不同波寬刺激下無抽搐電休克治療抑郁癥療效及對(duì)心臟節(jié)律性的影響

李艷茹，姜瑋，趙希希，劉子軍，任艷萍

抑郁癥是全球第四大高致殘性疾病[1]，自殺風(fēng)險(xiǎn)率約為15%[1]。國(guó)內(nèi)抑郁癥年患病率為3.59%[2]，是重要的公共衛(wèi)生問題。無抽搐電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)是伴有精神病癥狀或自殺觀念的抑郁癥患者首選治療方案之一[3]。研究顯示MECT死亡率僅為0.0021%，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是心血管反應(yīng)，尤其是心臟節(jié)律性異常，心肌缺血甚至梗塞等[4]。由于重度抑郁癥患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)紊亂，心律不齊和心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加[5]，因此抑郁癥患者M(jìn)ECT術(shù)后心臟安全性問題需要關(guān)注。

近年來學(xué)者圍繞MECT治療參數(shù)包括刺激波寬、頻率、刺激時(shí)間等對(duì)療效及不良反應(yīng)的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不同刺激模式對(duì)抑郁療效及認(rèn)知功能影響不同[6]，但對(duì)術(shù)后心臟安全性的影響未見報(bào)道。本研究旨在探討不同刺激模式對(duì)抑郁癥療效和心臟節(jié)律性的影響，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入組的120例患者隨機(jī)分為DGX模式組和Low 0.5模式組，每組各60例。DGX模式組：男26例，女34例；年齡20～57歲，平均(38.28±10.81)歲；入組時(shí)HAMD-17評(píng)分(26.83±3.04)分。Low 0.5模式組：男28例，女32例；年齡20～59歲，平均(37.80±10.39)歲；入組時(shí)HAMD-17評(píng)分(26.30±4.03)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 MECT治療過程：靜脈注射阿托品0.5 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，患者意識(shí)喪失后靜脈注射琥珀膽堿0.5 mg/kg(男性)或0.4 mg/kg(女性)，肌肉松弛后給予雙額葉電極刺激。治療中持續(xù)正壓給氧，血氧飽和度保持95%以上。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電，自注射麻醉藥起至抽搐發(fā)作結(jié)束后10 min，觀察患者心律失常情況，包括竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、期前收縮。若正常則結(jié)束心電監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)異常則持續(xù)觀察并予以處理。待自主呼吸恢復(fù)后轉(zhuǎn)往觀察室繼續(xù)低流量吸氧20 min，待意識(shí)恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)30 min無異常后送回病房。MECT治療6次，前3次連續(xù)每日1次，后3次隔日1次。

MECT治療參數(shù)設(shè)定及資料采集：采用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國(guó)SOMATICS 公司)治療。Low 0.5模式組波寬為0.5 ms，DGX模式組為1.0 ms，均為單脈沖方波刺激，電流強(qiáng)度為910 mA，刺激能量為患者年齡×60%。治療部位為雙額葉。研究者或護(hù)士根據(jù)MECT儀上的數(shù)據(jù)記錄刺激時(shí)間，根據(jù)患者抽搐發(fā)作情況記錄抽搐發(fā)作時(shí)間。

臨床評(píng)估：基線、3次治療、6次治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行HAMD-17評(píng)定。評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師或以上職稱人員完成。減分率：(基線HAMD-17評(píng)分-治療后HAMD-17評(píng)分)/基線HAMD-17評(píng)分×100%。

統(tǒng)計(jì)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。年齡、HAMD-17評(píng)分、HAMD-17減分率及刺激時(shí)間、抽搐發(fā)作時(shí)間等計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙尾(two-tailed)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同波寬組MECT治療抑郁癥療效比較 3次治療后，Low 0.5模式組HAMD-17減分率明顯高于DGX模式組(P=0.044)；6次治療后兩組減分率差異無顯著性。見表1。

表1 兩組HAMD-17評(píng)分及減分率比較

2.2 不同波寬組MECT治療抑郁癥抽搐時(shí)間和刺激時(shí)間比較 Low 0.5模式組首次治療抽搐發(fā)作時(shí)間明顯長(zhǎng)于DGX模式組(P=0.038)。第2、3、4、5、6次發(fā)作時(shí)間及總發(fā)作時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Low 0.5模式組刺激時(shí)間明顯長(zhǎng)于DGX模式組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組抽搐發(fā)作時(shí)間和刺激時(shí)間比較

2.3 不同波寬組MECT治療抑郁癥心律失常發(fā)生率比較 Low0.5模式組心律失常發(fā)生率高于DGX模式組(P=0.007)。見表3。

表3 兩組出現(xiàn)心律失常發(fā)生情況比較(例數(shù))

2.4 抽搐發(fā)作時(shí)間、刺激時(shí)間與心律失常的相關(guān)性 首次抽搐發(fā)作時(shí)間與心律失常發(fā)生無相關(guān)性(r=-0.086,P=0.351)；刺激時(shí)間與心律失常發(fā)生存在正相關(guān)(r=0.212,P=0.020)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)Low 0.5模式較DGX模式起效快，治療3次后HAMD-17減分率明顯高于DGX模式組。Low 0.5模式治療抑郁癥時(shí)首次抽搐發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)，提示0.5毫秒脈寬更容易誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，可能原因?yàn)樯窠?jīng)元去極化時(shí)間為0.1到0.2毫秒，Low 0.5模式即可使每次刺激引起反應(yīng)[7]，這也進(jìn)一步解釋了Low 0.5模式起效更快的原因。也有研究認(rèn)為波寬對(duì)抽搐發(fā)作時(shí)間沒有影響[8]，原因可能與被試差異有關(guān)，該研究中被試為7名男性和17名女性，年齡19～74歲，平均(50.0±15.0)歲；其次，該研究選擇不對(duì)稱額顳葉放置電極(一個(gè)刺激電極放置在右側(cè)太陽穴上，另一電極放置在左眼上方的前額上)，本研究為標(biāo)準(zhǔn)電極安放；最后，該研究麻醉藥為巴比妥，而不同麻醉藥物對(duì)抽搐發(fā)作有影響[9]。這些因素可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)Low 0.5模式組心律失常發(fā)生率高于DGX模式組。既往研究提示，當(dāng)電流施加到大腦時(shí)會(huì)產(chǎn)生急性心血管反應(yīng)，這種交感神經(jīng)介導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)改變與心律不齊的產(chǎn)生有關(guān)[10-11]。MECT亦可引起廣泛副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致10～15 s的心動(dòng)過緩，隨后交感神經(jīng)反射性興奮，誘發(fā)更長(zhǎng)時(shí)間的心動(dòng)過速和高血壓[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)Low 0.5模式組中竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯高于DGX模式組，提示Low 0.5模式誘發(fā)更廣泛的副交感神經(jīng)興奮。

本研究不足之處在于未對(duì)抗抑郁藥進(jìn)行控制，文獻(xiàn)提示抗抑郁藥可能會(huì)對(duì)抽搐發(fā)作時(shí)間及心律產(chǎn)生影響[14]。未來可選擇首發(fā)未用藥患者進(jìn)行單一MECT治療，結(jié)合心臟影像學(xué)技術(shù)觀察術(shù)中及術(shù)后心臟功能變化情況，深入探討MECT對(duì)心臟及血液動(dòng)力學(xué)的影響。

本研究從波寬角度探討了MECT對(duì)抑郁癥療效及心臟節(jié)律的影響，發(fā)現(xiàn)Low 0.5模式起效快，但心律失常發(fā)生率高，且心律失常的發(fā)生與刺激時(shí)間有關(guān)。建議在臨床治療中，如果患者本身有心律失常及術(shù)后可能出現(xiàn)心律失常的危險(xiǎn)，不建議選用短波寬刺激模式。