冬季再談帕金森病

□ 天津市第五中心醫(yī)院主任醫(yī)師 李晨

帕金森病又名震顫麻痹，其中動(dòng)作緩慢是最關(guān)鍵的表現(xiàn)，患者可以感覺(jué)到刷牙、打雞蛋、搟餃子皮等精細(xì)動(dòng)作不靈活，走路時(shí)手臂不會(huì)自如擺動(dòng)，寫(xiě)字變小，表情變得平淡等。很多患者也會(huì)出現(xiàn)手的顫抖，是帕金森病的常見(jiàn)表現(xiàn)，但這并非所有帕金森病患者必備的特點(diǎn)。有些患者就僅有肢體的僵硬感，沒(méi)有震顫，被稱(chēng)為非震顫型帕金森。隨著病程的進(jìn)展，患者逐漸會(huì)出現(xiàn)走路不穩(wěn)，容易摔倒，最終不能獨(dú)立行走，需要依靠輪椅或臥床。在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)左旋多巴之前，患者的癥狀發(fā)展迅速，極為痛苦。此外，帕金森病還具有很多非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括嗅覺(jué)失靈、情緒低落、睡眠問(wèn)題、小便頻急、頑固性便秘等。

有一種睡眠障礙表現(xiàn)為在睡夢(mèng)中大喊大叫、拳打腳踢，仿佛做噩夢(mèng)一般，可能打傷自己或同床的人，甚至于從床上掉下來(lái)。經(jīng)常早于帕金森病數(shù)年甚至十余年發(fā)生。是當(dāng)前非常重視的一種早期臨床現(xiàn)象，認(rèn)為是帕金森病的預(yù)警征象。

如果說(shuō)帕金森病是一副拼圖，每個(gè)癥狀都是拼圖的一小塊，那么這幅拼圖已經(jīng)由幾塊變成了幾十塊。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，帕金森病的概念逐漸從一個(gè)單純的神經(jīng)科疾病，擴(kuò)展為全身多個(gè)部位受到牽連的系統(tǒng)性疾病。

一、如何治療帕金森

帕金森病是一個(gè)慢性病，治療的目標(biāo)以改善患者生活質(zhì)量為主，盡可能保持患者長(zhǎng)時(shí)間的功能獨(dú)立。為此，治療的辦法也需要從多角度考慮，包括藥物、手術(shù)、功能康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)等，經(jīng)常需要多學(xué)科的共同參與。

藥物治療目前是帕金森病患者的主要治療手段，治療的原理基于多巴胺學(xué)說(shuō)。帕金森病的患者由于具有產(chǎn)生多巴胺能力的神經(jīng)細(xì)胞（也叫神經(jīng)元）減少，導(dǎo)致腦內(nèi)多巴胺的數(shù)量不足。神經(jīng)元之間的溝通是通過(guò)細(xì)胞之間的聯(lián)系結(jié)構(gòu)（突觸）完成的，突觸之間的信息傳遞靠的是遞質(zhì)做敲門(mén)磚。如果沒(méi)有敲門(mén)磚，門(mén)就打不開(kāi)，信號(hào)就傳遞不過(guò)來(lái)，也就不能執(zhí)行前一個(gè)神經(jīng)元發(fā)出的指令。多巴胺就是這樣的一種敲門(mén)磚。

1.補(bǔ)充制備多巴胺的原料（如左旋多巴類(lèi)藥物），左旋多巴是多巴胺的前體。外周補(bǔ)充的左旋多巴可通過(guò)血腦屏障，在腦內(nèi)經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，從而發(fā)揮替代治療的作用。芐絲肼和卡比多巴是外周脫羧酶抑制劑，可減少左旋多巴在外周的脫羧，增加左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)的含量以及減少其外周的副作用。

2.調(diào)節(jié)多巴胺發(fā)揮作用需要的受體（多巴胺受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物），可直接刺激多巴胺受體（DR）而發(fā)揮作用。目前臨床常用的是非麥角類(lèi)DR激動(dòng)劑。適用于早期帕金森病患者，也可與復(fù)方左旋多巴聯(lián)用治療中晚期患者。年輕患者病程初期首選B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑或DR激動(dòng)劑。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。

3.減少多巴胺分解以提高腦內(nèi)濃度（一些酶抑制劑），抑制劑通過(guò)不可逆地抑制腦內(nèi)MAO-B，阻斷多巴胺的降解，相對(duì)增加多巴胺含量而達(dá)到治療的目的。MAO-B抑制劑可單藥治療新發(fā)、年輕的帕金森病患者，也可輔助復(fù)方左旋多巴治療中晚期患者。它可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，因此原則上推薦早期使用。MAO-B抑制劑包括司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭。茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑通過(guò)抑制COMT酶減少左旋多巴在外周的代謝，從而增加腦內(nèi)左旋多巴的含量。COMT抑制劑包括恩他卡朋和托卡朋。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)可加用COMT抑制劑以減少“關(guān)期”。

4.抗衡多巴胺減少導(dǎo)致腦內(nèi)相對(duì)過(guò)多的神經(jīng)遞質(zhì)（如對(duì)抗乙酰膽堿藥物）等，通常這些方法能夠使癥狀在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里得到控制。但是，由于本病持續(xù)進(jìn)展的特點(diǎn)，患者服藥的次數(shù)、劑量、種類(lèi)都逐漸增加，到一定階段，就不再能達(dá)到理想的控制效果，且會(huì)出現(xiàn)藥物相關(guān)的并發(fā)癥。此時(shí)，有一部分患者可以考慮接受手術(shù)治療。目前比較常用的方法是在大腦的相關(guān)病變部位放置一根微小的電極，俗稱(chēng)“腦起搏器（DBS）”，出現(xiàn)抑郁、癡呆、精神癥狀時(shí)也應(yīng)給予相應(yīng)治療。

導(dǎo)致帕金森病發(fā)病是多因素的，目前認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。攜帶某些基因會(huì)導(dǎo)致帕金森病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)，有些環(huán)境因素（例如重金屬、殺蟲(chóng)劑等職業(yè)暴露）會(huì)讓本病更容易發(fā)生，還有些患者的發(fā)病與年齡的老化不無(wú)關(guān)系。

二、普適的健康法則

太極、瑜伽、探戈等活動(dòng)也被證實(shí)可以延緩帕金森病患者的病情進(jìn)展。因此，健康的生活方式和體育鍛煉看來(lái)仍然是普適的健康法則，對(duì)于帕金森病也不例外。

飲食方面應(yīng)注意多樣性，包括谷類(lèi)、蔬菜瓜果類(lèi)、奶類(lèi)或豆類(lèi)等，多吃谷類(lèi)和蔬菜瓜果，通常每天吃300～500克谷類(lèi)食物，300克的蔬菜和1～2只中等大小的水果。每天喝6～8杯水，防止便秘的發(fā)生，還可緩解用藥引起的口干、口渴、眼干的癥狀。

每天一杯牛奶或酸奶是補(bǔ)充鈣質(zhì)的極好方法。但是牛奶中蛋白質(zhì)成分可能對(duì)左旋多巴藥物療效有一定的影響，為了避免影響白天的用藥療效，建議將牛奶安排在晚上睡前飲用。注意進(jìn)餐和服藥間隔。通?？崭狗米笮喟?，以便藥物能更好地吸收。限量吃肉類(lèi)，盡量不吃肥肉、葷油和動(dòng)物內(nèi)臟。