疏利,則惡心嘔吐自除。臨證兩藥各用12 g為宜。若腹脹、脅痛,氣滯明顯者,加蘇葉、香附;若心煩,舌紅苔黃膩,痰熱明顯者,加南星、竹茹;若口苦,舌苔厚膩,濕濁較重,加萆薢、土茯苓。

    2.6 蟬蛻、僵蠶

    蟬蛻首載于《名醫(yī)別錄·蚱蟬》,稱“枯蟬”,性寒,歸肺、肝經(jīng),能散風(fēng)除熱,宣肺透疹。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》稱其“為清虛之品,能祛風(fēng)而勝濕,滌熱而解毒”。僵蠶出自《本經(jīng)》,性平,歸肝、肺、胃經(jīng),可祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)。楊栗山稱其“能勝風(fēng)除濕,清熱解郁”“得天地清化之氣,輕浮而升陽中之陽”,可引清氣上達(dá)。僵蠶、蟬蛻氣味俱薄,皆有輕清上浮之性,前者搜風(fēng)剔絡(luò),祛腎絡(luò)伏風(fēng),后者宣散透發(fā),散肺經(jīng)風(fēng)邪,相伍使用,內(nèi)外風(fēng)邪同治,又增升陽散郁之力,順應(yīng)肝脾升發(fā)之性,使清陽得升,助濁陰降泄。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明,蟬蛻、僵蠶能抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖,減輕系膜基質(zhì)的積聚,起到免疫抑制及抗凝的作用,使腎臟病理得到改善,尿蛋白減少[14]。此藥對應(yīng)用廣泛,而要點(diǎn)是內(nèi)有郁熱,清陽不升,表現(xiàn)為發(fā)熱不退,心煩胸悶、頭痛眩暈,其脈數(shù)急。臨證兩藥各用12 g為宜,可配伍牛蒡子、升麻等藥以增升清上行之力。

    2.7 熟大黃、姜黃

    姜黃首載于《新修本草》,味辛性溫,“主破血,下氣”,可行氣破瘀。楊栗山說姜黃“祛邪伐惡,行氣散郁”。大黃出自《本經(jīng)》,味苦性寒,主下瘀血,逐瘀通經(jīng),蕩滌腸胃,瀉熱通腸,推陳致新,上下通行,可治血閉,破癥積聚,炒熟后瀉下之力緩,活血之力增,適合虛人大便不通者。二藥皆是攻伐之品,一溫一寒,既入氣分,又入血分,使中、下焦?jié)駶嶂皬拇蟊愣觯w現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“中滿者,瀉之于內(nèi)”的理念。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)顯示,姜黃、大黃對于改善腎功能、減少腎小管上皮細(xì)胞的凋亡率,降肌酐、尿素氮,減輕腎髓質(zhì)瘀血均有效果[15-16]。此藥對應(yīng)用的關(guān)鍵在于邪毒阻滯氣機(jī),濁陰難降,表現(xiàn)為惡心嘔吐、大便不暢。臨證姜黃用12 g,熟大黃用9~12 g為宜,可配伍番瀉葉、枳實(shí)、厚樸等藥以增降濁下行之力。

    3 對癥狀選藥對治療慢性腎小球腎炎

    古人對癥的了解先于病和證。針對某一癥狀用單藥或?qū)λ幹委熞蚕扔诒娌『捅孀C用藥。辨證基礎(chǔ)上的對癥治療、隨癥加減屬于中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分[17]。所以,針對病機(jī)選用藥物的同時(shí),也不能忽視外在癥狀的處理。癥狀包括患者主觀自覺癥狀和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常體征[18]。慢性腎小球腎炎以水腫、血尿、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀。根據(jù)疾病相關(guān)癥狀選擇相應(yīng)藥對,緩解患者痛苦,也有助于疾病的治療。

    3.1 豬苓、茯苓

    慢性腎小球腎炎水腫與肺脾腎三臟功能失常有關(guān),故治療重視調(diào)理三焦氣化。

    豬苓、茯苓均出自《本經(jīng)》。茯苓味甘、淡,性平,能利水滲濕,健脾寧心?!侗窘?jīng)》記載茯苓治“胸脅逆氣”及“心下結(jié)痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌苦干”等癥。以上諸癥皆有氣機(jī)上逆、津液代謝異常的特點(diǎn),說明茯苓可疏理氣機(jī),助腎氣化,令水飲上歸于肺,循三焦水道下輸膀胱。豬苓味甘,性平,入膀胱經(jīng),《本經(jīng)》謂其“利水道”,突出了其利小便的作用。后世醫(yī)家基于取類比象思維來解釋豬苓利小便的功效,認(rèn)為其色白,入肺以通調(diào)水道,其皮黑,入腎而利水通關(guān)。

    豬苓、茯苓合用出自《傷寒論》。如五苓散即以兩藥配伍溫通之品,治三焦氣化不利,水飲內(nèi)停所致的口渴或伴小便不利,又如豬苓湯即以兩藥配伍養(yǎng)陰之品,治膀胱氣化不利,邪熱傷陰所致心煩、口渴、小便不利。方證皆有口渴,說明兩藥同用可助三焦氣化,令津液布散。臨證豬苓、茯苓各15 g為宜。

    3.2 山萸肉、芡實(shí)

    蛋白尿歸于中醫(yī)學(xué)虛勞范疇。中醫(yī)認(rèn)為,尿中所含蛋白是人體內(nèi)的一種精微物質(zhì),其產(chǎn)生是由于人體“精微下泄”[19]?!端貑枴ち?jié)藏象論篇》認(rèn)為腎為“封藏之本”,有“藏精”的作用。《素問·上古天真論篇》云:“腎氣虛則精關(guān)不固”。精微下泄則歸因于腎虛失于封藏?,F(xiàn)代醫(yī)家諸如張琪、李濟(jì)仁等對于蛋白尿病因認(rèn)識雖然有濕熱內(nèi)傷、風(fēng)邪擾動等不同,但都認(rèn)同脾腎虧虛為關(guān)鍵因素[20]。本病內(nèi)有邪毒瘀滯,損傷脾腎,使脾失固攝,腎失封藏,精微下泄,形成蛋白尿。

    山萸肉、芡實(shí)皆出自《本經(jīng)》。山萸肉味酸,性溫,歸肝、腎經(jīng),《本經(jīng)》記載其“主溫中,逐寒濕痹”。芡實(shí)味甘、澀,歸脾、腎經(jīng)。《本經(jīng)》記載其“主濕痹”“補(bǔ)中”。兩藥都用于“濕痹”,是言其調(diào)暢氣血之能,澀精微而無斂邪之憂。張錫純則認(rèn)為山萸肉“治肝經(jīng)虛寒,元?dú)庥摗?,芡?shí)“收斂腎氣”“統(tǒng)攝下焦氣化”,可見兩藥在有收斂腎氣,助腎封藏方面異曲同工。山萸肉補(bǔ)肝固腎,芡實(shí)理脾益腎,配伍應(yīng)用,則肝脾腎同補(bǔ),恢復(fù)固攝封藏之能。臨證山萸肉15 g、芡實(shí)30 g為宜。

    3.3 白茅根、仙鶴草

    中醫(yī)認(rèn)為,血尿病機(jī)包括熱迫血行和氣虛血溢兩方面[21]。慢性腎小球腎炎病性本虛標(biāo)實(shí),風(fēng)熱、濕熱之邪由肺及腎,耗傷腎之氣陰,灼傷腎絡(luò)而出現(xiàn)血尿。熱迫血行和氣虛不攝同時(shí)存在于腎炎血尿發(fā)病過程中。因此,應(yīng)在涼血清熱的同時(shí),配合補(bǔ)氣收斂之品以攝血。

    白茅根、仙鶴草首載于《本經(jīng)》。白茅根味甘,性寒,歸肺、膀胱經(jīng),能涼血止血、清熱利尿,導(dǎo)熱下行,《圣惠方》有單用本品煎服治小便出血的記載。張錫純認(rèn)為其能“宣通臟腑,暢達(dá)經(jīng)絡(luò)”。仙鶴草又名脫力草,能收斂止血,緩解癥狀,又能益氣,助脾攝血。趙學(xué)楷《百草鏡》記載仙鶴草能“下血活血”,具有疏通之性。兩藥配伍,則益氣、行氣、涼血、活血多法兼施,用于治療慢性腎小球腎炎血尿,有治氣、治血、治火協(xié)同的用意。臨證白茅根、仙鶴草各30 g為宜。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,57歲,2019年3月14日初診。主訴:尿潛血、尿蛋白陽性3年。現(xiàn)病史:患者3年前因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查尿潛血+,尿蛋白+,未予重視。2018年復(fù)查尿潛血3+,蛋白2+,住院治療,行腎穿刺活檢,診斷為“IgA腎病”,予口服尿毒清,百令膠囊等藥保腎治療,后自行停藥?,F(xiàn)為求進(jìn)一步診治來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科門診就診??滔拢悍αΓ钩龆?,無明顯水腫,平素易感冒,常伴咽痛,咽干,夜尿2~3次,小便色黃,尿中存在少量泡沫,偶有頭暈,納眠可,大便日1行,質(zhì)干。舌暗淡,苔薄黃。脈細(xì)數(shù)。輔助檢查:查尿常規(guī):尿潛血3+,尿蛋白2+。西醫(yī)診斷:IgA腎病。中醫(yī)診斷:腎風(fēng)。治法:補(bǔ)益氣血,清熱解毒。處方:黃芪75 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、丹參25 g、防風(fēng)6 g、薄荷12 g、鉤藤12 g、連翹12 g、土茯苓30 g、綿萆薢30 g、石韋30 g、穿山龍30 g、生薏苡仁30 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、半邊蓮30 g、炒牛蒡子15 g、蟬蛻12 g、僵蠶12 g、姜黃12 g、熟大黃12 g、白茅根30 g、仙鶴草30 g、山萸肉15 g、芡實(shí)30 g。2019年04月16日二診:服藥后精神狀態(tài)良好,疲乏、頭暈等癥減輕,守原方。2019年05月14日三診:服藥后精神狀態(tài)良好,乏力、頭暈改善,感冒次數(shù)減少,尿中泡沫明顯減少。(2019年05月10日)復(fù)查尿常規(guī)顯示紅細(xì)胞及蛋白轉(zhuǎn)陰。后隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

    按 本案患者以血尿、蛋白尿?yàn)橹髟V,腎穿刺活檢后確診為IgA腎病。IgA腎病相當(dāng)于中醫(yī)腎風(fēng)病。腎主水,司氣化,有固攝之功。肺居上焦,主衛(wèi),外合皮毛。此患者平素體質(zhì)虛弱,易疲乏、感冒。表氣不固,遇風(fēng)熱之邪外襲,衛(wèi)分之邪不解,下陷于腎,故用薄荷、鉤藤、連翹助肺宣發(fā),清衛(wèi)分風(fēng)熱。熱毒灼傷腎絡(luò),使腎體受損,腎用失司,血失固攝,絡(luò)破血溢,精微下泄,則見血尿、蛋白尿。所以用白茅根、仙鶴草藥對涼血收斂,配合山萸肉、芡實(shí)酸收,增強(qiáng)固攝之力。腎風(fēng)病病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎,故用黃芪、當(dāng)歸益氣血,川芎、丹參化血瘀,半枝蓮、半邊蓮解邪毒,加土茯苓、萆薢、石韋、穿山龍等祛風(fēng)除濕解毒。本病病程長,邪毒瘀血內(nèi)??芍履I之氣化功能受損,清濁升降失常,故用升降散以升清降濁,調(diào)理氣機(jī)。臨床上本病治療困難,須堅(jiān)持服藥,方能見效。

    5 小結(jié)

    慢性腎小球腎炎是臨床常見病,病程漫長,以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為主要癥狀,治療不易。本病常以外感風(fēng)邪為因,以邪毒瘀滯傷腎為病機(jī),以內(nèi)外邪氣阻滯氣機(jī),清濁升降失常為結(jié)果。治療上,用生黃芪、當(dāng)歸,川芎、丹參,半邊蓮、半枝蓮藥對針對本病病機(jī),用薄荷、鉤藤,陳皮、法半夏藥對調(diào)肺胃之氣,以蟬蛻、僵蠶,姜黃、熟大黃藥對升清降濁,用豬苓、茯苓,山萸肉、芡實(shí),白茅根、仙鶴草藥對治療本病常見癥狀,符合中醫(yī)治病求本,因時(shí)制宜,因勢利導(dǎo)及標(biāo)本兼顧的綜合治療理念,可為中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎提供借鑒。

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