二元應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者及配偶的影響

段素偉，喬凌芳，張愛(ài)萍，豆靜靜

乳腺癌患者乳房切除后自身形象的紊亂、癌癥本身的癥狀、長(zhǎng)期的放化療及對(duì)可能復(fù)發(fā)的恐懼等，使患者承受著嚴(yán)重的心理壓力和負(fù)擔(dān)[1]。心理資本(Psychological Capital)是指?jìng)€(gè)體在成長(zhǎng)和發(fā)展的過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的一種積極的心理狀態(tài)，主要包括自我效能、希望、樂(lè)觀和韌性4個(gè)方面[2]。相關(guān)研究表明乳腺癌患者心理資本越高對(duì)改善患者負(fù)性情緒和減少壓力反應(yīng)具有積極的推動(dòng)作用[3]。此外，有效的夫妻疾病溝通，即患者和配偶交流疾病相關(guān)信息及個(gè)人對(duì)患病及治療的感受過(guò)程[4]，不僅直接影響患者與其配偶的親密關(guān)系，還可以通過(guò)調(diào)整其應(yīng)對(duì)方式來(lái)影響患者的心理壓力[5]。但受多種因素的影響，我國(guó)癌癥患者夫妻疾病溝通尚存在一定問(wèn)題，如回避敏感話題、情感表露時(shí)缺乏正確回應(yīng)(批評(píng)、沉默、轉(zhuǎn)移話題等)、疾病溝通水平低等[6]。二元應(yīng)對(duì)模式由德國(guó)學(xué)者Bodenmann等[7]提出，是指伴侶雙方在面對(duì)壓力事件(疾病)時(shí)的共同反應(yīng)和決策，強(qiáng)調(diào)伴侶雙方在壓力應(yīng)對(duì)過(guò)程中相互幫助與支持，共同應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程。本研究為乳腺癌患者及其配偶實(shí)施二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，有效增強(qiáng)了患者心理資本，減少夫妻疾病溝通問(wèn)題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2020年5月至2021年3月在我院就診的100例乳腺癌患者為研究對(duì)象。將2020年5～10月入院患者50例分為對(duì)照組，將2020年11月至2021年3月入院患者50例分為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為乳腺癌，行改良根治術(shù)；②患者為女性，年齡20～65歲；③術(shù)后行蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(序貫紫杉類(lèi))化療方案，化療周期≥6個(gè)；④已婚，主要照顧者為配偶；⑤小學(xué)及以上文化程度，有一定的溝通讀寫(xiě)能力；⑥對(duì)自身疾病知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等或合并其他惡性腫瘤；②存在認(rèn)知障礙等精神性疾?。虎叟渑蓟加衅渌约膊』蚓裾系K，認(rèn)知理解障礙等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者因自身原因主動(dòng)退出；疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)。干預(yù)過(guò)程中干預(yù)組退出2例，對(duì)照組失訪2例，最終干預(yù)組48例，對(duì)照組48例完成本研究。兩組患者及其配偶一般資料比較，見(jiàn)表1、表2。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，其中健康教育包括乳腺癌相關(guān)知識(shí)教育、圍術(shù)期指導(dǎo)、放化療注意事項(xiàng)講解、出院宣教及回訪等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式，具體如下。

1.2.1干預(yù)方案的構(gòu)建 組建研究小組，包括2名具有國(guó)外進(jìn)修經(jīng)歷的腫瘤專(zhuān)家，1名具有二級(jí)資格證書(shū)的心理專(zhuān)家。1名護(hù)士長(zhǎng)、2名乳腺外科護(hù)士，均為本科及以上學(xué)歷，從事乳腺腫瘤護(hù)理5年及以上。護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)干預(yù)的督導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)管。組長(zhǎng)和組員均已進(jìn)行系統(tǒng)的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式培訓(xùn)，并由心理專(zhuān)家考核合格。本研究以二元疾病管理理論為理論基礎(chǔ)，將患者和其配偶作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)[8]。小組成員查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[9-13]，并經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)、半結(jié)構(gòu)訪談、預(yù)實(shí)驗(yàn)等構(gòu)建本研究干預(yù)方案。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

表2 兩組配偶一般資料比較

1.2.2干預(yù)方案的實(shí)施

主要由2名責(zé)任護(hù)士和研究者本人負(fù)責(zé)實(shí)施及資料收集、整理。干預(yù)地點(diǎn)為科室示教室，化療間歇期主要為居家干預(yù)，采用電話或微信對(duì)患者及其配偶進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1二元評(píng)估 共2次(術(shù)后1～3 d，術(shù)后14 d)，每次45～60 min。①評(píng)估患者的身體需求(癥狀、營(yíng)養(yǎng)、疼痛等)、心理需求(壓力、病恥感、焦慮抑郁等)、社會(huì)需求(社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持、社會(huì)疏離等)及照護(hù)意愿。②評(píng)估患者與其配偶溝通方式、情感表達(dá)中存在的問(wèn)題。③評(píng)估患者及其配偶面對(duì)患病事件的應(yīng)對(duì)方式，如健康促進(jìn)行為、緩解壓力的方式等。

1.2.2.2二元關(guān)系強(qiáng)化 于化療期及化療間歇期進(jìn)行。根據(jù)二元評(píng)估內(nèi)容，為患者及其配偶制定二元關(guān)系強(qiáng)化內(nèi)容：①患者與其配偶自我表露。表露內(nèi)容分為情感表達(dá)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、益處發(fā)現(xiàn)、展望未來(lái)4個(gè)主題。住院期間每3周表露1次，共3次。雙方根據(jù)表露的主題選擇言語(yǔ)表露或書(shū)面表露，每個(gè)主題表露10～15 min。一方進(jìn)行表露時(shí)，另一方注意傾聽(tīng)并換位思考，適時(shí)回應(yīng)患者。研究者根據(jù)表露過(guò)程中提到的問(wèn)題，解答患者的疑問(wèn)，住院期間為患者提供安靜的示教室。居家期間鼓勵(lì)二者進(jìn)行積極自我表露，如引導(dǎo)雙方講述一起發(fā)生過(guò)的美好回憶，如初識(shí)的場(chǎng)景、兒女獲得的成就、成功克服的困難等，每周表露1次，表露時(shí)間根據(jù)患者意愿決定。研究者通過(guò)微信或電話提醒和督促患者。②配偶用心陪伴。于患者術(shù)后1個(gè)月首次化療時(shí)向患者配偶一對(duì)一講解用心陪伴患者的重要性及具體做法。共1次，干預(yù)時(shí)間為45～60 min。并于每月初與患者交流實(shí)施情況及實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。用心陪伴主要分為：a.勇于擔(dān)當(dāng)。鼓勵(lì)配偶主動(dòng)學(xué)習(xí)乳腺癌相關(guān)知識(shí)、放化療不良反應(yīng)的觀察和處理方法；照護(hù)患者如陪同檢查、送餐、洗衣等日常生活；積極承擔(dān)安慰其他家庭成員、協(xié)調(diào)工作等社會(huì)責(zé)任。b.相伴左右。指導(dǎo)配偶陪伴患者。在患者身體狀況允許的情況下，陪同散步、康復(fù)鍛煉等活動(dòng)；定期為患者準(zhǔn)備小禮物如小手工、小首飾等；此外，當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)，配偶應(yīng)耐心安慰和鼓勵(lì)患者。c.心靈溝通。指導(dǎo)配偶調(diào)節(jié)自己的情緒，保持良好的精神狀態(tài)，多用慶幸的語(yǔ)氣與對(duì)方交流，如慶幸發(fā)現(xiàn)的及時(shí)、慶幸做了手術(shù)等。學(xué)習(xí)開(kāi)放式提問(wèn)的方法和技巧，讓對(duì)方盡可能地表達(dá)自己的感受，同時(shí)學(xué)會(huì)適時(shí)使用身體語(yǔ)言加強(qiáng)溝通。

1.2.2.3二元應(yīng)對(duì)策略 于化療期及化療間歇期進(jìn)行。根據(jù)二元評(píng)估內(nèi)容，為患者及其配偶制定二元應(yīng)對(duì)策略，為二者提供二元應(yīng)對(duì)資源。 ①疾病認(rèn)知。除發(fā)放疾病相關(guān)手冊(cè)、播放科室視頻外，組織開(kāi)展針對(duì)配偶的疾病知識(shí)講座，每月舉辦1次，共3次，主要在周末進(jìn)行，每次30～45 min，配偶至少參加2次。內(nèi)容包括乳腺癌治療原則及效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式、配偶在治療過(guò)程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和作用等；對(duì)有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)患者配偶練習(xí)手法引流，通過(guò)手部撫觸患者，增加二者的親密交流。講座結(jié)束進(jìn)行答疑和經(jīng)驗(yàn)分享，并發(fā)放小禮物。②緩解壓力。住院期間指導(dǎo)患者及配偶日常練習(xí)減輕壓力的小技巧。如正念呼吸、靜坐冥想、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，根據(jù)患者自身情況選擇合適的練習(xí)時(shí)間和頻次。此外，鼓勵(lì)患者及配偶培養(yǎng)興趣愛(ài)好，如畫(huà)畫(huà)、下棋、書(shū)法、閱讀等，增加雙方的交流互動(dòng)。③健康行為。每月初患者入院化療時(shí)進(jìn)行1次賦能教育[14]，共3次，每次30～45 min，并評(píng)估上次目標(biāo)完成效果，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整?；颊吲渑歼M(jìn)行督促和協(xié)助。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1評(píng)價(jià)工具 ①積極心理資本問(wèn)卷(Positive Psychologocal Capital Questionnaire, PPQ)，由張闊等[15]于2010年編制，主要用于評(píng)估個(gè)人目前存在或可發(fā)展的積極的心理狀態(tài)，目前已逐漸應(yīng)用于慢性病患者中[4]。共包括4個(gè)維度26個(gè)條目：自我效能(7個(gè)條目)、韌性(7個(gè)條目)、希望(6個(gè)條目)和樂(lè)觀(6個(gè)條目)，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，1～7依次表示“完全不符合”至“完全符合”?？偡址秶?～182，得分越高，表示患者正向心理能力越強(qiáng)。該問(wèn)卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.83。在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.88。②夫妻癌癥相關(guān)溝通問(wèn)題量表(Cancer-related Communication Problems Scale, CRCP)由Kornblith等[16]于2006年編制形成，主要用于測(cè)量夫妻間關(guān)于癌癥相關(guān)溝通問(wèn)題水平。本研究采用國(guó)內(nèi)學(xué)者Li等[17]漢化的版本,量表分為15個(gè)條目、4個(gè)維度(情感支持、疾病治療、自我保護(hù)和保護(hù)緩沖)。采用3級(jí)評(píng)分，“存在不正確”=0分，“有時(shí)正確”=1分，“總是正確”=2分。總分0～30分，0～15分為輕度，16～22分為中度，23～30為重度，總分越高，表示患者夫妻間相關(guān)疾病溝通問(wèn)題越嚴(yán)重。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.85。③二元應(yīng)對(duì)量表(Dyadic Coping Inventory, DCI)用于評(píng)價(jià)親密關(guān)系中雙方感知的壓力溝通和給予對(duì)方支持應(yīng)對(duì)的質(zhì)量。共35個(gè)條目，包括壓力溝通、支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)應(yīng)對(duì)等6個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“極少”至“非常頻繁”分別計(jì)1～5分，得分越高提示二元應(yīng)對(duì)質(zhì)量越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.89[18]。

1.3.2資料收集 干預(yù)前(有2次評(píng)估，取第2次評(píng)估結(jié)果)、干預(yù)后(第4次入院化療時(shí)，即第16周)收集患者的PPQ、CRCP、DCI問(wèn)卷評(píng)分及患者配偶的DCI問(wèn)卷評(píng)分。收集問(wèn)卷的研究員均經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)并使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者心理資本及夫妻疾病溝通問(wèn)題得分比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理資本及夫妻疾病溝通問(wèn)題得分比較 分，

2.2干預(yù)前后兩組患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)得分比較 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者及配偶二元應(yīng)對(duì)得分比較

3 討論

3.1二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式能夠提高患者的心理資本 乳腺癌改良根治術(shù)后常輔以放化療、內(nèi)分泌治療等，在控制疾病發(fā)展、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的同時(shí)，也引發(fā)了患者身體形象紊亂、胃腸道反應(yīng)、性生活障礙等一系列問(wèn)題，使患者面臨極大的心理壓力[19]。相關(guān)研究表明，心理資本是當(dāng)個(gè)體面對(duì)壓力時(shí)保持心理健康的重要預(yù)測(cè)因子。本研究干預(yù)前乳腺癌患者心理資本得分處于中等偏低水平，尚需進(jìn)一步干預(yù)以促進(jìn)患者心理健康。本研究患者經(jīng)過(guò)16周二元應(yīng)對(duì)干預(yù)后，干預(yù)組心理資本得分明顯升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？赡艿脑?yàn)椋憾獞?yīng)對(duì)干預(yù)模式將夫妻雙方作為同時(shí)面對(duì)疾病的一個(gè)整體，患者配偶同步參與其中，不僅分散了患者疾病相關(guān)的壓力，同時(shí)患者配偶的陪伴能夠增強(qiáng)患者內(nèi)心的安全感，如本研究中患者配偶主動(dòng)承擔(dān)疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、與患者一起進(jìn)行減壓練習(xí)和上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，并與患者積極溝通，減輕了患者的知覺(jué)壓力，促進(jìn)了患者心理資本的提高。

3.2二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式能夠降低患者與其配偶疾病溝通問(wèn)題 乳腺癌患者多為女性，性格多敏感、感性，在向配偶、朋友或父母等表達(dá)或談?wù)摶及┫嚓P(guān)的問(wèn)題如恐懼、擔(dān)憂(yōu)時(shí)，如得不到正確方式的回應(yīng)，往往會(huì)表現(xiàn)出回避、拒絕等消極行為，由此產(chǎn)生孤獨(dú)、無(wú)助等負(fù)性情緒，在這個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程中就可能經(jīng)歷社會(huì)疏離或社會(huì)約束感[20]。有研究顯示，配偶是患者產(chǎn)生社會(huì)約束的重要影響因素。配偶作為患者親密關(guān)系的一員，其與患者正確的疾病溝通至關(guān)重要[19]。而本研究應(yīng)用二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式將配偶作為干預(yù)內(nèi)容的一部分，側(cè)重于患者與其配偶情感表達(dá)和溝通技巧的培訓(xùn)，如自我表露、心靈溝通等項(xiàng)目，簡(jiǎn)單易操作，患者容易接受，改變了患者與其配偶間不良溝通方式，降低了夫妻間疾病溝通問(wèn)題，促進(jìn)夫妻間互助互愛(ài)、相互理解，相互支持，共度難關(guān)。表3結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者溝通問(wèn)題總分及各維度得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)；表4結(jié)果顯示，干預(yù)組患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)總分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。

綜上所述，二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式能夠提高患者心理資本、提高患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)質(zhì)量，減少二者疾病溝通問(wèn)題。但本研究樣本量較小、干預(yù)和觀察時(shí)間較短，在未來(lái)，有待擴(kuò)大樣本量長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)療效。