探討急性冠脈綜合征絡(luò)風內(nèi)動學說與胸痹心痛陽微陰弦病機的理論聯(lián)系

萬琰玓 李天力 俞德帥 王顯

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征[1]?！吨袊难懿蟾?018》[2]顯示，2002～2016年急性心肌梗死 (acute myocardial infarction, AMI)死亡率總體仍呈上升態(tài)勢，2016年急性心肌梗死死亡率城市為58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬，目前仍為危害人類健康的第一大殺手。長期以來，中醫(yī)以宣痹通陽、益氣活血及溫經(jīng)散寒等作為胸痹心痛的常用治法，在改善癥狀方面有著潛在優(yōu)勢。但對于以急性冠脈綜合征為代表的心血管急重癥來說，以上中醫(yī)治法仍存在一定局限性，故亟需找到一種更適用于急性心血管事件的中醫(yī)治法。基于現(xiàn)狀，本課題組提出了急性冠脈綜合征的絡(luò)風內(nèi)動學說，該理論試圖彌補中醫(yī)藥在心血管急重癥診治過程中的局限性[3]。筆者從陽微陰弦理論出發(fā)，介紹絡(luò)風內(nèi)動的提出背景，從絡(luò)風內(nèi)動角度闡述急性冠脈綜合征的病機特點，并具體論述其與陽微陰弦的聯(lián)系與區(qū)別，最后結(jié)合現(xiàn)代研究介紹絡(luò)風內(nèi)動在心血管急重證中的廣泛應(yīng)用前景。

1 中醫(yī)胸痹之陽微陰弦病機源流及解析

胸痹心痛[4]是邪痹胸陽，胸陽不振，心脈攣急或痹阻所致的，以發(fā)作心胸憋悶疼痛為典型表現(xiàn)的病證。其病機總綱可概括為本虛標實，其中本虛有陰陽氣血虧虛的不同，標實則以陰寒、痰濁、血瘀為主?！督饏T要略》曾對胸痹心痛進行專篇論述，建立了胸痹心痛先辨病后辨證、辨病與辨證相結(jié)合的診療模式[4]，提出經(jīng)典的陽微陰弦病機說，沿用至今的虛實總綱便是由此發(fā)展而來。

1.1 仲景本義及后世醫(yī)家觀點

就原文來看，陽微陰弦首先是言脈象，其中陰陽指代脈位。由《難經(jīng)》第二難：“從關(guān)至尺是尺內(nèi)……從關(guān)至魚際是寸內(nèi)”可知，“陽”指關(guān)前寸內(nèi)，“陰”指關(guān)后尺內(nèi)，“微”與“弦”則分別對應(yīng)“不及”與“太過”。結(jié)合《金匱要略·胸痹心痛短氣》中另一條文，“胸痹之病……寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，可以推測，“陽微”大抵指脈沉、遲、應(yīng)指無力，“陰弦”則提示脈緊、數(shù)、應(yīng)指有力。仲景言畢脈象，始釋病因——“責其極虛也”，即病本為虛，此后又進一步詳述病機——上焦陽虛，故陰實之邪得以上乘。簡而言之，陽微陰弦本言脈象，借指病機。

由于《金匱》一書發(fā)現(xiàn)較晚，故直至明清時期才逐漸出現(xiàn)各家注解，喻嘉言云“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設(shè)地氣一上則窒息有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也。”徐忠可在《金匱要略論注》中注：“然單虛不能為痛，今陽微而知虛在上焦，其所以胸痹心痛，以陰中之弦，乃陰中寒邪，乘上焦之虛，則為痹為痛?！庇仍跊苡凇督饏T要略心典》中釋曰：“夫上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛，以虛陽而受陰邪之擊，故為心痛。”林佩琴于《類證治裁·胸痹》云:“胸痹胸中陽微不運, 久則陰乘陽位, 而為痹結(jié)也。”此外，還有吳謙、李彣等醫(yī)家均提出了類似見解。

現(xiàn)代以來，諸醫(yī)家對胸痹心痛之病機亦各有發(fā)揮，然皆不離陽微陰弦。其中具有代表性的如廖家楨[5]教授等最早提出冠心病氣虛血瘀病機理論，主要闡述心血管疾病穩(wěn)定期最常見的病因病機。陳可冀[6]院士等在此基礎(chǔ)上認為氣虛為本，血瘀為標，而標急當先活血化瘀為主，故致力于血瘀證和活血化瘀的標準化研究。林鐘香[7]教授等則認為冠心病以氣陰兩虛為本，以濕熱、風毒為標?？梢钥闯觯F(xiàn)代中醫(yī)對胸痹心痛病機的認識與古人無根本不同，病機的關(guān)鍵均不外乎正虛和邪實兩個方面。

1.2 陽微陰弦理論的局限性

在西醫(yī)學中，心絞痛癥狀可由多種病因?qū)е?，最為常見的病因為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。根據(jù)發(fā)病特點和治療原則的不同，冠心病又可分成慢性冠脈綜合征以及急性冠脈綜合征[8]。相對而言，慢性冠脈綜合征的病程長，進展慢，癥狀輕，預后較好，病情較為穩(wěn)定；急性冠脈綜合征則是短期內(nèi)的急性發(fā)作，癥狀重，預后差，不同于前者，急性冠脈綜合征病情多變，有著“動”的特點。從中醫(yī)角度看，盡管兩者均屬胸痹心痛證治范圍，但陽微陰弦卻無法充分解釋后者“動”的特點?！秲?nèi)經(jīng)》中雖分列真心痛、厥心痛，明確了同為心痛而嚴重程度有別，但僅從預后角度出發(fā)，并未進一步深入探討胸痹心痛急重癥的病機與治法。因此，傳統(tǒng)的陽微陰弦病機理論對臨床指導具有一定局限性，且現(xiàn)有分型不足以囊括急性冠脈綜合征等現(xiàn)代心血管急性事件的發(fā)病特點，而絡(luò)風內(nèi)動理論的出現(xiàn)較好地完善了此前中醫(yī)理論的不足。

2 絡(luò)風內(nèi)動理論是急性冠脈綜合征的病機概括

王顯教授受到林鐘香教授關(guān)于冠心病“以氣陰兩虛為本，以濕熱、風毒為標”理論的影響，在大量臨床實踐基礎(chǔ)上總結(jié)出了一定規(guī)律[3]，認為急性冠脈綜合征的病位相當于中醫(yī)中的絡(luò)脈，且急性冠脈綜合征多為驟發(fā)，其臨床表現(xiàn)多種多樣、變化多端，與中醫(yī)風邪密切相關(guān)，并在吳以嶺院士絡(luò)病學說和王永炎院士病絡(luò)理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了絡(luò)風內(nèi)動。絡(luò)風內(nèi)動的理論基礎(chǔ)為[9]，病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過程,病機環(huán)節(jié),病證產(chǎn)生的根源。絡(luò)脈有常有變,常則通,變則病,病則必有病絡(luò)產(chǎn)生,病絡(luò)生則絡(luò)病成。病絡(luò)概念的外延是絡(luò)脈某種具體的非正常的狀態(tài)，其內(nèi)涵是：以證候表達為核心，聯(lián)系病因病機的多維界面的動態(tài)時空因素，從而直接提供干預的依據(jù)。因此將絡(luò)脈、病絡(luò)到絡(luò)病這種病理生理過程稱為絡(luò)脈為病,絡(luò)脈為病出現(xiàn)動風征象稱之為絡(luò)風內(nèi)動。

2.1 絡(luò)脈為病

絡(luò)脈的概念最早可溯源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也?！薄鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”點出絡(luò)脈是由十二經(jīng)脈支橫別出并延續(xù)至淺表位置?！端貑枴た姶陶撈吩?“邪客于足少陰之絡(luò), 令人卒心痛暴脹，胸脅支滿”, 所說便是絡(luò)脈為病可致胸痹心痛?！秲?nèi)經(jīng)》初步對絡(luò)脈理論作出了較為系統(tǒng)的闡述，此后各醫(yī)家均在其基礎(chǔ)上進行了發(fā)揮。其中以葉天士的影響最為深遠，葉氏提出久病入絡(luò)學說，認為疾病“初為氣結(jié)在經(jīng), 久則血傷入絡(luò)”, 揭示了疾病由淺入深, 由氣及血的病變規(guī)律。就急性冠脈綜合征來說，它的主要病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，造成了冠狀動脈內(nèi)急性血栓的形成，持續(xù)的血管痙攣或血栓脫落致血管栓塞最終導致了心肌缺血與梗死。從中醫(yī)角度看，急性冠脈綜合征病變部位在冠狀動脈，屬于中醫(yī)絡(luò)脈的范疇；且急性冠脈綜合征是在長期動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，符合葉氏的久病入絡(luò)說。

2.2 風邪為患

急性冠脈綜合征的發(fā)病與風邪相關(guān)，而風邪可分為外風和內(nèi)風?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“善行而數(shù)變”即言外風，如風邪襲表、風中臟腑經(jīng)絡(luò)，“善行”是指風邪致病具有病位游移，行無定處的特性。“數(shù)變”，是指風邪致病具有變幻無常和發(fā)病迅速的特點。此外，《內(nèi)經(jīng)》中的 “風勝則動” “諸暴強直，皆屬于風”及“諸風掉眩，皆屬于肝”，則是對內(nèi)風的描述，其與肝密切相關(guān)，多因陽升無制而出現(xiàn)動搖、眩暈、抽搐、震顫等表現(xiàn)，《臨證指南醫(yī)案》[10]指出“內(nèi)風乃身中陽氣之變動。體內(nèi)陽氣之變動有多種原因，主要有肝陽化風、熱極生風、陰虛風動、血虛生風等”。

2.2.1 急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)符合風邪致病的特點 就急性冠脈綜合征而言, 其特點為驟發(fā)、持續(xù)的劇烈胸痛, 但其疼痛部位因人而異，差異頗大，一般而言以心前區(qū)或劍突下的不適或疼痛為主，但亦有痛在腹部而胸部無明顯不適，且疼痛可放射至手臂、肩背、咽喉等各種部位，疼痛也表現(xiàn)為絞痛、灼痛、悶痛等多種形式，某些重癥患者甚至伴有抽搐、震顫、大汗淋漓等,這些表現(xiàn)與善行數(shù)變、風性主動、輕揚開泄等風證特點頗為契合。

2.2.2 急性冠脈綜合征的輔助檢查亦符合“風”的特點 以中醫(yī)思維看現(xiàn)代的各種輔助檢查結(jié)果，仍能在其中找到諸多“風”的影子。比如，急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)多變, 諸如ST段的抬高與壓低、Q波的出現(xiàn)與消失、新發(fā)左束支阻滯、陣發(fā)性左束支阻滯、室性心動過速發(fā)作與終止、心室顫動等, 且惡性心律失常的機制兒茶酚胺風暴本身就類似于“風”[11]。此外，在理論提出的早期階段，本課題組曾采用冠狀動脈造影方法橫向比較血瘀證、痰阻血瘀證、絡(luò)風內(nèi)動證3個證型的病變形態(tài)(絡(luò)風內(nèi)動組以急性冠脈綜合征患者為主，另兩組多為穩(wěn)定型心絞痛和陳舊性心肌梗死)，其結(jié)果提示[12]血瘀證、痰阻血瘀證患者的動脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定，而絡(luò)風內(nèi)動證與血瘀證、痰阻血瘀證比, 增加了冠狀動脈粥樣硬化斑塊的易損性，從冠狀動脈病變形態(tài)學來看, 造影觀察到的冠狀動脈血流 (thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 的變化、冠狀動脈斑塊形態(tài)的多樣性、血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound, IVUS)或者光學相干斷層掃描 (optical coherence tomography, OCT) 觀察到的易損斑塊等, 這種“多變”“易損”極具“風”的特點[11]。不僅如此，絡(luò)風內(nèi)動證患者血漿相較于血瘀證組、痰阻血瘀證組有較高的炎癥反應(yīng), 預示其斑塊不穩(wěn)定，為絡(luò)風內(nèi)動提供了物質(zhì)基礎(chǔ)[12]。

3 絡(luò)風內(nèi)動與陽微陰弦的聯(lián)系與區(qū)別

3.1 絡(luò)風內(nèi)動立足于陽微陰弦

盡管陽微陰弦不能概括急性冠脈綜合征“動”的特點，但倘若離開了陽微陰弦，“風”亦無立足之地，二者的關(guān)系對立而統(tǒng)一。無論是慢性冠脈綜合征還是急性冠脈綜合征，都以動脈粥樣硬化為背景，而動脈粥樣硬化的發(fā)展是一個漫長的階段。起初是生理性的動脈粥樣硬化，在各種內(nèi)外因的長期影響下，動脈粥樣硬化逐漸轉(zhuǎn)化為病理性質(zhì)，并表現(xiàn)為慢性冠脈綜合征，而慢性冠脈綜合征繼續(xù)進展又會最終演變?yōu)榧毙怨诿}綜合征。從西醫(yī)角度看，動脈粥樣硬化是急性冠脈綜合征發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，急性冠脈綜合征是慢性冠脈綜合征的演變。中醫(yī)視角亦然，胸痹心痛的病位在心絡(luò)，病理機制多與勞倦飲食傷脾, 情志不遂傷肝，年老體衰肝腎陰虛有關(guān)?？梢?，長期的陰陽氣血虧虛或痰濁瘀血的阻滯，為絡(luò)風內(nèi)動提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，絡(luò)風內(nèi)動實則是陽微陰弦的演變，其病機本質(zhì)仍不離本虛標實。

3.2 絡(luò)風內(nèi)動是在陽微陰弦基礎(chǔ)上對胸痹心痛的病機補充

雖然絡(luò)風內(nèi)動立足于陽微陰弦，急、慢性冠脈綜合征也皆可總結(jié)為本虛標實的病機本質(zhì)，但筆者認為，陽微陰弦的局限性在于，它代表的是一切胸痹心痛的共性，卻不足以體現(xiàn)單一亞型的病機特點，故無法將急性冠脈綜合征與慢性冠脈綜合征的診療明確區(qū)分開來，因此亟需更貼合于胸痹心痛急重癥臨床特點的理論作為陽微陰弦的補充，以期更好地指導臨床用藥。與慢性冠脈綜合征的相對靜態(tài)，在長期內(nèi)較為穩(wěn)定相比，急性冠脈綜合征偏動態(tài)，是短期內(nèi)的急性變化且具有風邪致病的特點，這正是絡(luò)風內(nèi)動理論的優(yōu)勢所在，且該理論對絡(luò)脈之獨特病位亦有所發(fā)揮。王顯教授指出[9]絡(luò)風內(nèi)動術(shù)語本身體現(xiàn)出絡(luò)脈形質(zhì)的易變性，“氣血在絡(luò)脈中運行失?；虿谎５?，皆可逆亂動風或絡(luò)傷血溢；絡(luò)脈纏絆結(jié)構(gòu)與功能異常，導致氣絡(luò)與血絡(luò)交互作用失衡亦可逆亂生風?！贝送?，絡(luò)風內(nèi)動之“風”，除涵蓋外感六淫風邪、氣血逆亂動風外，亦有 “風為百病之始”和“百病治風為先”的含義，絡(luò)風內(nèi)動是病絡(luò)的表達形式，更體現(xiàn)絡(luò)脈為病的多變性[9]。

根據(jù)大量臨床觀察，本課題組將絡(luò)風內(nèi)動常見證候因素總結(jié)為風、火、寒、燥、濕、 虛、瘀、郁、滯、毒、痰、水等，其中絡(luò)脈虛或絡(luò)脈瘀是形成絡(luò)風內(nèi)動的基本維度[9]。一般而言，虛分陰虛、陽虛、氣虛、血虛，瘀指血瘀、瘀血，郁與滯多與氣關(guān)聯(lián)，毒有熱毒、濁毒之分，諸如此類，應(yīng)證組合，臨床多見2個或3個證素組合。根據(jù)病性的虛實，絡(luò)風內(nèi)動又可分為3類證型[13]。實者多由陰實之邪滯塞心絡(luò)，郁久而化熱生風、壅腐成毒，此即熱毒生風證。其虛者多因年老體弱或先天不足，氣血陰陽虧虛，脈絡(luò)經(jīng)遂空虛失養(yǎng), 而發(fā)為動風，此即絡(luò)虛動風證；虛實夾雜者，或因外感風邪直中，或因外風兼夾他邪，心絡(luò)受損，引動伏風，內(nèi)外風毒相互搏結(jié)，痰瘀阻滯心絡(luò)，此即外風引動內(nèi)風證。

事實上將冠脈綜合征分為急、慢性只是西醫(yī)的標準，從中醫(yī)角度看，某些達不到急性冠脈綜合征診斷標準的慢性冠脈綜合征只要具備動風征象便可應(yīng)用絡(luò)風內(nèi)動理論以指導臨床，總之，絡(luò)風內(nèi)動理論植根于既有對胸痹心痛的認識——即陽微陰弦病機理論之上，又受到急性冠脈綜合征驟發(fā)、多變、遷延不愈等特點啟發(fā)而提出，針對性地鎖定了病位和病邪性質(zhì)。

4 絡(luò)風內(nèi)動理論對臨床具有切實指導意義

十幾年來，在絡(luò)風內(nèi)動理論指導下，本課題組不僅在急性冠脈綜合征的中醫(yī)干預方面取得了進展，同時從臨床和科研的多維度開展研究，極大地推動并加強了對該理論本質(zhì)的理解，擴大了其應(yīng)用范圍，亦在其它心絡(luò)病證如心悸、心衰等病的診療當中取得了切實療效。

4.1 祛風通絡(luò)法的應(yīng)用及風藥分類

祛風通絡(luò)法是基于急性冠脈綜合征絡(luò)風內(nèi)動學說而延伸出的治法。根據(jù)絡(luò)風內(nèi)動理論對急性冠脈綜合征的病機闡述，在活血化瘀的同時應(yīng)加入祛風通絡(luò)藥的應(yīng)用組成了絡(luò)衡方，該方以徐長卿為君藥，佐以地龍、三七、冰片等藥，用于活血通絡(luò)，祛風除濕，在治療不穩(wěn)定型心絞痛方面取得顯著臨床療效[14-15]。實驗研究表明[16],絡(luò)衡方不僅能調(diào)節(jié)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯相關(guān)指標，又可通過改善血液流變學來治療血瘀癥狀。

不僅如此，根據(jù)風證的不同形成原因及風證的各類兼夾因素，本課題組[17]結(jié)合久病入絡(luò)、絡(luò)風內(nèi)動等風證的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，將治療心脈病證的風藥分為發(fā)散祛風藥、平肝息風藥、搜風通絡(luò)藥、清熱息風藥、養(yǎng)陰 (血) 息風藥、活血祛風藥、祛風理氣藥、祛風化痰藥、祛風除濕藥、祛風利水藥、祛風解毒藥、祛風潤燥藥、健脾息風藥、補腎祛風藥、祛風溫通藥和祛風開竅藥16類，并組織中華中醫(yī)藥學會多個二級分會進行反復論證，最終形成《心脈病證風藥分類專家共識》。在該共識的基礎(chǔ)上，王顯教授結(jié)合自己多年的中西醫(yī)臨床實踐，獨立完成了《心脈病證風藥應(yīng)用十六講》的編著工作。

4.2 絡(luò)風內(nèi)動理論在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后的應(yīng)用

針對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)后常見胸痛、焦慮抑郁或者不能耐受抗血小板治療等問題，本課題組從絡(luò)風內(nèi)動病機學說入手，分別撰寫并發(fā)表了《PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[18]《PCI手術(shù)前后焦慮和(或)抑郁中醫(yī)診療專家共識》[19]。針對PCI術(shù)后再狹窄和血栓形成等問題，開辟息風、解毒通絡(luò)中藥單體特殊載藥途徑，首次使用復合中藥單體涂層支架技術(shù)，成功研制心衡?冠脈支架系統(tǒng)，獲得國家專利4項，同時在國內(nèi)外率先使用復合中藥單體涂層球囊技術(shù),嘗試處理支架內(nèi)再狹窄病變[20-21]。

4.3 從絡(luò)風內(nèi)動論治心衰急性發(fā)作或心腎綜合征

初步研究結(jié)果顯示[22-24]，根據(jù)心衰絡(luò)風內(nèi)動病機組成的絡(luò)風寧2號方(鹿銜草、徐長卿等)，可降低大鼠血漿N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平，改善超聲心動圖顯示的大鼠心功能，并可能通過調(diào)節(jié)心肌Toll受體信號通路來抑制心衰大鼠的炎癥因子與心室重構(gòu)，同時可提高心衰或心腎綜合征患者的運動耐力和生活質(zhì)量。

4.4 從絡(luò)風內(nèi)動論治快速性心律失常

從絡(luò)風內(nèi)動理論看，絡(luò)氣陰虛、絡(luò)瘀風動是快速性心律失常的主要病機[25-26],在此基礎(chǔ)上組方的絡(luò)風寧3號方(龜甲、雞血藤等)可有效減少24小時動態(tài)心電圖的室性早搏總數(shù)，明顯提高全部竇性RR間期標準差、全程相鄰竇性RR間期的差值均方根、竇性相鄰RR間期差值≥50 ms的心搏數(shù)所占百分比[25]。絡(luò)風寧3號方干預射頻消融術(shù)后臨床觀察顯示，可顯著改善中醫(yī)證候，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，但對房顫復發(fā)沒有影響[26]。

可以看出，絡(luò)風內(nèi)動的提出對于臨床有直接的指導與推動作用，以該理論為基礎(chǔ)的祛風通絡(luò)法在急性冠脈綜合征的臨床實踐中被證明是客觀有效的，這也在一定程度上驗證了絡(luò)風內(nèi)動的合理性。不僅如此，由絡(luò)風內(nèi)動病機理論入手而形成的新思路與方法，在廣泛的心脈病證中均取得了不同程度的成功，這也進一步預示了絡(luò)風內(nèi)動未來的潛在應(yīng)用前景。

5 結(jié)語

絡(luò)風內(nèi)動理論以胸痹心痛陽微陰弦病機作為基礎(chǔ)，同時結(jié)合急性心血管事件特點作出了延伸與補充。該理論對病位及病邪性質(zhì)進一步深入，認為絡(luò)脈為病過程中出現(xiàn)的動風征象即為絡(luò)風內(nèi)動，并提出將祛風通絡(luò)作為益氣活血基礎(chǔ)上的另一治療原則，納入到心血管急重癥的中醫(yī)治療當中。絡(luò)風內(nèi)動理論較好地彌補了既往中醫(yī)在胸痹心痛急重癥診療方面的局限性，期待中醫(yī)藥在該理論的指導下進一步提高心血管急重癥診治過程中的參與度及臨床療效。