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    根據(jù)中醫(yī)辨證分型治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛92 例臨床療效總結(jié)

    2021-12-20 06:56:06柴碧芳鄧中陽(yáng)苗翠賀啟萌張誼衛(wèi)瑩師迎侯銳
    關(guān)鍵詞:卡馬西平分型發(fā)作

    柴碧芳 鄧中陽(yáng) 苗翠 賀啟萌 張誼 衛(wèi)瑩 師迎 侯銳

    中圖分類號(hào):R745.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.016

    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的閃電樣發(fā)作的劇烈疼痛,由于該病病因復(fù)雜,治愈困難,且易反復(fù)發(fā)作,??沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年,給患者造成嚴(yán)重影響[1]。

    卡馬西平又稱酰胺咪嗪、痛痙寧,為抗癲癇藥物,是目前治療PTN的首選藥物。但其長(zhǎng)期服用會(huì)逐漸減效甚至失效。而且許多患者用藥后會(huì)出現(xiàn)眩暈、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)。偶有出現(xiàn)剝脫性皮炎、再生障礙性貧血、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重不良反應(yīng)[2-3]。其它治療方法如封閉治療[4]、立體定向伽瑪射線放射治療[5]、微血管減壓術(shù)[6]、射頻熱凝術(shù)[7-8]等,受到醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍和患者全身情況等影響,臨床效果參差不齊。

    近年來(lái)采用穴位埋線的方法治療該病獲得一定療效,總有效率為72.8%[9-10],且埋線治療后患者口服卡馬西平的頻次和劑量均明顯減少。但因埋線創(chuàng)傷大、患者自覺(jué)痛苦程度高,因此,本研究積極探索中藥及針刺治療PTN的療效。參考中國(guó)針灸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)制定的《原發(fā)性三叉神經(jīng)痛循證針灸臨床實(shí)踐指南》[11]和《華西口腔中醫(yī)科診療與操作常規(guī)》[12],對(duì)PTN患者辨證分型為胃火上攻證、肝火上炎證、風(fēng)寒襲表證、氣滯血瘀證。用中藥、針刺或穴位埋線的方法治療并獲得了進(jìn)一步的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入2019 年10 月~2020 年12 月于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院就診并接受住院治療的PTN患者92 例(男36 例,女56 例),年齡29~84 歲;其中伴發(fā)高血壓29 例,冠心病17 例,腦血管疾病5 例,2型糖尿病4 例,心身疾病1 例,曾接受微血管減壓術(shù)、立體定向伽瑪射線放射治療、射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)撕脫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛10 例。疼痛病程10 d~20 年;右側(cè)痛47 例,左側(cè)痛41 例,雙側(cè)痛4 例;第I支痛0 例,第II支痛33 例,第III支痛34 例。第I和第II支同時(shí)痛1 例,第I和第III支同時(shí)痛0 例,第II和第III支同時(shí)痛19 例。有44 例正在口服卡馬西平片類藥物,其中卡馬西平38 例,奧卡西平6 例,另有口服普瑞巴林3 例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)2018 年發(fā)布的《國(guó)際頭痛分類第3版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]:(1)符合B和C標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)面痛至少發(fā)作3 次;(2)出現(xiàn)在三叉神經(jīng)1 個(gè)或多個(gè)分支分布范圍內(nèi),無(wú)三叉神經(jīng)分布區(qū)域外的放射痛;(3)疼痛至少符合下列4 項(xiàng)中的3 項(xiàng):①陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間瞬間到2 min不等;②具有一定的嚴(yán)重程度;③電擊樣、撕裂樣、針刺樣劇烈疼痛;④受累側(cè)面部可由良性刺激誘發(fā);(4)無(wú)神經(jīng)損傷的臨床證據(jù);(5)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

    納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為PTN。同時(shí)滿足:(1)年齡大于18 歲的患者;(2)腦部磁共振檢查未見占位及神經(jīng)受壓;(3)自愿受試接受中藥、針刺或埋線治療,并簽署知情同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)其他疾病導(dǎo)致的疼痛;(2)有針刺禁忌證和中藥飲片禁忌證;(3)正在妊娠或哺乳期婦女或精神病患者;(4)合并重要臟器病變或嚴(yán)重出血傾向疾病。

    1.3 中醫(yī)辨證分型和中藥方劑

    根據(jù)患者疼痛性質(zhì)及全身狀況在中醫(yī)理論指導(dǎo)下予辨證分型,分為胃火上攻證、肝火上炎證、風(fēng)寒襲表證、氣滯血瘀證。

    1.3.1 胃火上攻證 主癥:顏面部陣發(fā)性劇痛,痛處有灼熱感,遇熱易誘發(fā)。 兼癥:平素嗜食辛辣,面紅目赤,牙痛,齒齦紅腫,口臭且干,口渴喜飲,大便干結(jié)。 舌苔、脈象:舌紅,苔黃厚而燥,脈滑數(shù)。

    方藥:清胃散合玉女煎加減。組成:生石膏60~150 g,黃芩10 g,黃連9 g,川牛膝25 g,生地黃25 g,麥冬10 g,牡丹皮15 g,焦梔子7 g,鹽知母7 g,生甘草6 g,地龍10 g,丹參15 g等。

    1.3.2 肝火上炎證 主癥:顏面部脹痛,面肌或作抽搐,或麻木不仁。兼癥:心煩易怒,面部烘熱,頭暈?zāi)垦?,耳鳴,咽干目赤,失眠多夢(mèng),腰膝酸軟。 舌苔、脈象:舌紅,少苔,脈弦細(xì)而數(shù)。

    方藥:龍膽瀉肝湯加減。組成:龍膽草6 g,北柴胡10 g,黃芩10 g,梔子7 g,車前子10 g,澤瀉15 g,當(dāng)歸12 g,生地黃25 g,炙甘草6 g,地龍10 g,丹參15 g等。

    1.3.3 風(fēng)寒襲表證 主癥:顏面部掣痛,懼怕風(fēng)冷刺激,每遇風(fēng)寒易誘發(fā)或加重。兼癥:惡寒,鼻塞,肢節(jié)酸痛。舌苔、脈象:舌淡,苔薄白,脈浮緊或弦緊。

    方藥:川芎茶調(diào)散加減。組成:川芎10 g,附片10 g(先煎),白芷10 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g,荊芥10 g,地龍10 g,丹參15 g等。

    1.3.4 氣滯血瘀證 主癥:顏面部陣發(fā)性劇痛,盛怒容易發(fā)作,或疼痛日久,反復(fù)發(fā)作,痛如錐刺。兼癥:皮膚粗糙,甚可見肌膚甲錯(cuò),女性月經(jīng)色黯,夾有血塊,經(jīng)行腹痛。舌苔、脈象:舌黯紅,或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔黃,脈弦數(shù)。

    方藥:血府逐瘀湯加減。組成:桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸12 g,生地黃25 g,川牛膝25 g,川芎10 g,桔梗6 g,赤芍15 g,枳殼15 g,柴胡10 g,炙甘草6 g,地龍10 g,丹參15 g等。

    1.4 針刺治療方法[14]

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[14]進(jìn)行穴位定位。選取局部主穴和遠(yuǎn)端配穴,選擇1.5~2.0寸34 號(hào)毫針進(jìn)行針刺瀉法,以麻、重、酸、脹為標(biāo)準(zhǔn)。1 次/d,30 min/次,連續(xù)5~7 d。局部主穴:第I支痛選擇陽(yáng)白、太陽(yáng)、印堂;第II支痛選擇四白、迎香、顴髎;第III支痛選擇下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車;扳機(jī)點(diǎn)明確且疼痛嚴(yán)重處可選用阿是穴。遠(yuǎn)部配穴:胃火上攻證,加內(nèi)庭、足三里、側(cè)三里、合谷;肝火上炎證,加太沖、合谷、陽(yáng)陵泉;風(fēng)寒襲表證,加風(fēng)池、列缺、合谷、太沖;氣滯血瘀證,加膈腧、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖。

    1.5 埋線治療方法

    對(duì)不愿意連續(xù)針刺、不愿意服用中藥以及中藥療效不佳的患者給予穴位埋線治療。埋線穴位選取同針刺穴位,1 次/月,連續(xù)3 次。

    患者取合適體位,進(jìn)針部位碘伏消毒后,將帶有2~4 cm長(zhǎng)可吸收線(上海金環(huán)2-0聚乙醇酸PGA)的埋線針(9號(hào),江蘇高冠)快速刺入穴位,將線體留在穴位后退針止血。

    1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    參考McGill疼痛問(wèn)卷(表1)對(duì)所有患者在治療前和治療后進(jìn)行疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)、疼痛評(píng)價(jià)量表(NRS)、現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)及中醫(yī)癥候積分[Traditional Chinese Medicine(TCM) Synedrom Score]對(duì)比。

    表1 疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)的評(píng)估Tab 1 Pain rating index(PRI) assessment

    發(fā)作頻度(表2):輕度:每日發(fā)作10 次以下(記1 分);中度:每日發(fā)作10~30 次(記2 分);重度:每日發(fā)作 30 次以上(記3 分)。

    表2 中醫(yī)癥候積分表Tab 2 TCM symptom scores

    疼痛評(píng)價(jià)量表(NRS),用0~10代替文字來(lái)表示疼痛的程度,將一條直線等分為10 段,按0~10分次序評(píng)估疼痛程度,書寫方式為:在描述過(guò)去24 h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。

    現(xiàn)在疼痛狀況(PPI),用0~5描述現(xiàn)在疼痛狀況,0 分無(wú)痛,1 分輕痛,2 分難受,3 分痛苦煩燥,4 分可怕,5 分極度疼痛。

    在治療后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪,隨訪療效評(píng)定分為4 級(jí)。臨床治愈:疼痛停止,證侯積分減少≥95%,隨訪3 個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā);顯效:疼痛程度明顯改善,證侯積分減少≥70%以上;有效:疼痛程度減輕,證侯積分減少≥30%;無(wú)效:疼痛程度無(wú)明顯減輕,甚或加重,證侯積分減少不足30%。

    疼痛減輕程度計(jì)算公式(尼莫地平法):(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

    1.7 不良反應(yīng)及防范措施

    分別觀察有無(wú)中藥導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)及暈針、彎針、滯針和血腫等針刺治療并發(fā)癥,并采取相應(yīng)的處理及防范措施。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0軟件對(duì)不同中醫(yī)辨證分型、不同治療手段的患者在療效及安全性方面的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

    2 結(jié) 果

    92 例患者中因各種原因脫落11 例,實(shí)際進(jìn)行療效評(píng)價(jià)者81 例,結(jié)果:治愈7 例(8.6%),顯效42 例(51.8%),有效13 例(16%),無(wú)效18 例(23.5%),總有效率76.5%(表3~6)。治療前口服卡馬西平類藥物的患者有47 例,治療后18 例減量,9 例停藥。

    表3 治療前后頻度、PRI、NRS、PPI、中醫(yī)癥候指標(biāo)比較[分,M(Q25,Q75)]Tab 3 Comparison of frequency, PRI, NRS, PPI, TCM syndrome score before and after treatment[Scores,M(Q25,Q75)]

    表4 不同中醫(yī)辨證分型療效比較Tab 4 Comparison of curative effect among the subjects with different TCM syndrome and differentiation types

    表5 不同治療手段療效比較(例)Tab 5 Comparison of the efficacy among the different treatments(cases)

    表6 不同中醫(yī)治療方法不良反應(yīng)比較(例)Tab 6 Comparison of adverse reactions among the subjects treated with different TCM treatment methods(cases)

    3 討 論

    本文總結(jié)對(duì)比了92 例患者治療前后發(fā)作頻度、PRI、NRS、PPI和中醫(yī)癥候積分表,總有效率為76.5%,其中治愈7 例(8.6%),顯效42 例(51.8%),有效13 例(16%)。說(shuō)明在中醫(yī)辨證分型指導(dǎo)下進(jìn)行的個(gè)體化治療獲得的療效良好。

    本研究中胃火上攻證的人數(shù)比例最高(56.5%)。這與三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)在頭面部的循行區(qū)域,疼痛與陽(yáng)明經(jīng)氣功能失調(diào)有關(guān),同時(shí)也符合明代醫(yī)家張景岳的觀點(diǎn),即:“火邪頭痛者,雖各經(jīng)皆有火證,而獨(dú)唯陽(yáng)明為最”。而且本研究所處的我國(guó)西北地區(qū)飲食偏油膩,普遍嗜食辛熱炙盛食物,致使陽(yáng)明火邪內(nèi)燔,經(jīng)脈痹阻,而且西北地區(qū)氣候干燥,易生風(fēng)動(dòng)火。風(fēng)火善動(dòng)而不居,雖被郁于內(nèi),然稍有刺激便被觸發(fā),故臨床上三叉神經(jīng)痛患者多呈陣發(fā)性灼熱劇痛、受熱加重時(shí)還伴有牙齦腫痛,面部潮紅,口干口臭,便秘,舌紅苔黃,脈弦滑數(shù)或洪數(shù)等。治療時(shí)首選清胃瀉火,佐以活血化瘀,藥用清胃散合玉女煎、桃紅四物湯加減。該型治療有效率也相對(duì)較高(80.4%),主因方中含有大量生石膏,可以清熱瀉火?!吨兴幋筠o典》中提到:生石膏辛甘大寒,性善清透,主入陽(yáng)明經(jīng),為治療胃火上攻證之良藥。王松等[15]整理古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)及臨床應(yīng)用,也發(fā)現(xiàn)生石膏清泄里熱,治療陽(yáng)明熱盛證用量波動(dòng)在3.45~500 g。臨床中根據(jù)患者疼痛程度、體重指數(shù)生石膏用量波動(dòng)在60~150 g,取得了較好的臨床治療效果。

    中醫(yī)證型占比其次為肝火上炎證(23.9%),風(fēng)寒襲表證(15.2%),此兩型的治療有效率均在70%以上。對(duì)于風(fēng)寒襲表證,臨床中給予溫陽(yáng)散寒,通脈止痛亦取得了滿意的治療效果(有效率80%)。對(duì)于肝火上炎證,運(yùn)用龍膽瀉肝湯清肝瀉火,但患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道副作用的幾率比較大,限制了患者的依從性,所以治療有效率相對(duì)較低(有效率71.4%),亦可能與樣本量小有關(guān),有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。僅表現(xiàn)為氣滯血瘀證型的患者只有4例,病例數(shù)最少,現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能確證療效。但是發(fā)現(xiàn)對(duì)于大多數(shù)病程長(zhǎng)的患者,血瘀存在所有證型中,建議在其他辨證施治基礎(chǔ)上均合并服用活血化瘀類藥物。

    將不同治療方法的療效進(jìn)行比較,結(jié)果顯示單純中藥湯劑治療效果較差(47.6%),可能與臨床醫(yī)生辨證論治及遣方用藥的水平不足有關(guān),脫落病例均為中藥湯劑治療者,也與治療手段單一、效果不佳、患者依從性差有關(guān)。中藥結(jié)合針刺患者效果最好,有效率97.2%,對(duì)不愿意連續(xù)針刺、不愿意服用中藥以及中藥療效不佳的患者,給予埋線治療取得了良好的療效(70.8%),但是也說(shuō)明這些病例治療難度大,診治經(jīng)驗(yàn)有待提高。相比以往研究[9],本研究的總有效率及顯效率提高了,無(wú)效率明顯下降。與以往針刺埋線結(jié)果[10]一致,給予患者中醫(yī)辨證分型治療后也有一半的患者達(dá)到卡馬西平類藥物減量或停藥,很大程度降低了卡馬西平所致的各種副作用。這說(shuō)明根據(jù)中醫(yī)辨證分型治療PTN安全有效,值得推廣。

    中藥治療中的副作用主要表現(xiàn)為清熱瀉火苦寒類藥物所致的腹脹、腹瀉等消化道癥狀,針刺及埋線治療的副作用表現(xiàn)為局部按壓不夠所致的血腫,予對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。

    今后要加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高中醫(yī)辨證用藥能力和針刺水平,進(jìn)一步提高療效,為更多三叉神經(jīng)痛患者解除痛苦。

    治愈病例:患者李某,女83 歲,主因“左側(cè)頜面部疼痛3月余”主訴入院?;颊?月前于愛人去世后出現(xiàn)左側(cè)下頜第一磨牙處疼痛、腫脹,就診當(dāng)?shù)卦\所拔除左下第一、第二磨牙,并予積極抗感染治療后疼痛好轉(zhuǎn)5天后,無(wú)明顯誘因患者再次出現(xiàn)左下頜處疼痛、憋脹,呈放電樣,并放射至左耳內(nèi)、左眼及頭頂處,吃飯、說(shuō)話、洗漱均誘發(fā),每日發(fā)作十余次,每次發(fā)作幾秒鐘。患者自行口服“卡馬西平”后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐。頭顱MRI+左側(cè)三叉神經(jīng)MRI檢查未見異常。中醫(yī)四診可見:左側(cè)頜面部疼痛受熱加重,受涼減輕,口干、流鼻血、咽喉痛、怕熱、陣發(fā)性烘熱出汗、手足心發(fā)熱,偶心慌、心煩,大便秘結(jié),每5日1 次。舌質(zhì)紫暗苔黃膩,脈弦滑。NRS評(píng)分8 分。PRI 24 分,PPI 4 分,疼痛頻度中度,評(píng)分2 分,中醫(yī)癥候積分21 分。中醫(yī)辨證分型為:胃火上攻證。治則:清胃瀉火, 佐以活血化瘀。方藥:生石膏60 g,黃芩10 g,黃連9 g,川牛膝25 g,生地黃25 g,麥冬10 g,牡丹皮15 g,焦梔子7 g,鹽知母7 g,生甘草6 g,地龍10 g,丹參15 g,赤芍15 g,川芎10 g,當(dāng)歸12 g。共20 劑,每日1 劑,水煎服,分2 次服。針刺下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車、內(nèi)庭、足三里、側(cè)三里、合谷,1 次/d,共針刺10 d。3 月后回訪患者無(wú)左側(cè)頜面部疼痛。中醫(yī)癥候積分1 分,前后中醫(yī)癥候積分減少95.2%。該患者屬臨床治愈,考慮其發(fā)病時(shí)間短,與情緒刺激密切相關(guān),予針刺、中藥治療后療效評(píng)定為治愈。

    無(wú)效病例:姚某,女67 歲,主因“反復(fù)右側(cè)頰部疼痛2 年”主訴入院?;颊咛弁炊辔挥谟覀?cè)頰部,呈放電樣疼痛,多于洗漱、說(shuō)話、咀嚼時(shí)誘發(fā),每次發(fā)作持續(xù)2 min,嚴(yán)重時(shí)影響夜間休息,兩次發(fā)作間期無(wú)任何癥狀,患者服用“卡馬西平100 mg,2 次/d”疼痛無(wú)緩解遂自行停藥,右側(cè)頰部疼痛反復(fù)發(fā)作。頭顱MRI+三叉神經(jīng)MRI檢查未見異常。入院時(shí)中醫(yī)四診可見:右側(cè)頜面部疼痛,大便干,2~3 d 1 次,口唇紫暗舌質(zhì)淡苔微黃膩,脈弦滑。NRS 7 分,PRI 15 分,PPI 2 分,疼痛頻度為輕度,評(píng)分1 分,中醫(yī)癥候積分8 分。中醫(yī)辨證分型為:胃火上攻證。治則:清胃瀉火,佐以活血化瘀。方藥:生石膏60 g,黃芩10 g,黃連9 g,川牛膝25 g,生地黃25 g,麥冬10 g,牡丹皮15 g,焦梔子7 g,鹽知母7 g,生甘草6 g,地龍10 g,丹參15 g,赤芍15 g,川芎10 g,當(dāng)歸12 g,酒大黃10 g,桃仁10 g,紅花10 g。10 劑,1 劑/d,水煎服,分2 次服。針刺下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車、內(nèi)庭、足三里、側(cè)三里、合谷,1 次/d,共針刺10 d。患者疼痛減輕,NRS 4 分。1 月后患者復(fù)診自訴疼痛加重與治療前疼痛一樣,遂予埋線治療3次,4 月后回訪患者疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn),療效評(píng)定為無(wú)效。

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