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    超高齡患者心臟起搏器植入的安全性及注意問(wèn)題

    2021-12-17 02:39:52趙宏坤許恒
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:囊袋心臟起搏器起搏器

    趙宏坤,許恒

    心臟起搏器植入術(shù)已成為治療慢性心律失常的主要方法之一[1]。 隨著人口老齡化加劇,心臟起搏器植入治療的適應(yīng)證人群逐漸增多,適應(yīng)證的年齡也日益增大。 永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2% ~17.4%[2],其中75 歲以上人群起搏器植入術(shù)的并發(fā)癥要高于75 歲以下人群[3]。 本研究對(duì)121 例85 歲以上超高齡患者植入心臟起搏器的臨床資料作回顧性分析,并對(duì)手術(shù)安全性、并發(fā)癥及需注意問(wèn)題進(jìn)行探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2014 年1 月至2018 年12 月在長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū)心內(nèi)科行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的臨床資料。 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥85 歲,所有患者均符合中國(guó)心臟起搏及電生理分會(huì)指南中的起搏器植入指征[4]。 共納入121 例,其中男性76 例,女性45 例;年齡(88.4 ±3.2)歲,范圍85 ~92 歲。 121 例患者中,病態(tài)竇房結(jié)綜合征54 例,高度房室傳導(dǎo)阻滯42 例,心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間歇25 例,含起搏器更換34 例;冠心病37 例,冠脈支架術(shù)后28 例;合并高血壓48 例,2 型糖尿病29 例,慢性阻塞性肺疾患6 例,血液透析患者5 例。 植入起搏器的類型為VVI(R)起搏器53 例、DDD(R)雙腔起搏器68 例,分別來(lái)自Medtronic、Pacesetter、Vitatron、Biotronik 等公司。

    1.2 手術(shù)方法

    均采用Seldinger 血管穿刺法,穿刺左或右鎖骨下靜脈植入起搏電極,部分病例通過(guò)頭靜脈途徑植入電極。 術(shù)中以5311B Metronic PSA 起搏分析儀測(cè)量參數(shù)。

    1.2.1 心室主動(dòng)電極植入 先將導(dǎo)引鋼絲塑成U形,把心室螺旋電極送入右室流出道或肺動(dòng)脈,撤出鋼絲。 繼而對(duì)直鋼絲進(jìn)行塑形,將其塑成Amplatz形狀,送至電極頭端,在后前位、左前斜45°、右前斜30°投照體位下將電極固定于室間隔或心尖部,并由心電圖確認(rèn)。

    1.2.2 心室被動(dòng)電極植入 先將導(dǎo)引鋼絲塑成U形,把心室被動(dòng)電極送入右室。 繼而通過(guò)直鋼絲將電極頭端固定于右室心尖部,需在后前位投照體位下進(jìn)行,并由心電圖確認(rèn)。

    1.2.3 J 形心房電極植入 J 形心房電極均鉤掛于右心耳部。

    1.2.4 起搏器更換 電池耗竭或已超起搏器質(zhì)保期則符合更換指征。 術(shù)前或術(shù)中測(cè)試起搏電極,符合留用標(biāo)準(zhǔn)[4]的留用,否則曠置原電極重置新電極;更換脈沖發(fā)生器;留用原囊袋或制作新囊袋。

    1.3 隨訪

    所有患者分別在術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪1 次,此后每年隨訪1 次,平均隨訪(24.8 ±16.5)個(gè)月,觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    121 例患者均成功完成手術(shù)。 電極植入路徑中,右鎖骨下靜脈5 例,左鎖骨下靜脈86 例,左側(cè)頭靜脈2 例。 更換起搏器患者中,13 例為單腔起搏器,21 例為雙腔起搏器,其中28 例留用原起搏電極,6 例重新植入新電極。 使用心室主動(dòng)電極51 例(54.84%),其中固定于室間隔部46 例,固定于心尖部5 例;使用心室被動(dòng)電極42 例(45.16%),均固定于右室心尖部;49 例新植入心房電極,均使用J 形被動(dòng)電極,且均鉤掛于右心耳部。 術(shù)中電極參數(shù)均符合植入要求,新植入心室主動(dòng)與被動(dòng)電極的各項(xiàng)參數(shù)無(wú)顯著性差別。 見(jiàn)表1。 隨訪發(fā)現(xiàn)囊袋血腫4 例,其中2 例為血透患者,2 例為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后未停雙聯(lián)抗血小板治療患者;心室被動(dòng)電極脫位1 例;囊袋感染2 例;未發(fā)生氣胸、心包填塞等并發(fā)癥。 手術(shù)時(shí)間25 ~95 min,平均52. 4 min;新植入電極手術(shù)X 線曝光時(shí)間1.8 ~12 min,平均6.6 min。

    表1 術(shù)中新植入起搏電極參數(shù)(±s)

    表1 術(shù)中新植入起搏電極參數(shù)(±s)

    電極類型病例數(shù)閾值(V)阻抗(Ω)P?R 振幅(mV)J 形心房電極490.9±0.3663.0±242.21.8±1.1心室被動(dòng)電極420.7±0.2617.8±311.412.6±2.9心室主動(dòng)電極510.6±0.3587.7±298.613.5±2.3

    3 討論

    永久性心臟起搏器植入是緩慢性心律失常最有效的治療手段之一,而各種并發(fā)癥是影響其治療效果的主要原因[5]。 通常認(rèn)為高齡患者由于年老體弱,多病夾雜,起搏器植入術(shù)更易導(dǎo)致各種并發(fā)癥,再加之心內(nèi)膜纖維化、肌小梁變平,會(huì)導(dǎo)致電極固定困難和術(shù)后電極脫位,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。 永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為8.2% ~17.4%[2]。 早期有研究認(rèn)為,高齡患者植入永久性心臟起搏器多選用VVI 單腔起搏器,以縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥[6],但Akerstrom 等[7]和De Sisti 等[8]研究結(jié)果顯示,單腔心臟起搏器長(zhǎng)期植入可導(dǎo)致左心室重構(gòu)及LVEF(left ventricular ejection fractions)降低,而雙腔起搏器無(wú)上述不利影響。 本組85 歲以上超高齡患者雙腔起搏器植入比例達(dá)56.20%,大部分采用心房被動(dòng)電極固定于右心房、心室主動(dòng)電極固定于室間隔模式,手術(shù)安全性高,并發(fā)癥(5.79%)、手術(shù)時(shí)間及X 線曝光時(shí)間較相關(guān)文獻(xiàn)[2]并未增加。 但是,通過(guò)對(duì)本組起搏器患者的資料分析,有些問(wèn)題值得注意。

    3.1 心室主動(dòng)電極在超高齡患者起搏器植入中的優(yōu)勢(shì)

    有研究指出,右心室間隔部存在起搏電極固定困難的問(wèn)題,增加電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)[9]。 本調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示,心室被動(dòng)電極組有1 例發(fā)生心室電極脫位,出現(xiàn)在術(shù)后第2 天,而心室主動(dòng)電極組則無(wú)脫位發(fā)生??赡芘c以下因素有關(guān):(1)高齡患者大多心肌萎縮、心內(nèi)膜纖維化、肌小梁萎縮變平,致使電極導(dǎo)線嵌頓困難,增加了脫位風(fēng)險(xiǎn);(2)患者年齡大,存在認(rèn)知障礙,不能很好地配合醫(yī)療護(hù)理工作。 若手術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)過(guò)多,幅度過(guò)大,則容易發(fā)生脫位。 而心室主動(dòng)電極組起搏部位多位于間隔部,僅5 例固定于心尖部,不易發(fā)生電極脫位。 同時(shí),間隔部起搏將減少患者術(shù)后心功能的惡化、房顫的發(fā)生[10],提高患者的生活質(zhì)量。 此外,心室主動(dòng)電極增加了心室理想起搏部位的選擇,保證了手術(shù)成功率,縮短了手術(shù)時(shí)間。 因此,筆者認(rèn)為在超高齡患者起搏器植入中應(yīng)首選心室主動(dòng)電極,對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯需依賴心室起搏的患者,心室起搏部位的選擇非常重要,應(yīng)盡可能固定于高位間隔部。 起搏電極致心肌穿孔是起搏器植入術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥,雖然文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率只有0.3% ~1.0%[11?13],但一旦發(fā)生將是嚴(yán)重的甚至是致命的。 因此,心室主動(dòng)電極固定于心尖部時(shí),宜先將導(dǎo)引鋼絲回抽0.5 cm,再將螺旋電極旋入心尖部心肌,避免發(fā)生心肌穿孔。

    3.2 起搏器囊袋血腫的原因及預(yù)防

    本組發(fā)生4 例囊袋血腫,其中2 例為血液透析患者,2 例為PCI 術(shù)后未停雙聯(lián)抗血小板治療患者。

    血液透析患者存在上肢血管動(dòng)靜脈瘺管,靜脈壓力通常高于普通靜脈血管壓力,行鎖骨下靜脈途徑植入起搏電極容易導(dǎo)致靜脈血沿起搏電極滲入囊袋,引起血腫。 另外,血液透析患者在起搏器圍手術(shù)期也需要進(jìn)行常規(guī)透析,肝素的使用也可能導(dǎo)致囊袋血腫。 其后3 例血液透析患者植入起搏電極時(shí),則采用了頭靜脈途徑,同時(shí)在圍手術(shù)期采用1 ~2 次無(wú)肝素化血液透析,很好地解決了血液透析患者起搏器囊袋血腫問(wèn)題。 由于頭靜脈較細(xì),容易痙攣,故采用導(dǎo)絲保留技術(shù)[14],較好地解決了通過(guò)頭靜脈途徑植入心房和心室電極的問(wèn)題。

    PCI 術(shù)后1 年內(nèi)常規(guī)要求是使用雙聯(lián)抗血小板治療,而起搏器植入手術(shù)前又無(wú)合適的、有證據(jù)的藥物橋接,加上老年患者血管脆性增加,皮下組織少,因此易出現(xiàn)傷口滲血、囊袋血腫。 手術(shù)前若病情許可應(yīng)停用抗血小板和抗凝藥,手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量采用小切口,減少對(duì)組織的創(chuàng)傷,放置起搏器的囊袋大小要合適,術(shù)中止血需徹底。 但本組仍有2 例發(fā)生囊袋血腫,在此后的起搏器植入患者中,除術(shù)中仔細(xì)操作、徹底止血外,待起搏器納入囊袋后直接徒手壓迫囊袋止血30 min,同時(shí)傷口加壓包扎48 h,未再出現(xiàn)囊袋血腫。

    3.3 起搏器囊袋感染的原因與預(yù)防

    本組發(fā)生2 例起搏器囊袋感染,分別發(fā)生于術(shù)后9 個(gè)月和16 個(gè)月時(shí),主觀上,均與患者不遵守醫(yī)囑、直接抓撓起搏器囊袋有關(guān);客觀上,有1 例與囊袋制作過(guò)小、疤痕收縮有關(guān),另1 例系患者皮下組織過(guò)薄所致。 為防止操作所致起搏器囊袋感染,改進(jìn)了以下步驟:(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作,包括手術(shù)過(guò)程、手術(shù)環(huán)境等,術(shù)前常規(guī)消毒后用碘伏紗布覆蓋手術(shù)區(qū)皮膚;(2)徹底止血,力求囊袋大小、張力適當(dāng);(3)對(duì)皮下組織薄的患者,行胸大肌下起搏器囊袋制作。

    綜上所述,超高齡患者永久性心臟起搏器植入安全有效,使用心室主動(dòng)電極有利于手術(shù)成功和術(shù)后療效,但有些特殊患者,如血液透析、凝血功能異常及消瘦等患者,應(yīng)予以特別注意。

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