基于失效模式與效應(yīng)分析的手術(shù)患者術(shù)前交接流程管理

孫玉勤,彭丹,趙錦昌,楊小月

患者交接是將患者、患者信息、治療設(shè)備以及專業(yè)責(zé)任從一個(gè)人或護(hù)理團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)人或護(hù)理團(tuán)隊(duì)的過程[1]。術(shù)前交接是手術(shù)前將手術(shù)患者從病房移交到手術(shù)室的過程。研究顯示，術(shù)前交接中只有27%患者信息傳遞到手術(shù)室人員[2]。除了信息傳遞不到位，術(shù)前交接中還常常出現(xiàn)患者身份信息錯(cuò)誤或不符、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)部位無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、病歷資料不齊全等現(xiàn)象，給手術(shù)帶來風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成嚴(yán)重后果[3]。同時(shí)術(shù)前交接不暢，還會(huì)影響手術(shù)室的利用效率。因此，尋找并改善手術(shù)患者術(shù)前交接中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)于傳遞手術(shù)患者信息，保障手術(shù)安全，提高手術(shù)室效率尤為重要。失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性、系統(tǒng)化的方法，用于檢查、識(shí)別故障，分析故障的成因以及故障發(fā)生時(shí)對(duì)患者和系統(tǒng)的影響，制訂改進(jìn)措施，達(dá)到有效控制和降低潛在風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。FMEA被醫(yī)療保健改善研究所推薦作為一種積極主動(dòng)的方法，用來評(píng)估醫(yī)療過程中的失敗和傷害風(fēng)險(xiǎn)[5]。2020年12月起，我院手術(shù)室在患者術(shù)前交接質(zhì)量改進(jìn)中運(yùn)用FMEA方法評(píng)估存在的失效模式并加以改進(jìn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過便利抽樣法，整群抽取2020年11月在我院手術(shù)室實(shí)施手術(shù)的344例患者，對(duì)術(shù)前交接情況進(jìn)行調(diào)查；實(shí)施FMEA 3個(gè)月后，于2021年3月再次整群抽取342例手術(shù)患者，對(duì)術(shù)前交接情況進(jìn)行調(diào)查。FMEA實(shí)施前后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 FMEA實(shí)施前后患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1組建團(tuán)隊(duì) 成立FMEA小組，由9名護(hù)理人員組成，包括手術(shù)室護(hù)士長2名、護(hù)理組長1名、護(hù)士2名，病房護(hù)士長2名、護(hù)理組長1名、護(hù)士1名。均為本科及以上學(xué)歷，均接受過FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2梳理術(shù)前交接流程 組員對(duì)手術(shù)患者術(shù)前交接流程進(jìn)行梳理，手術(shù)室通知病房送手術(shù)患者→病房護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備→通知手術(shù)醫(yī)生→轉(zhuǎn)運(yùn)患者至手術(shù)室→與手術(shù)室當(dāng)面交接→無異議時(shí)雙方在手術(shù)患者交接單上簽字。

1.2.3確定失效模式，分析失效原因 FMEA小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行小組討論，分析患者術(shù)前交接流程，確定潛在失效模式，分析失效原因，運(yùn)用“當(dāng)失效發(fā)生時(shí)會(huì)有什么結(jié)果”評(píng)估失效影響。

1.2.4計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(Risk Priority Number，RPN) RPN為事件發(fā)生頻度(Frequency of Occurrence，O)、檢出度(Likelihood of Detection，D)、危險(xiǎn)度(Severity，S)三者乘積[6]。O、D、S分別賦值1～10分，O表示失效模式發(fā)生的可能性，1分表示非常不可能發(fā)生，10分表示非?？赡馨l(fā)生；D表示失效模式被檢出可能性，1分表示非?？赡鼙粰z出，10分表示不太可能檢測(cè)到，不太可能檢測(cè)到的故障需要更高的優(yōu)先級(jí)，因?yàn)樗苋菀妆缓雎?；S表示事件失效模式發(fā)生的后果危害程度，1 分表示后果危害非常小，10分表示后果危害非常大[6]。小組成員憑借工作經(jīng)驗(yàn)分別對(duì)各失效模式的O、D、S賦值，計(jì)算RPN值，RPN值越大說明流程中事件風(fēng)險(xiǎn)程度越高，越值得重視，越應(yīng)被優(yōu)先采取控制措施進(jìn)行干預(yù)。針對(duì)流程中出現(xiàn)的失效模式，小組成員找出RPN值排名前5位的失效模式，見表2。

表2 術(shù)前患者交接流程中失效模式RPN值及改進(jìn)措施

1.2.5針對(duì)主要失效模式制訂改進(jìn)措施并落實(shí)

1.2.5.1針對(duì)交接前術(shù)前準(zhǔn)備不完善 依托電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)術(shù)前核查單用于指導(dǎo)病房護(hù)士核對(duì)手術(shù)患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善，術(shù)前核查單包括：①患者信息核對(duì)。手腕帶上患者姓名、住院號(hào)與手術(shù)同意書、手術(shù)安排表、病歷一致。②確認(rèn)手術(shù)方式無誤。手術(shù)同意書、手術(shù)安全核查單的手術(shù)名稱與手術(shù)安排表一致。③確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。④創(chuàng)建手術(shù)患者交接記錄單。⑤落實(shí)手術(shù)醫(yī)囑。⑥檢查檢驗(yàn)結(jié)果是否齊全。⑦檢查手術(shù)同意書、輸血同意書、手術(shù)安全核查單。⑧確認(rèn)帶藥和帶入物品等。⑨評(píng)估患者情況。術(shù)前核查單由病房護(hù)士雙人核對(duì)，確認(rèn)無誤后，方可送手術(shù)患者?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)患者交接單依次核對(duì)手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)的問題記錄在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接不良事件記錄系統(tǒng)中，如患者信息錯(cuò)誤、送錯(cuò)連臺(tái)手術(shù)患者、手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)、標(biāo)識(shí)不規(guī)范、病歷資料不齊全、術(shù)前物品攜帶不全等情況，做到信息化自動(dòng)收集資料，定期反饋給病房，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.5.2針對(duì)患者關(guān)鍵信息錯(cuò)誤 患者關(guān)鍵信息是指保障手術(shù)正確的信息，包括正確的患者、正確的手術(shù)方式、正確的手術(shù)部位。為確保手術(shù)關(guān)鍵信息正確，我科采取以下改進(jìn)措施：手術(shù)室護(hù)士通過手術(shù)室接送患者信息系統(tǒng)，給病房發(fā)布送手術(shù)任務(wù)→病房接到任務(wù)后打印送手術(shù)任務(wù)卡片(任務(wù)卡片上包括患者的科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、擬手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)間號(hào)等信息)→病房護(hù)士對(duì)照送手術(shù)任務(wù)卡片，做好患者關(guān)鍵信息的核對(duì)→患者送入手術(shù)室→手術(shù)室護(hù)士使用PDA掃描患者信息。

1.2.5.3針對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不規(guī)范 醫(yī)生在術(shù)前做好手術(shù)標(biāo)識(shí)，病房護(hù)士送手術(shù)患者前做好檢查，手術(shù)室護(hù)士接手術(shù)患者時(shí)認(rèn)真檢查，對(duì)無標(biāo)識(shí)、標(biāo)識(shí)不規(guī)范、標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤者記錄在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接不良情況系統(tǒng)中，由手術(shù)室每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)數(shù)據(jù)，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，實(shí)行績效管理。

1.2.5.4針對(duì)病歷資料不齊全 為明確手術(shù)資料清單，使外科醫(yī)生和病房護(hù)士清楚地知道需要準(zhǔn)備的檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，如我院規(guī)定局麻手術(shù)需提供血常規(guī)、凝血功能、心電圖；非局麻手術(shù)提供血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型、術(shù)前八項(xiàng)、心電圖、胸部DR或CT。

1.2.5.5針對(duì)患者評(píng)估不充分 細(xì)化患者評(píng)估項(xiàng)目,將評(píng)估項(xiàng)目加入到手術(shù)交接記錄單，保障交接時(shí)患者評(píng)估的充分與全面。如換衣褲、取下首飾假牙、剪短指甲、皮膚狀態(tài)、管道情況、傳染病、過敏史、植入物情況，同時(shí)評(píng)估患者跌倒、壓瘡、血栓風(fēng)險(xiǎn)情況。

1.2.6評(píng)價(jià)方法 患者到達(dá)手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士使用PDA,點(diǎn)開手術(shù)患者交接單依次核對(duì)，核對(duì)患者后，手術(shù)室智慧系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出手術(shù)患者交接不良情況記錄表，查對(duì)中發(fā)現(xiàn)的問題記錄在該表中，記錄表內(nèi)容如表3。安排專職人員查閱2020年11月、2021年3月的記錄表，對(duì)FMEA實(shí)施前后術(shù)前準(zhǔn)備完善率、患者關(guān)鍵信息正確率、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范率、病歷資料齊全率，患者評(píng)估齊全率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

FMEA實(shí)施前后手術(shù)患者術(shù)前交接情況比較，見表4。

表3 手術(shù)患者交接情況記錄表

3 討論

患者交接是醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，交接中一旦出現(xiàn)信息傳遞不準(zhǔn)確、不清晰或不完整，會(huì)導(dǎo)致患者安全事件。從外科病房到手術(shù)室的術(shù)前交接是一個(gè)較少探討的問題[7]?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目繁多復(fù)雜，涉及醫(yī)生和不同班次護(hù)士，各項(xiàng)工作銜接不緊密，會(huì)導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不完善。研究表明，手術(shù)患者物品交接清楚、清點(diǎn)正確、交接正確僅為9.0%[3]，術(shù)前交接查對(duì)環(huán)節(jié)中有時(shí)還會(huì)存在手術(shù)患者錯(cuò)誤，手術(shù)部位混淆，手術(shù)物品錯(cuò)誤的現(xiàn)象。手術(shù)患者交接隱患是導(dǎo)致手術(shù)不良事件發(fā)生的第二大原因[3]。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的交接出現(xiàn)問題，都有可能對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院產(chǎn)生影響。所以，術(shù)前交接是術(shù)前的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，需要在工作中尋找術(shù)前交接中的問題并不斷改進(jìn)。

表4 FMEA實(shí)施前后術(shù)前患者交接情況比較 例(%)

FMEA模式作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、改進(jìn)及流程管理工具，重點(diǎn)關(guān)注“事前預(yù)防”而非“事后糾正”，針對(duì)系統(tǒng)和流程缺陷而非個(gè)人失誤，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[8]。本研究應(yīng)用FMEA模式對(duì)術(shù)前交接流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確了各環(huán)節(jié)的薄弱點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)，強(qiáng)化了細(xì)節(jié)管理，提高了術(shù)前準(zhǔn)備完善率、患者關(guān)鍵信息正確率、手術(shù)部位標(biāo)記正確率、病歷資料齊全率、患者評(píng)估齊全率(P<0.05,P<0.01)。分析原因如下：①術(shù)前準(zhǔn)備完善率：病房護(hù)士在接到送手術(shù)患者通知后，需要在短時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，確認(rèn)患者、病歷、物品等準(zhǔn)備妥當(dāng)，但病房護(hù)士常常因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足、時(shí)間緊迫、未能充分檢查等原因?qū)е滦g(shù)前準(zhǔn)備遺漏或錯(cuò)誤，待患者進(jìn)入手術(shù)室后才發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不完善，導(dǎo)致手術(shù)暫?；蜓诱`，而此時(shí)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員、物資、設(shè)備等已準(zhǔn)備妥當(dāng)，造成物品、醫(yī)療資源、時(shí)間的浪費(fèi)，也給患者及家屬帶來不良的心理體驗(yàn)。所以送手術(shù)前完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保障術(shù)前交接順暢前提，本研究通過制定術(shù)前核查單，實(shí)行雙人核對(duì)，有助于提高術(shù)前準(zhǔn)備完善率，與相關(guān)研究結(jié)果[9-11]一致。同時(shí)手術(shù)室護(hù)士在核對(duì)患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)的問題記錄在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接不良事件記錄系統(tǒng)，能夠?qū)πg(shù)前準(zhǔn)備完善情況做長期的系統(tǒng)追蹤、信息化統(tǒng)計(jì)與持續(xù)改進(jìn)。②患者關(guān)鍵信息正確率：使用接送手術(shù)患者信息系統(tǒng)，手術(shù)室護(hù)士可一鍵向病房發(fā)布接送手術(shù)患者任務(wù)，所有患者信息均與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步，避免了傳統(tǒng)接送手術(shù)患者模式中，電話傳遞信息錯(cuò)誤、手工抄錯(cuò)患者信息，以及患者臨時(shí)更換病區(qū)、病床造成手術(shù)申請(qǐng)信息與實(shí)際信息不符的情況，病房護(hù)士打印的送手術(shù)任務(wù)卡片，有利于做好患者關(guān)鍵信息的核對(duì)?；颊邅淼绞中g(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士使用PDA掃描患者信息，做到自動(dòng)核查患者，同時(shí)使用PDA查閱患者的電子病歷資料。依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者全流程追溯，確?；颊呱矸菸ㄒ恍?，為手術(shù)安全提供了重要保障[12-14]。③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是防止手術(shù)部位錯(cuò)誤的關(guān)鍵措施，但是臨床醫(yī)生常常因?yàn)楦鞣N原因漏做標(biāo)識(shí)、標(biāo)識(shí)不規(guī)范或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤。實(shí)施FMEA后我院將手術(shù)部位標(biāo)識(shí)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，由手術(shù)室每月上報(bào)質(zhì)量管理科，對(duì)標(biāo)識(shí)不規(guī)范的科室實(shí)行績效處罰，效果顯著。④病歷資料是手術(shù)護(hù)士和麻醉醫(yī)生評(píng)估患者病情的重要依據(jù)，也是保障患者手術(shù)安全的前提，患者在入手術(shù)室前必須完善相關(guān)的檢查和檢驗(yàn)、知情同意等資料。為保障患者各類資料的齊全，由麻醉科發(fā)布不同類型手術(shù)所需的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，使外科醫(yī)護(hù)人員清楚地知道不同類型手術(shù)需要準(zhǔn)備的病歷資料，保障在送手術(shù)前完善各類資料。⑤在患者交接過程中,手術(shù)室護(hù)士常常因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足、時(shí)間緊迫或手術(shù)情況緊急等原因，未對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，導(dǎo)致患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)增加。我院通過對(duì)完善手術(shù)交接記錄單，使用清單對(duì)護(hù)士進(jìn)行提醒，并培訓(xùn)護(hù)士術(shù)前評(píng)估的方法，保障患者術(shù)前評(píng)估更加全面。

綜上所述，通過FMEA識(shí)別和評(píng)估患者交接過程中的失效模式，針對(duì)失效模式制訂改進(jìn)措施，有助于術(shù)前交接更加順暢、規(guī)范，保障患者手術(shù)安全。由于我國目前各醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)前交接工作流程尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，今后可以通過探索科學(xué)的管理模式、利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)細(xì)化流程管理，進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備和交接流程。