清創(chuàng)時機對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面恢復的影響

薛亞萍 姜春庭 丁紅梅

[關鍵詞]清創(chuàng);燒傷;炎性反應;削痂;壞死組織;手術;感染

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0015-04

Effect of Debridement Time on Wound Healing of Deep Second Degree Burn

XUE Ya-ping，JIANG Chun-ting，DING Hong-mei

（Department of Burn and Plastic Surgery，Suzhou Medical District，the 904th Hospital of Joint Service Support Force，Suzhou 215006，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of debridement time on the recovery of deep second degree burn wound. Methods? A retrospective analysis of the medical records of 120 patients with deep second-degree burns who were treated in the Suzhou Medical District of the 904th Hospital of the Joint Logistics Support Force from January 2019 to December 2020. All patients were divided into the control group and the observation group according to the difference in the time of using scab debridement， with 60 cases in the control group and 60 cases in the observation group. The control group underwent scab debridement more than 24h after injury， and the observation group underwent scab debridement within 24h after injury. The perioperative indicators of the two groups were compared （time spent on scab debridement， surgical blood loss， wound healing time， total hospital stay）， the amount of bacterial colonization and wound secretions before and 7 days after scab debridement Inflammatory factor levels [interleukin-8 （IL-8）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， Proportion of postoperative infections. Results? The wound healing time and total hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time and blood loss between the two groups （P>0.05）. The amount of bacterial colonization in the observation group was lower than that in the control group at 7 days after operation （P<0.05）. The levels of IL-8， IL-1， IL-6 and TNF - α in the wound secretion of the observation group were lower than those of the control group 7 days after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of postoperative infection between the two groups （P>0.05）. Conclusion? For patients with deep second-degree burns， the use of scab debridement within 24 hours after injury is more conducive to alleviating the inflammatory reaction of the wound， promoting wound healing， and reducing the risk of wound cell colonization， which has high clinical practical value.

Key words： debridement; burns; inflammatory reaction; scab removal; necrotic tissue; surgery; infection

燒傷是目前人群中較為常見的一類意外傷害類型，隨著我國目前人群的生活方式更加豐富，活動范圍增大以及人口數(shù)量的增多，發(fā)生燒傷的患者數(shù)量也在持續(xù)的提升[1-2]。深Ⅱ度燒傷屬于較為嚴重的燒傷類型[3]。作為日常較常見的重度燒傷，患者會出現(xiàn)一系列的生理與病理變化，燒傷出現(xiàn)后各類細胞因子以及炎性反應因子的體內(nèi)濃度增高，誘使人體發(fā)生嚴重的炎性反應，導致死亡的危險度顯著提升[4-5]。所以在嚴重燒傷的患者救治工作中，合理糾正患者體內(nèi)炎性反應狀態(tài)，對于改善患者的預后具有極為重要的意義[6]。削痂在燒傷后的清創(chuàng)處理中已經(jīng)被廣泛使用，若干研究結果顯示，削痂操作的清創(chuàng)處理方式有助于創(chuàng)面的壞死組織完成更加徹底的清除操作，這有利于促進局部生長因子水平的提升以及降低炎性反應的劇烈程度[7-8]。從削痂清創(chuàng)操作概念提出以來，針對削痂操作的時機一直存在爭議，在經(jīng)過若干實際操作的數(shù)據(jù)總結之后，目前普遍認為在傷后3d之后再進行削痂操作的效果不甚理想，一般推薦在傷后72h之內(nèi)完成削痂[9]。但是在具體的時間選擇以及所達成的效果方面的研究數(shù)據(jù)仍然十分有限。有鑒于此，本研究對聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)診治的深Ⅱ度燒傷患者的資料回顧性分析，分析削痂清創(chuàng)的時機對患者創(chuàng)面恢復的效果影響差異，希望為該類研究提供部分數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2020年12月在聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)接受治療的深Ⅱ度燒傷患者120例的病歷資料回顧性分析。納入標準：①以深Ⅱ度燒傷接受入院治療，診斷標準參考《燒傷康復治療指南（2013年版）》[10]，燒傷面積未達到體表面積的50%，因熱液或火焰等造成的燒傷，燒傷部位不在頭頸部或顏面部;②患者年齡大于18周歲，性別不限，意識清晰，可正常交流;③患者及家屬明確所使用的清創(chuàng)削痂等治療方法，均簽署知情同意書;④關于本次研究的數(shù)據(jù)資料完善，可滿足分析需要;⑤受傷后12h內(nèi)至急診治療。排除標準：①合并具有對研究結果形成干擾的皮膚疾病或其他疾病等;②合并嚴重感染或面部傷口出現(xiàn)嚴重的污染;③合并具有嚴重內(nèi)科疾病，如心力衰竭，凝血功能障礙，重型糖尿病等，對皮膚創(chuàng)傷治療產(chǎn)生影響。聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院所轄醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

全部患者根據(jù)使用削痂清創(chuàng)時間的差異分為對照組和觀察組，對照組60例，觀察組60例。對照組：男37例，女23例，平均年齡（40.64±13.47）歲，受傷后就醫(yī)時間平均（6.72±2.98）h，平均燒傷面積占體表比例為（35.64±8.17）%，受傷部位分布：軀干22例，四肢38例;觀察組：男40例，女20例，平均年齡（42.18±12.96）歲，受傷后就醫(yī)時間平均（6.58±2.02）h，平均燒傷面積占體表比例為（33.75±9.02）%，受傷部位分布：軀干24例，四肢36例。兩組患者在性別，年齡，受傷后就醫(yī)時間，燒傷面積占體表比例，受傷部位分布的對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患者均接受削痂清創(chuàng)手術。對照組在傷后24h以上行削痂清創(chuàng)手術，觀察組在傷后24h以內(nèi)行削痂清創(chuàng)手術。具體削痂清創(chuàng)操作過程如下：患者進入手術室后對重要生命體征進行常規(guī)監(jiān)測，并實施簡單的糾正水電解質(zhì)紊亂以及抗感染等對癥處理。均采用全身麻醉的方法，使用滾軸式取皮削痂操作。在操作過程中根據(jù)患者的生命體征變化情況，將切削的深度控制在合理范圍之內(nèi)，一般以患者皮膚創(chuàng)面的基底顯示為瓷白色為佳。在手術操作過程中利用電凝止血。以深度達到淺筋膜創(chuàng)面完成削痂操作，使用滾軸削痂刀進行削痂。若單次削痂無法徹底去除壞死組織，則需重復多次操作，直至完全削凈。削痂完成后給予止血操作，并利用濃度3%的生理鹽水沖洗患者創(chuàng)面。手術完成后給予患者常規(guī)的液體復蘇，抗感染以及營養(yǎng)補充等對癥干預治療，使用無菌生物膜將創(chuàng)面覆蓋后，采用無菌紗布包扎以及固定。術后每日對敷料更換。如果患者創(chuàng)面發(fā)生滲液或潮濕等，則要及時給予相應處理。患者削痂清創(chuàng)操作后，創(chuàng)面未出現(xiàn)加深，則在術后3～5d擇機施行自體皮移植手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組患者的圍手術期相關指標：包括削痂清創(chuàng)手術耗時、手術失血量、創(chuàng)面愈合時間、總住院時間。

1.3.2 對比兩組患者削痂清創(chuàng)術前、術后7d的創(chuàng)面細菌定植量：取患者創(chuàng)面分泌物樣本后，以無菌注射水100倍稀釋，之后再無菌試管內(nèi)充分搖勻，取1μl在瓊脂培養(yǎng)皿中接種，并在37℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h，計算菌落形成單位。

1.3.3 對比兩組患者削痂清創(chuàng)術前、術后7d的創(chuàng)面分泌物炎性因子水平：取患者創(chuàng)面分泌物樣本后，以酶聯(lián)免疫吸附法，利用美國貝克曼庫爾特公司的UniCel DC800全自動生化儀，對白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）測定。試劑盒均購自北京拜爾迪生物技術有限公司。

1.3.4 對比兩組患者術后發(fā)生感染的比例。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料結果使用（x?±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料結果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者的圍手術期相關指標比較：觀察組的創(chuàng)面愈合時間、總住院時間短于對照組（P<0.05）。兩組的削痂清創(chuàng)手術耗時、手術失血量的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組削痂清創(chuàng)術前、術后7d的創(chuàng)面細菌定植量比較：觀察組在術后7d的創(chuàng)面細菌定植量低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者削痂清創(chuàng)術前、術后7d的創(chuàng)面分泌物炎性因子水平比較：觀察組在術后7d的創(chuàng)面分泌物IL-8、IL-1、IL-6、TNF-α低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后發(fā)生感染的比例：兩組患者術后發(fā)生感染的比例數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義[8.33%（5/60）vs.5.00%（3/60）]（χ2=0.134，P>0.05）。

2.5 典型病例：某女，79歲，患者于家中不慎被熱菜湯燙傷左下肢，于筆者醫(yī)院就診，患者總面積約9%TBSA，為深Ⅱ度創(chuàng)面，及時予以燒傷換藥，碘伏消毒創(chuàng)面，普朗特液體敷料沖洗，凡士林無菌紗布包扎，患者在腰下行左下肢削痂擴創(chuàng)+自體皮移植術，術后常規(guī)予以換藥，恢復良好。見圖1～2。

3? 討論

目前削痂清創(chuàng)操作在大面積深度燒傷治療過程中的使用范圍逐漸擴大[11]。但是有研究認為，出現(xiàn)深Ⅱ度燒傷的患者，在燒傷后48h內(nèi)常發(fā)生創(chuàng)面的加深，因此選擇適宜的削痂清創(chuàng)時機對于改善患者的治療效果具有十分重要的意義[12]。早在20世紀末期，就有學者提出削痂清創(chuàng)操作的時間在創(chuàng)傷后越早越好，早期進行手術利于局部的微循環(huán)改善，可有效的促進創(chuàng)面恢復[13]。本研究中采用回顧性分析的方法，對削痂清創(chuàng)操作不同時機的患者資料進行對比，以傷后24h為截斷值，分成對照組以及觀察組。從研究的結果可見，在傷后24h內(nèi)行削痂清創(chuàng)操作的患者，其創(chuàng)面愈合時間以及住院時間均明顯短于對照組患者。人體出現(xiàn)燒傷之后，天然皮膚屏障作用遭到破壞，燒傷導致出現(xiàn)的壞死組織為局部病原體的增殖提供了良好的環(huán)境，因此局部會出現(xiàn)大量的微生物繁殖以及毒素聚集。如果選擇削痂清創(chuàng)的時間點偏后，如對照組在傷后24h，會提升患者局部微循環(huán)障礙，免疫功能紊亂，血液濃縮以及微生物感染的風險，對創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸構成惡化影響。盡早施行削痂清創(chuàng)操作，則有利于將創(chuàng)面的壞死組織及時清除，抑制炎性滲出的發(fā)生，促進局部新陳代謝，對創(chuàng)面的自我修復有利。

結果顯示治療后，患者的創(chuàng)面細菌定植量均明顯降低，提示削痂清創(chuàng)的操作可改善創(chuàng)面的細菌定植水平。治療后，觀察組的細菌定植量低于對照組，說明在傷后24h之內(nèi)進行操作，更有利于控制創(chuàng)面的細菌定植。創(chuàng)面壞死組織是病原體生存以及增殖的良好基質(zhì)，只有盡快將其清除，才可以避免出現(xiàn)局部的病原體繁殖以及毒素釋放。觀察組選擇在傷后24h之內(nèi)施行手術，去除壞死組織，將微生物的定植環(huán)境破壞，有效的降低了創(chuàng)面細菌定植量。另外盡早采用削痂清創(chuàng)手術，也可以有效阻斷局部滲出，降低機體的體液丟失，這可以避免反復大量的補液，在一定程度上保證人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。

研究對于患者術前以及術后的創(chuàng)面炎性因子水平進行對比。研究中所選擇的炎性因子均是具有典型代表意義的常用因子，其中又以IL-8的代表性最高，在多種燒傷類別的研究中被選擇成為觀察指標。IL-8屬于典型的促炎性反應因子，其對于中性粒細胞的趨化能力較強，能夠顯著的促進中性粒細胞的活化，該因子同時也參加了創(chuàng)面炎性病變進展的全過程之中[14-15]。人體燒傷的愈合過程受到多種細胞因子的調(diào)控，特別在組織修復的過程中，多種細胞因子具有十分重要的作用，在創(chuàng)面持續(xù)炎癥反應的情況下，非常不利于各類因子發(fā)揮功效。觀察組在24h內(nèi)給予創(chuàng)面及時的處理，可以降低炎性反應對創(chuàng)面造成的損傷程度，破壞微生物生產(chǎn)以及增殖的環(huán)境，緩解創(chuàng)面的炎癥反應劇烈程度。這也很好的解釋了在術后各類炎性反應因子的濃度均為觀察組低于對照組的原因。2組患者在治療過程中也均出現(xiàn)了感染的情況，但總體上比例很低，且2組間的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義，同類似研究結果的結論十分接近[16-17]，提示削痂清創(chuàng)手術操作的安全性十分可靠。另外出現(xiàn)感染的患者也及時給予對癥治療，有效的控制了感染的情況，未發(fā)生病情惡化，也沒有對整體的治療以及恢復造成實質(zhì)性的影響。

研究所能收集的樣本量較少，也希望可以在時機成熟的情況下，通過擴大樣本量，更換為前瞻性隨機分組試驗的方法，對深度燒傷后患者接受削痂清創(chuàng)手術操作的獲益情況進行更加深入的分析與探討。

綜上所述，出現(xiàn)深Ⅱ度燒傷后的患者，在傷后24h內(nèi)使用削痂清創(chuàng)手術，更加有利于緩解創(chuàng)面的炎性反應，促進創(chuàng)面的愈合，降低創(chuàng)面細胞定植的風險，具有較高的臨床實用價值。

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[收稿日期]2021-03-17

本文引用格式：薛亞萍，姜春庭，丁紅梅.清創(chuàng)時機對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面恢復的影響[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（11）：15-19.