老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床研究

沈叢萍　寧金環(huán)　劉肇績(jī)　鄭維紅　劉贊華

[關(guān)鍵詞] 老年;全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài);病因;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R742.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0110-04

Clinical study of generalized convulsive status epilepticus in the elderly

SHEN Congping1? ?NING Jinhuan1? ?LIU Zhaoji2? ?ZHENG Weihong2? ?LIU Zanhua1

1.Department of Neurology， Gaochun People′s Hospital of Nanjing City， Nanjing? ?211300， China; 2.Department of Neurology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen? ?361004， China

[Abstract] Objective To determine the clinical characteristics， etiology， therapeutic effects and prognosis of elderly patients with generalized convulsive status epilepticus. Methods A total of 231 patients with generalized convulsive status epilepticus admitted to the Neurology Department in Gaochun People′s Hospital of Nanjing city and Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from October 2007 to December 2020 were selected. Taking the age of 60 years old as the boundary， ≥60 years old were the elderly group; <60 years old were the middle adolescent group（hereinafter referred to as the control group）. The clinical features （etiology， predisposing factors， EEG， MRI examination）， clinical efficacy and adverse reactions of the elderly group and the control group with generalized convulsive status epilepticus were analyzed and compared. Results Elderly patients with generalized convulsive status epilepticus had the highest incidence among the population between the ages of 70 to 79. Elderly patients were more prone to develop the generalized convulsive status epilepticus at the first seizure （χ2=4.111， P=0.029）. The most common cause in the elderly group was cerebrovascular disease （χ2=4.589， P=0.026） and dementia （χ2=7.632， P=0.006）， and it was relatively common induced by infection （χ2=10.157，P=0.001）. There was no significant difference in the efficacy of elderly patients between the benzodiazepines treatment group and the sodium valproate treatment group（P>0.05）， and there was also no significant difference compared with the control group（P>0.05）. However， the mRS score （0.67±0.14） points at discharge in the elderly group was higher than that of （0.28±0.09） points in the control group， with significant difference （t=2.074， P=0.039）. The death rate in the elderly group at discharge was higher than that in the control group， with statistically significant difference（χ2=4.074，P=0.046）. Conclusion In the elderly population， patients without epilepticus are more likely to develop generalized convulsive status epilepticus， and the most common etiology in elderly patients is caused by cerebrovascular disease and dementia. There is no difference in the efficacy of treatment with benzodiazepines and sodium valproate among all age groups. Elderly patients with generalized convulsive status epilepticus have a poor prognosis and a higher mortality rate.

[Key words] Elderly; Generalized convulsive status epilepticus; Etiology; Prognosis

隨著全球人口老年化，老年人口進(jìn)行性增長(zhǎng)，結(jié)合老年人群容易合并癡呆、大腦疾病和腦血管病等，其增長(zhǎng)的同時(shí)伴隨著癲癇的發(fā)病率上升[1]。全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Generalized convulsive status epilepticus，GCSE）是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥之一。高齡和疾病特殊性使得老年患者的治療更復(fù)雜，預(yù)后更差[2]。但目前關(guān)于老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)臨床研究較少。本研究系統(tǒng)性回顧分析2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫(yī)院和廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的231例老年性全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的病因、臨床特點(diǎn)、治療效果以及預(yù)后，比較老年患者和中青少年患者兩組之間的臨床差異，有助于了解全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)老年患者的臨床特異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫(yī)院和廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者共231例。以年齡60歲為界，≥60歲為老年組;<60歲為中青少年組（以下統(tǒng)一稱為對(duì)照組）;其中老年組患者共134例，對(duì)照組共97例。癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)采用苯二氮?類或丙戊酸鈉治療分為苯二氮?類治療組和丙戊酸鈉治療組;其中老年組中苯二氮?類治療56例，丙戊酸鈉治療78例;對(duì)照組中苯二氮?類治療45例，丙戊酸鈉治療52例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];②發(fā)病年齡大于14歲;③癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定10～20 mg靜脈推注后癥狀不緩解，根據(jù)后續(xù)治療續(xù)用苯二氮?類藥物或丙戊酸鈉治療分為苯二氮?類治療組和丙戊酸鈉治療組;④獲得南京市高淳人民醫(yī)院和廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)支持。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 妊娠期及生命征不穩(wěn)定、腦病者。

1.3方法

1.3.1 一般資料? 收集和分析全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)老年組和對(duì)照組的一般資料（性別、年齡）、臨床特征（病因、發(fā)病誘因、腦電圖、磁共振檢查），比較兩組患者的臨床療效和不良反應(yīng)。明確老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的臨床特點(diǎn)、病因、治療效果以及預(yù)后。

1.3.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ①誘因。不規(guī)則用藥、過(guò)度勞累、感染和飲酒。②臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)?；颊甙d癇藥物治療1 h內(nèi)癲癇癥狀完全消失且24 h內(nèi)未再發(fā)作為治療有效;在干預(yù)24 h后患者仍有抽搐狀態(tài)或24 h內(nèi)仍有癇性發(fā)作為無(wú)效。③不良反應(yīng)。主要收集苯二氮?類常見(jiàn)的低血壓、呼吸抑制和丙戊酸鈉常見(jiàn)的肝功能異常的不良反應(yīng)。④預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。平均住院時(shí)間和死亡率，采用改良的蘭金量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估患者在入院前和出院時(shí)功能性殘疾（常規(guī)分0～5級(jí)，功能殘疾與評(píng)分高低密切相關(guān)）。入院前mRS評(píng)分主要是醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)病史及咨詢家屬時(shí)評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用GraphPad Prism 6軟件做圖。

2 結(jié)果

2.1 全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者年齡分布

2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫(yī)院和廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者共231例，其中男124例，女107例;年齡15～94歲，平均（67.8±12.8）歲。老年組患者共134例，高淳人民醫(yī)院33例，廈門(mén)中山醫(yī)院101例;對(duì)照組共97例，高淳人民醫(yī)院22例，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院75例。全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在70～79歲之間人群中發(fā)病率最高，而對(duì)照組在40歲以上人群占多數(shù)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的病因比較

癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作在有無(wú)癲癇病史的患者均可發(fā)生。本研究中有首次發(fā)生全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者共94例，其中對(duì)照組32例，老年組62例，老年組與對(duì)照組間首次發(fā)生全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.111，P=0.042）。

所有患者均完善頭顱磁共振或CT、腦電圖等檢查。部分患者完善腰穿等檢查明確診斷。老年組患者中最常見(jiàn)病因是腦血管?。é?=4.589，P=0.032）和癡呆（χ2=7.632，P=0.006），而對(duì)照組的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因較老年組常見(jiàn)（χ2=9.146，P=0.002），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組在顱內(nèi)占位、顱內(nèi)血管畸形、腦外傷史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的發(fā)病誘因比較

癲癇持續(xù)狀態(tài)常見(jiàn)的誘因有不規(guī)則用藥、過(guò)度勞累、外周感染和飲酒等。在本研究中明確的發(fā)病誘因有88例（38.10%）。感染誘發(fā)的全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在老年患者中較常見(jiàn)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.157，P=0.001），但兩組患者在不規(guī)則用藥、過(guò)度勞累、飲酒、其他原因及不明原因方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者的療效和不良反應(yīng)比較

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)病因主要與癲癇發(fā)作的終止機(jī)制失效或誘導(dǎo)的癲癇發(fā)作機(jī)制異常激活有關(guān)，需緊急對(duì)癥治療延緩病情的惡化。目前在全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療上很少有針對(duì)老年患者選擇不同治療藥物的研究評(píng)估。回顧性分析老年組和對(duì)照組采用苯二氮?類或丙戊酸鈉治療的療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但老年組選用苯二氮?類治療后出現(xiàn)呼吸抑制5例，低血壓2例;而對(duì)照組發(fā)現(xiàn)呼吸抑制0例，低血壓1例，雖然組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但有下降的趨勢(shì)。兩組選擇用丙戊酸鈉后出現(xiàn)的肝功能異常比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5兩組患者的預(yù)后差異比較

采用mRS評(píng)分評(píng)估兩組的預(yù)后情況，結(jié)果顯示老年組出院時(shí)的mRS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（t=2.074，P=0.039），且老年組的住院時(shí)間更長(zhǎng)（t=2.915，P=0.004），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

兩組患者共死亡18例，總死亡率為7.79%。老年組死亡15例，對(duì)照組為3例;老年組的死亡率為11.2%（15/134），高于對(duì)照組的3.1%（3/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.046）。

3討論

癲癇是一種神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，癲癇持續(xù)狀態(tài)特別是全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)因高致殘率和高死亡率成為神經(jīng)內(nèi)科重要的急癥。若不及時(shí)處理，會(huì)損害重要器官甚至危及生命[5]。隨著全球人口老年化，癡呆、腦血管病、腫瘤等發(fā)病率急劇上升，伴隨著癲癇的人數(shù)明確增加[1]。但目前對(duì)老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)研究較少。

本研究結(jié)果顯示，老年患者發(fā)生全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的高峰年齡在70～79歲之間，與國(guó)外80～89歲之間有差異[2];一方面考慮與我國(guó)預(yù)期壽命較國(guó)外低有關(guān)，另一方面，傳統(tǒng)思想導(dǎo)致部分患者未及時(shí)到醫(yī)院救治也有影響。此外，全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在老年組的主要病因是腦血管病和癡呆，主要誘因是外周感染，與其他相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究無(wú)明顯差異[2，6-8]。因此，針對(duì)老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的病例特點(diǎn)，一方面要對(duì)腦血管病早期預(yù)防、早期干預(yù)，加強(qiáng)腦卒中相關(guān)知識(shí)的宣教，減少腦血管病的發(fā)生，從而降低老年癲癇患者的患病率，此外，要重視老年癡呆，加強(qiáng)老年患者的健康指導(dǎo)，加強(qiáng)癲癇患者的宣教，盡量減少機(jī)會(huì)性感染，避免出現(xiàn)不規(guī)則用藥和飲酒、熬夜等誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的不良生活方式。

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，不早期控制會(huì)促進(jìn)腦缺氧，損害多臟器功能[5，9-11]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期控制如何選用癲癇藥物的相關(guān)研究甚少。結(jié)合老年患者基礎(chǔ)疾病多、合并用藥等特殊性;需要有更好的針對(duì)老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期控制和明確何種藥物能為老年人提供最佳的療效和安全性的研究。本研究回顧性分析比較全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年組與對(duì)照組選用苯二氮?類和丙戊酸鈉的療效后發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉與苯二氮?類等傳統(tǒng)一線藥的療效相當(dāng)，與既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)的不同種類之間抗癲癇藥物控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的結(jié)果較一致[12-13]。但老年組采用丙戊酸鈉治療導(dǎo)致的肝功能損害與對(duì)照組比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與既往研究使用丙戊酸鈉的肝功能損害增加結(jié)論不一致[14-15]?？紤]與對(duì)照組首次發(fā)病少、用藥時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。老年組應(yīng)用苯二氮?類治療后出現(xiàn)抑制呼吸和血壓下降副作用的病例數(shù)明顯較對(duì)照組多，考慮與患者入組例數(shù)和基礎(chǔ)疾病、癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期干預(yù)相影響。因此，若老年患者合并肺部疾病，且無(wú)明確肝功能損害，建議首選丙戊酸鈉抑制鈉離子通道和調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸信號(hào)通路，從而減少對(duì)呼吸及心血管系統(tǒng)的影響及其對(duì)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制[16]。

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年患者由于心肺功能儲(chǔ)備下降以及大腦功能退化，預(yù)后差，整體死亡率高。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，老年組出院時(shí)的mRS評(píng)分更高（t=2.074，P=0.039），且老年組的住院時(shí)間更長(zhǎng)（t=2.915，P=0.004）。老年組的死亡率為11.2%，高于對(duì)照組的3.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.046）。與既往相關(guān)的研究結(jié)果類似[7]。本研究全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率為7.79%，其中老年組的死亡率為11.2%，與相關(guān)研究[2，17]的死亡率基本一致，但在不同研究中心的死亡率差異性大，可能與各研究中心的研究群體年齡、入組患者例數(shù)、病因差異、醫(yī)院設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科急診能夠第一時(shí)間規(guī)范抗癲癇治療、各地區(qū)醫(yī)院分級(jí)診療制度相關(guān)。

綜上所述，老年出現(xiàn)全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的主要病因是腦血管病和癡呆，老年患者采用丙戊酸鈉治療或地西泮治療療效無(wú)差異，全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年患者預(yù)后較對(duì)照組差。但本研究存在主要局限性包括回顧性設(shè)計(jì)和樣本量小。今后需要大樣本多中心的前瞻性研究，此外還需針對(duì)全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)老年患者的背后因素的作用機(jī)制、與老年人可能使用的藥物相互作用、多模式監(jiān)測(cè)設(shè)備等各方面進(jìn)行綜合研究，從而真正降低癲癇的發(fā)病率和死亡率。

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（收稿日期：2021-04-06）