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    加味大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療對中度重癥急性胰腺炎腹腔內(nèi)高壓的療效研究

    2021-12-17 02:39:50高華聶錦山
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)壓柴胡胰腺炎

    高華,聶錦山

    急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化科常見的急危重癥,臨床上以持續(xù)性上腹痛、血、尿淀粉酶升高、影像學(xué)檢查提示胰腺腫大、滲出為常見表現(xiàn)。 其往往由多種病因引起胰酶激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化,出現(xiàn)胰腺水腫、滲出、出血及壞死等病理生理學(xué)表現(xiàn)。 其中,部分病例進(jìn)展速度較快,病情兇險(xiǎn),病程中可出現(xiàn)胰腺大量滲出、壞死、全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syn?drome, SIRS),可伴有器官功能障礙,從而進(jìn)展為中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancrea?titis, MSAP)甚至重癥急性胰腺炎[1](severe acute pancreatitis, SAP),死亡率一直居高不下。 部分急性胰腺炎患者由于SIRS 導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、早期大量液體復(fù)蘇、低蛋白血癥,使胰腺、腹腔內(nèi)臟器、腹壁、后腹膜組織水腫及胰腺大量滲出、液體集聚、胰腺組織壞死合并感染,加上腸麻痹,容易出現(xiàn)腹內(nèi)高壓(IAH)。 當(dāng)腹內(nèi)高壓[ >20 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)]持續(xù)存在同時并發(fā)新的器官功能障礙或衰竭,即出現(xiàn)了腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)。 有研究表明,18% ~30%的SAP 患者并發(fā)ACS,死亡率高達(dá)50% ~70%[2?3]。 太倉市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科通過早期對中度重癥急性胰腺炎患者在常規(guī)藥物治療的同時,聯(lián)合加味大柴胡湯治療。 通過促進(jìn)肛門排便降低腹腔腸管內(nèi)壓力,早期恢復(fù)腸道功能,降低腹內(nèi)高壓,預(yù)防ACS 的發(fā)生,阻止MSAP 患者病情進(jìn)展、促進(jìn)腹部癥狀及體征快速改善、降低死亡率等方面取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 將太倉市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2012 年2 月至2021 年3 月共150 例MSAP 患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,治療組采用加味大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療,對照組單純常規(guī)治療。治療組75 例,其中男57 例,女18 例,年齡25 ~75歲,平均44.60 歲。 發(fā)病到就診時間4 h ~2 d。 發(fā)病原因:膽源性12 例(16. 00%)、高脂血癥34 例(45. 33%)、酒精性9 例(12. 00%)、其他20 例(26.67%)。 對照組75 例,其中男55 例,女20 例;年齡22 ~68 歲,平均44.21 歲;發(fā)病到就診時間6 h ~2 d。 發(fā)病原因:膽源性19 例(25.33%)、高脂血癥27 例(36.00%)、酒精性10 例(13.33%)、其他19例(25.34%)。 2 組患者性別、年齡、病因、急性生理與慢性健康(APACHE?II)評分、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評分等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 治療組與對照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者一般資料比較

    1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) (1)MSAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2019 年中國急性胰腺炎診治指南[1];(2)本研究經(jīng)本院倫理會審查并批準(zhǔn),患者及家屬均對本研究知情,自愿參與研究已簽署知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對大柴胡湯或常規(guī)藥物治療過敏者;妊娠;合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者;患有惡性腫瘤者;不能按規(guī)定配合用藥者;臨床資料不全者。

    1.4 治療方法 治療組和對照組均給予以下內(nèi)科常規(guī)治療:禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、選用易透過血胰屏障的抗生素、改善胰腺微循環(huán)、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、皮硝外敷等。 合并肺損傷或肝功能損傷者,予以激素和保肝等對癥治療。 治療組在原有常規(guī)治療的同時,每天從胃管內(nèi)注入加味大柴胡湯1 劑(中藥顆粒劑,江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司),擬方如下:柴胡18 g、黃芩10 g、生大黃12 g、炒枳殼18 g、姜半夏12 g、生白芍20 g、大棗10 g、生姜15 g、芒硝10 g、青皮12 g、陳皮12 g,厚樸18 g;將上述藥物加入溫水200 ml 泡開,分2 次注入患者胃管中,持續(xù)給藥直至患者腸道功能恢復(fù)(排便2 ~3 次/d),腹痛緩解。

    1.5 觀察指標(biāo) 腹腔內(nèi)壓測定采取間接法,采取膀胱內(nèi)壓監(jiān)測。 其測量方法如下:給予患者導(dǎo)尿后,從尿管中注入生理鹽水50 ml,導(dǎo)尿管接玻璃檢壓管,以恥骨聯(lián)合以上的水柱為腹腔內(nèi)高壓。 統(tǒng)計(jì)MSAP 患者腹腔內(nèi)壓數(shù)值。 記錄2 組患者入院后連續(xù)3 d 的腹腔內(nèi)壓,取平均值。 根據(jù)《腹腔高壓和腹腔間室綜合征診療指南(2013 版)》對存在IAH 患者進(jìn)行分級,判定是否存在ACS[4]。 觀察2 組患者的腹部癥狀和體征緩解狀況,統(tǒng)計(jì)住院時間。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 腹腔內(nèi)壓及下降時間比較 治療組:Ⅰ級IAH 41 例,Ⅱ級IAH 22 例,Ⅲ級IAH 12 例,Ⅳ級IAH 0 例,平均腹腔內(nèi)壓為16.19 mmHg,腹腔內(nèi)壓隨患者出現(xiàn)肛門排便均逐步下降。 對照組:Ⅰ級IAH 41 例,Ⅱ級IAH 22 例,Ⅲ級IAH 12 例,Ⅳ級IAH 0 例,平均腹腔內(nèi)壓16.12 mmHg,其中1 例患者出現(xiàn)Ⅳ級,進(jìn)展為ACS 3 例。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),2 組患者治療第1 天腹內(nèi)壓均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),第2、第3 天腹內(nèi)壓下降速度明顯快于對照組(P<0.05),見表2。

    表2 治療組與對照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者腹內(nèi)壓比較(mmHg,±s)

    表2 治療組與對照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者腹內(nèi)壓比較(mmHg,±s)

    注:MSAP 為中度重癥急性胰腺炎。 1 mmHg =0.133 kPa

    組別例數(shù)治療第1 天治療第2 天治療第3 天治療組7516.19±0.4213.07±0.479.13±0.37對照組7516.12±0.4314.53±0.5011.47±0.42 t 值1.5218.78612.523 P 值0.133<0.05<0.05

    2.2 腹腔內(nèi)高壓癥狀消失時間比較 治療組在常規(guī)治療同時,給予胃管鼻飼加味大柴胡湯,觀察2 組患者排便時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間。 經(jīng)統(tǒng)計(jì),治療組4 種癥狀時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。 見表3。

    表3 治療組與對照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者癥狀消失時間比較(d,±s)

    表3 治療組與對照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者癥狀消失時間比較(d,±s)

    注:MSAP 為中度重癥急性胰腺炎

    組別例數(shù)排便時間腹痛消失時間腹脹消失時間腸鳴音恢復(fù)時間住院時間治療組752.13 ±1.002.36 ±1.063.23 ±0.923.81 ±1.2611.61 ±3.17對照組753.12 ±0.963.20 ±0.994.20 ±0.874.87 ±1.2712.81 ±3.82 t 值6.1565.0226.6435.1076.978 P 值<0.01<0.001<0.01<0.01<0.01

    3 討論

    MSAP 是指AP 治療過程中出現(xiàn)器官功能衰竭,或伴有局部或全身并發(fā)癥,48 h 內(nèi)可以恢復(fù)。 若早期未能及時采取相關(guān)措施干預(yù),有進(jìn)展為SAP 的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然已有大量的研究及臨床實(shí)踐,人們對SAP的認(rèn)識不斷深入和治療手段的不斷進(jìn)步,但SAP 的致死率仍高達(dá)50%以上[5]。 因此,對于早期有重癥傾向的AP 患者,需要加強(qiáng)對其生命體征、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、臨床評分系統(tǒng)等指標(biāo)的動態(tài)評估,早期通過采取有效的治療手段阻斷向SAP 的病情演變。

    有研究表明[6?7],IAH 可作為SAP 診斷、甚至影響致死率的預(yù)測指標(biāo),極有臨床診斷價(jià)值。 Goen?ka[8]等認(rèn)為通過測量膀胱內(nèi)壓來間接測量腹腔內(nèi)壓的方法是一種簡單、有效、便宜的臨床方法。 急性胰腺炎患者因胰腺大量滲出、腹膜炎及早期腸麻痹導(dǎo)致腹內(nèi)高壓,甚至進(jìn)展為腹腔間隔室綜合征,引發(fā)腸、肺、腎等多種重要器官功能不全、腹腔內(nèi)感染甚至死亡。 因此,臨床上推薦對有重癥傾向的AP 進(jìn)行膀胱內(nèi)壓的監(jiān)測。

    西醫(yī)治療SAP 合并ACS,臨床上常規(guī)采取的非手術(shù)治療,包括禁食、胃腸減壓、內(nèi)科藥物治療、限制性液體復(fù)蘇、連續(xù)性血液濾過治療、經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)、軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析等[9]。 對于非手術(shù)治療無效者,需考慮手術(shù)治療。 治療方式包括全層開腹減壓術(shù)、開胃白線筋膜開腹手術(shù)、局部動脈灌注等[10]。 近年來,大量研究表明中醫(yī)藥治療急性胰腺炎療效顯著。 其中,中藥復(fù)方制劑如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯等在治療急性胰腺炎方面可以緩解患者腹部癥狀及體征,降低腹內(nèi)壓及治療ACS[11?13]。

    大柴胡湯中的大黃具有利膽、松弛膽管括約肌、恢復(fù)腸道功能的作用[14]。 佐以芍藥,行氣消脹止痛[15]。 其降低腹內(nèi)高壓的機(jī)制可能為促進(jìn)胰腺炎患者早期排便,減少腸道菌群移位,保持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,緩解腸黏膜水腫,從而降低腹內(nèi)壓力。 本研究發(fā)現(xiàn),MSAP 患者腹腔內(nèi)壓均升高,導(dǎo)致患者臨床癥狀及體征加重,病程延長。 經(jīng)比較,治療組平均腹腔內(nèi)高壓的下降速度明顯快于對照組。

    急性胰腺炎在中醫(yī)學(xué)內(nèi)屬“腹痛”“心下痛”等范疇,與患者飲酒過度,暴飲暴食,飲食不節(jié)制等因素有關(guān),因脾失健運(yùn)、郁滯化熱、邪毒內(nèi)生,出現(xiàn)少陽陽明合病,臨床以胸脅苦滿、郁郁微煩、心下痞硬、滿腹脹痛、腹痛拒按、按之則硬、大便不通等為表現(xiàn)。中醫(yī)腹診通過對患者腹部觸摸按壓,若有上腹部按壓緊滿感,常作為判斷依據(jù)之一。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中言:“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯”。 現(xiàn)代臨床研究驗(yàn)證大柴胡湯治療急性胰腺炎有確切療效,甚至較西醫(yī)更有特色[16?18]。 大柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽,清泄胃腸郁熱;大黃、枳實(shí)行氣破結(jié),瀉熱通腑,瀉陽明熱結(jié);半夏和胃降逆;芍藥緩急止痛;諸藥配伍和解少陽,通腑泄熱、緩急止痛。 臨床工作中組方加入芒硝瀉下通便,祛除積滯;青皮、陳皮健脾行氣,消積化滯;厚樸行氣消脹除滿;組方有大柴胡湯合大承氣湯之意,協(xié)同清泄胃腸郁熱瘀毒,排出宿便,消除腹?jié)M脹痛,恢復(fù)胃腸功能。 本研究發(fā)現(xiàn),加用加味大柴胡湯治療縮短了MSAP 患者的排便時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間(P<0.05)。 在一定程度上可以早期預(yù)防ACS 的發(fā)生,緩解病情,降低SAP 的發(fā)生率,縮短住院時間。

    綜上所述,加味大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療MSAP,能夠有效地降低腹腔內(nèi)高壓,迅速緩解腹脹滿痛的癥狀,預(yù)防ACS,阻止病情進(jìn)展,臨床療效顯著。

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