MP-EX全磁懸浮短期體外心室輔助裝置植入術(shù)的手術(shù)配合

牛丹丹，高興蓮，李瀟，蘇微

心血管疾病已經(jīng)成為人類頭號(hào)殺手[1]。由于各種因素導(dǎo)致重要臟器和組織灌注不足，心臟泵功能嚴(yán)重衰退，對(duì)于終末期心臟衰竭患者來說，心臟移植是目前獲得長(zhǎng)期存活的最佳治療方式[2]。但由于供體心臟資源及利用有限，很多患者因等待心臟器官，錯(cuò)過手術(shù)治療最佳時(shí)期，導(dǎo)致全身多器官衰竭死亡。短期體外心室輔助裝置(Extra-Vad)能緩和與改善由于心臟泵功能減退引起的心輸出量減少及組織灌注不足等癥狀，為患者爭(zhēng)取更多時(shí)間，等待橋接心臟移植[3]。MP-EX系統(tǒng)是我國(guó)自主研發(fā)的首個(gè)全磁懸浮中短期心室輔助裝置，它利用機(jī)器泵功能從左房或左室將氧和血引出直接泵入主動(dòng)脈，緩解患者心排量減少、血壓下降、組織灌注不足的癥狀，可短期(30 d內(nèi))進(jìn)行機(jī)械輔助[3]，等待橋接心臟移植，適用于單心室心衰、肺功能良好者且在最佳藥物治療和行冠狀動(dòng)脈血管再通術(shù)等非藥物治療措施無效后患者[3]。我院于2021年6月25日行MP-EX系統(tǒng)體外心室輔助裝置植入術(shù)1例，術(shù)后12 d橋接心臟移植，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

女，31歲，O型血。入院監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸30次/min，血壓96/75 mmHg,身高162 cm,體質(zhì)量45 kg,BMI 17.15?；颊哂?020年7月因感染性心內(nèi)膜炎在外院行生物瓣二尖瓣置換+房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后反復(fù)胸悶、咳嗽、氣促，近2個(gè)月加重，內(nèi)科治療效果不佳，于2021年5月15日入住我院，平素身體差，無過敏史。經(jīng)我院超聲顯示：二尖瓣人工生物瓣膜未見明顯異常，左房增大，左室明顯擴(kuò)張，右心稍大，左心功能不全，右心功能下降，心律失常、心功能IV級(jí)，肺動(dòng)脈稍寬并輕至中度肺高壓；雙下肢深靜脈回流通暢；左側(cè)頸總動(dòng)脈及中段局部管壁增厚，回聲增高，右側(cè)頸總動(dòng)脈未見異常。入院診斷為二尖瓣生物瓣置換后，心力衰竭，心律失常，心功能Ⅳ級(jí)?；颊呷朐汉笥枰詫?duì)癥支持治療，效果不佳?；颊咝乃グY狀嚴(yán)重，血壓低，循環(huán)不穩(wěn)定。因?yàn)榛颊呤荗型血，等待心臟移植時(shí)間較長(zhǎng)，常規(guī)對(duì)癥治療難以維持，為了延長(zhǎng)等待移植供體的時(shí)間[3-4]，經(jīng)過醫(yī)院多學(xué)科討論決定在全麻下行短期體外心室輔助裝置植入術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前配合

2.1.1參與術(shù)前培訓(xùn)與預(yù)演 術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視，參與多學(xué)科大會(huì)診。會(huì)診人員包括心臟大血管外科手術(shù)醫(yī)生、體外循環(huán)機(jī)組人員、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及超聲影像醫(yī)生。就患者病情、手術(shù)方式、裝置原理介紹與使用方法、突發(fā)狀況及應(yīng)急處理、手術(shù)重點(diǎn)與難點(diǎn)等方面進(jìn)行詳細(xì)討論，制訂手術(shù)解決方案和應(yīng)急處理方案?，F(xiàn)場(chǎng)參與手術(shù)的多學(xué)科人員進(jìn)行預(yù)演，熟練掌握體外心室輔助裝置使用操作步驟，以確保次日患者手術(shù)使用安全。

2.1.2完善手術(shù)物品準(zhǔn)備 ①器械準(zhǔn)備：成人體外包、體外冰盆、顯微搭橋器械、微創(chuàng)胸?fù)巍⒁浦残〖?、中?hào)乳突撐開器以及小號(hào)阻斷鉗、食管超聲及附件。②無菌敷料準(zhǔn)備：體外孔巾、中單、治療巾、手術(shù)衣若干。③一次性物品準(zhǔn)備：10 cm×20 cm成人顯影紗布，7.5 cm×16 cm小兒顯影紗布，蚊彎橡皮鉗，中彎橡皮鉗，中直橡皮鉗，銀夾，可伸縮電刀，電刀清潔片，吸引管，吸針板，10 mL注射器，洗創(chuàng)器，2-0滌綸編織線，4-0、5-0、6-0 Prolene縫線若干，各型號(hào)束管若干，動(dòng)靜脈插管、接頭及管道。

2.1.3體外心室輔助裝置及心室管道準(zhǔn)備 體外心室輔助裝置由灌注插管、引流插管、磁懸浮血泵、控制器以及電池等組成[5]。術(shù)前用0.9%氯化鈉注射液對(duì)管道進(jìn)行預(yù)充：?jiǎn)为?dú)鋪置無菌器械臺(tái)，準(zhǔn)備3把長(zhǎng)彎、1把剪刀及0.9%氯化鈉注射液。體外循環(huán)灌注師提前使用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖體外心室裝置管道，充分排氣后用3把長(zhǎng)彎夾閉并保持無菌狀態(tài)放置于無菌器械桌上。左房引流管插管前將整組管道裝置遞交給臺(tái)下體外循環(huán)師進(jìn)行連接與安裝，手術(shù)臺(tái)上用組織鉗妥善固定體外心室裝置循環(huán)管道待用。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 患者入室后取半坐臥位。護(hù)士迅速建立2條靜脈通道。麻醉醫(yī)生穿刺左手橈動(dòng)脈和右側(cè)頸部中心靜脈，以監(jiān)測(cè)術(shù)中動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。待手術(shù)人員準(zhǔn)備就緒后，安置患者取平臥位。全身麻醉后協(xié)助超聲科醫(yī)生經(jīng)食管插入超聲探頭，行術(shù)前B超檢查。將患者右側(cè)胸部墊高15～20°，檢查動(dòng)靜脈液體是否通暢，確認(rèn)無異常后，妥善固定，防止術(shù)中滑脫。右上肢呈叉腰狀用中單包裹于身旁，左上肢平行放置于左側(cè)身旁，用中單包裹固定。粘貼體外除顫裝備以及股動(dòng)脈股靜脈緊急轉(zhuǎn)流裝置[1](以備緊急情況下使用)。切開皮膚前30 min遵醫(yī)囑使用抗生素。動(dòng)靜脈插管前從中心靜脈推注肝素鈉，按患者體質(zhì)量準(zhǔn)備全身半量肝素化(1.75 mg/kg)肝素劑量。轉(zhuǎn)流時(shí)經(jīng)外周靜脈快速滴注甘露醇溶液(2.5 mL/kg)。中和肝素時(shí)根據(jù)激活全血凝血時(shí)間(ACT)計(jì)算患者使用魚精蛋白量。

2.2.2器械護(hù)士配合 手術(shù)部位用1%活力碘消毒，消毒范圍上至下頜，下至膝部(以備緊急情況下股動(dòng)脈、股靜脈插管轉(zhuǎn)流)，右側(cè)至腋后線，左側(cè)至腋中線以下。按常規(guī)心臟外科手術(shù)鋪巾，暴露右側(cè)鎖骨及右側(cè)胸部，粘貼無菌手術(shù)貼膜，協(xié)助術(shù)者于平右側(cè)鎖骨拐角處(約為中外1/3處)切開皮膚，游離皮下組織，切開肌肉層，遞乳突牽開器給術(shù)者撐開肌肉層；觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)，游離腋靜脈，腋動(dòng)脈位于腋靜脈后方偏上，靜脈勾向右下方牽拉胸小肌，游離脂肪層可見腋動(dòng)脈，動(dòng)靜脈分支均用銀夾夾閉后使用電刀切斷；游離出部分腋動(dòng)脈后用直角鉗牽引細(xì)橡皮筋，上下牽拉，游離出盡可能長(zhǎng)的腋動(dòng)脈，0號(hào)絲線套管。協(xié)助術(shù)者于患者右側(cè)第四肋間做側(cè)胸切口，微創(chuàng)胸?fù)螕伍_切口，進(jìn)入胸腔后，備濕顯影紗布按壓肺臟充分暴露心臟，遞可伸縮電刀予術(shù)者充分游離左右心房及心室，2-0滌綸編織線懸吊心包8針，充分暴露手術(shù)野。于心尖平房間隔水平處用4-0 Prolene縫線穿絨墊片正反兩針縫荷包并束管，排氣并連接體外心室裝置循環(huán)管道。在食管超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿刺荷包，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將28號(hào)靜脈插管插入左心房，0號(hào)絲線固定插管并用套管固定。準(zhǔn)備2把小阻斷鉗阻斷腋動(dòng)脈，用顯微器械挑刀在腋動(dòng)脈上做梭形切口，準(zhǔn)備6-0 Prolene縫線，術(shù)者將8號(hào)人工血管一端和腋動(dòng)脈行端側(cè)吻合。確認(rèn)吻合口無出血后，囑體外灌注師將體外心室裝置循環(huán)管道排氣，人工血管另一端連接體外心室裝置循環(huán)管道的引流管路，患者血液由腋動(dòng)脈置入的8 mm人工血管外接引流管路經(jīng)體外心室輔助裝置由28號(hào)靜脈插管灌注回左心房。開始轉(zhuǎn)流。體外管道轉(zhuǎn)流流量1.88 L/min，轉(zhuǎn)速1 850 r/min，患者血壓93/59 mmHg，心率138次/min，ACT時(shí)間維持在140～160 s?；颊呱w征及循環(huán)穩(wěn)定后，協(xié)助術(shù)者關(guān)閉手術(shù)切口，備1-0可吸收縫線縫合肌層，4-0可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

2.3術(shù)后配合 先用1號(hào)絲線、橡皮軟管及蚊彎血管鉗分別加強(qiáng)固定2根輔助管道的兩側(cè)，再使用無菌貼膜妥善粘貼固定輔助管道，嚴(yán)禁牽拉、移位與滑脫[6]。從手術(shù)室至ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，1名體外灌注師負(fù)責(zé)體外心室輔助裝置設(shè)備的轉(zhuǎn)運(yùn)，1名手術(shù)醫(yī)生和1名手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)推床，1名麻醉醫(yī)生使用呼吸氣囊輔助呼吸并密切觀察患者的生命體征，患者術(shù)后返回心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)室，當(dāng)日晚21：19清醒，床邊超聲檢查心室裝置無異常，拔除氣管插管。

3 小結(jié)

MP-EX系統(tǒng)全磁懸浮短期體外心室輔助裝置優(yōu)異的流場(chǎng)設(shè)計(jì)和全磁懸浮軸承設(shè)計(jì)，減少了由機(jī)械應(yīng)力帶來的血液損傷，降低血液相容性及相關(guān)并發(fā)癥的平均發(fā)生率[5]。體外心室輔助裝置不進(jìn)行血液的體外氧合，僅需保證ACT時(shí)間維持在140～160 s,對(duì)抗凝要求低。研究表明，體外心室輔助裝置在短期心室輔助治療心源性休克時(shí)有更低的并發(fā)癥發(fā)生率以及更長(zhǎng)的30 d生存率[7-8]，在心源性休克患者肺功能良好的情況下可優(yōu)先選擇體外心室輔助裝置作為橋接過渡手段。

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行充分討論，完善手術(shù)物品準(zhǔn)備，并進(jìn)行多次培訓(xùn)，術(shù)前1 d預(yù)演手術(shù)過程，演練心室輔助裝置及心室管道準(zhǔn)備的使用流程。術(shù)中關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，進(jìn)行精細(xì)化手術(shù)配合。術(shù)后關(guān)注患者管道固定安全和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，患者術(shù)后由5樓手術(shù)室內(nèi)部電梯轉(zhuǎn)入7樓ICU，提前安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員及其站位，妥善固定體外心室輔助裝置引流管道、灌注管道、氣管插管、深靜脈置管以及尿管，確保所有管道通暢。密切觀察患者生命體征和體外心室輔助裝置的各項(xiàng)參數(shù)的穩(wěn)定。全過程保障患者手術(shù)順利進(jìn)行。目前的經(jīng)驗(yàn)僅來自1例患者的護(hù)理配合，有待進(jìn)一步總結(jié)。