原發(fā)性肝癌患者術(shù)前營養(yǎng)相關(guān)指標與患者主觀整體評估評分的相關(guān)性研究

李晨琪，顧楊娟，葛瑞良，劉建偉，曹翔

原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的第4 大因素，且發(fā)病率位居世界第6［1］。 在我國，肝癌每年約導致38.3 萬人死亡，占世界肝癌死亡病例數(shù)的一半以上［2］。 既往研究發(fā)現(xiàn)肝癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高［3］，而我國大部分肝癌患者合并有慢性肝炎或肝硬化等基礎(chǔ)疾病，更增加了其營養(yǎng)不良的發(fā)生率［4］。 肝癌患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良會增加術(shù)后發(fā)生感染、腹水、肝性腦病甚至死亡的風險［5?6］。 因此，術(shù)前應(yīng)對肝癌患者進行常規(guī)營養(yǎng)評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)不良狀況并給予營養(yǎng)支持，從而改善其手術(shù)預(yù)后情況。

患者主觀整體評估（patient?generated subjective global assessment， PG?SGA）量表是美國Ottey［7］專門為惡性腫瘤患者設(shè)計的營養(yǎng)狀況評估方法，并被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦為評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的首要工具，且普遍應(yīng)用于腫瘤患者中［8］。 本研究通過PG?SGA 量表對原發(fā)性肝癌患者進行術(shù)前營養(yǎng)評估，同時測定血液中葡萄糖（glucose， Glu）、視黃醇結(jié)合蛋白（retinol?binding protein，RBP）、前白蛋白（prealbumin， PA）、血紅蛋白（hemoglobin， HGB）、肌酐（creatinine， Cr）以及體質(zhì)量指數(shù)（body mass in?dex，BMI）水平，并進行比較分析，探討其相關(guān)性以及能夠反映肝癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良的相關(guān)指標的診斷價值，旨在為準確評估肝癌患者營養(yǎng)狀況及相關(guān)干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為一項前瞻性、觀察性單中心研究。 納入2016 年12 月至2017 年3 月于海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院接受治療的120 例肝癌患者作為研究對象，其中男性107 例（89.2%），女性13 例（10.8%）；年齡（51.8 ±9.7）歲，范圍22 ～72 歲。納入標準：（1）術(shù)前臨床診斷為肝癌并得到術(shù)后病理證實；（2）肝癌系初發(fā)且未接受過任何抗腫瘤治療；（3）年齡≥18 歲；（4）無交流障礙，能準確回答問題，能自主站立，且配合本次研究。 排除標準：（1）術(shù)前合并其他部位腫瘤而導致主要器官受損；（2）因自身原因沒有接受治療即出院；（3）血液肌酐水平≥100 μmoI／L；（4）術(shù)前腹部B 超提示存在腹水。本研究經(jīng)過患者及家屬知情同意并簽署同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 PG?SGA 營養(yǎng)評估 本研究采用PG?SGA 量表對每個納入研究的患者在入院24 h 內(nèi)完成術(shù)前營養(yǎng)評估［9］。 PG?SGA 評分由2 個部分組成：第一部分為患者自評表，包括體質(zhì)量、進食情況、癥狀以及活動和身體功能；第二部分為醫(yī)務(wù)人員評估表，包括疾病的相關(guān)診斷、應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查。 2 個部分相加后的最終得分被視為營養(yǎng)評估的總得分，總得分越高則說明患者營養(yǎng)不良情況越嚴重。 得分≥4 分被評定為營養(yǎng)不良［10］。

1.2.2 評估質(zhì)量控制 為了防止產(chǎn)生偏倚，本研究由2 名專業(yè)的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行營養(yǎng)評估。 在評估前，營養(yǎng)醫(yī)師進行培訓并統(tǒng)一評分標準，具體操作方法參考石漢平等［10］編撰的《PG?SGA 腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估操作手冊》，每個病例評估時間不得少于10 min。若出現(xiàn)主觀不確定性的打分，則記錄在評估量表空白處，并由2 名營養(yǎng)醫(yī)師共同討論后確定最終得分。

1.2.3 血液生化指標檢測 患者入院后次日清晨，在未接受任何藥物治療的基礎(chǔ)上，空腹抽取靜脈血，檢測Glu、RBP、PA、HGB、Cr 水平。

1.2.4 人體測量學指標檢測 患者統(tǒng)一使用經(jīng)校準后的秤測量身高、體質(zhì)量。 患者入院后第2 天清晨空腹并排空大、小便，穿著統(tǒng)一的單薄病員服、脫鞋測量，身高讀數(shù)精確到0.5 cm，體質(zhì)量讀數(shù)精確到0.5 kg。 BMI 的計算方法為體質(zhì)量（kg）／［身高2（m2）］。 1 ～3 個月體質(zhì)量變化及2 周內(nèi)飲食情況均經(jīng)過反復(fù)詢問患者及其親屬所得。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用連續(xù)性修正的χ2檢驗；雙變量相關(guān)性分析，采用Pearson 相關(guān)檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線判斷檢測指標血液RBP、PA、Cr、BMI 對PG?SGA 評分判定營養(yǎng)不良的診斷價值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PG?SGA 評分情況

分別對每位患者的PG?SGA 評分進行統(tǒng)計，其中最低分為1 分，最高分為22 分，得分為（4. 3 ±3.3）分。 并將其按得分情況分為非營養(yǎng)不良組（PG?SGA 得分＜4 分）和營養(yǎng)不良組（PG?SGA 得分≥4 分）。 2 組患者的性別（χ2＝0.218，P＝0.871）和年齡（t＝－1.407，P＝0.162）比較差異均無統(tǒng)計學意義。 見表1。

表1 120 例原發(fā)性肝癌患者PG?SGA 評分分組情況

2.2 血液生化指標及人體測量學指標的比較

通過比較非營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)不良組各項營養(yǎng)相關(guān)指標的差異發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良組患者的BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平均顯著低于非營養(yǎng)不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；而2 組患者的血液Glu 和HGB 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 不同營養(yǎng)狀況的原發(fā)性肝癌患者血液生化指標及人體測量學指標均值的比較（±s）

表2 不同營養(yǎng)狀況的原發(fā)性肝癌患者血液生化指標及人體測量學指標均值的比較（±s）

注：Glu 為葡萄糖，RBP 為視黃醇結(jié)合蛋白，PA 為前白蛋白，HGB 為血紅蛋白，Cr 為肌酐，BMI 為體質(zhì)量指數(shù)

組別例數(shù)Glu （mmol／L）RBP （mg／L）PA（mg／L）HGB（g／L）Cr（mol／L）BMI非營養(yǎng)不良組445.8±1.745.9±14.9252.7±51.8140.7±16.080.7±13.625.7±3.2營養(yǎng)不良組 765.7±1.823.2±10.8122.8±44.7134.5±20.157.9±12.523.2±3.4 t 值0.3429.60614.4681.7629.2923.964 P 值0.733＜0.001＜0.0010.081＜0.001＜0.001

2.3 PG?SGA 評分與營養(yǎng)相關(guān)指標的相關(guān)性研究

通過繪制散點圖，發(fā)現(xiàn)肝癌患者術(shù)前PG?SGA總得分與BMI 以及血液RBP、PA、Cr 之間存在線性相關(guān)趨勢。 見圖1 ～4。 進一步采用Pearson 相關(guān)檢驗得出，原發(fā)性肝癌患者術(shù)前PG?SGA 評分與RBP（r＝－0. 526，P＜0. 001）、PA（r＝－0. 636，P＜0.001）、Cr（r＝－0. 612，P＜0. 001）及BMI（r＝－0.219，P＝0.016）均存在負相關(guān)關(guān)系。

圖1 RBP 與PG?SGA 評分的相關(guān)性散點圖

2.4 營養(yǎng)相關(guān)指標對PG?SGA 評分分組預(yù)測診斷結(jié)果

為判斷BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平對肝癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良的診斷價值，將其與PG?SGA 評分分組做ROC 診斷曲線，結(jié)果顯示，BMI 及血液RBP、PA、Cr 對應(yīng)的曲線下面積分別為0.925（P＜0.001）、0. 979（P＜0. 001）、0. 906（P＜0. 001）、0.701（P＜0.001），提示以上指標均可以對PG?SGA評分分組進行預(yù)測診斷。 當BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平臨界值分別為31.35 mg／L、189.5 mg／L、68.50 μmol／L 及23.16 時，即出現(xiàn)血液RBP≤31.35 mg／L、PA≤189.5 mg／L、Cr≤68.50 μmol／L 或BMI≤23.16 其中之一時，可診斷為存在營養(yǎng)不良。 見表3、圖5。

圖5 各項檢測指標對PG?SGA 評分分組的ROC 特征

表3 各項指標對PG?SGA 評分分組預(yù)測診斷結(jié)果

3 討論

2015 年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（European So?ciety for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）把營養(yǎng)不良的定義局限于能量和宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)） 不足［11］，而營養(yǎng)不良在肝癌患者中較為常見［12］。 本研究納入的120 例患者中， 男性占89.2%，這是由于部分男性有嗜酒等不良生活習慣及性激素的誘因而導致肝癌的發(fā)病率遠高于女性［13］。 本研究通過采用PG?SGA 量表對120 例肝癌患者術(shù)前進行營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示PG?SGA 得分0 ～3 分區(qū)間共有44 例，得分≥4 分共有76 人（63.3%），此結(jié)果與Ni 等［14］的研究一致，表明肝癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率高，應(yīng)高度重視對營養(yǎng)不良患者的早期篩查并及時進行營養(yǎng)干預(yù)。

圖2 PA 與PG?SGA 評分的相關(guān)性散點圖

圖3 Cr 與PG?SGA 評分的相關(guān)性散點圖

圖4 BMI 與PG?SGA 評分的相關(guān)性散點圖

BMI 以及血液RBP、PA、Cr 是傳統(tǒng)的營養(yǎng)相關(guān)指標。 RBP 和PA 均屬于半衰期較短的快速轉(zhuǎn)化蛋白［15］，其中RBP 的半衰期約為12 h［16］，PA 的半衰期約為1.9 d［17］，其水平變化能夠靈敏地反映出肝臟的合成功能。 在腎功能正常的前提下，當肝臟功能受損的患者存在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良時，體內(nèi)蛋白質(zhì)的供給與消耗出現(xiàn)失衡，蛋白質(zhì)儲備減少，從而導致Cr 水平的下降［18］。 體質(zhì)量是能夠體現(xiàn)腫瘤患者營養(yǎng)狀況的一項重要指標［19］，而由身高和體質(zhì)量得出的BMI 被認定為最常用的營養(yǎng)不良篩查方法之一［11］。 本研究對2 組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標進行比較發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良組患者的BMI 以及血液Glu、RBP、PA、HGB、Cr 水平均低于非營養(yǎng)不良組，提示這些檢測指標可能在原發(fā)性肝癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的過程中發(fā)生了變化，但血液Glu 和HGB 水平在營養(yǎng)不良組和非營養(yǎng)不良組之間的差異無統(tǒng)計學意義。

本研究進一步將2 組有顯著性差異的4 項檢測指標（RBP、PA、Cr、BMI）與PG?SGA 評分進行Pear?son 檢驗，結(jié)果顯示其均與評分呈負相關(guān)，BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平越低，其PG?SGA 得分越高，營養(yǎng)狀況越差，該結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致［15?17，20］。 該結(jié)果表明，結(jié)合BMI 以及血液RBP、PA、Cr 的測定能夠更好地識別肝癌患者的營養(yǎng)不良狀況，及時進行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)。

為了進一步判斷診斷價值，本研究對4 項檢測指標繪制ROC 曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當血液RBP≤31.35 mg／L、PA≤189.5 mg／L、Cr≤68.50 μmol／L 或BMI≤23.16 時，可能存在營養(yǎng)不良。 對應(yīng)的曲線下面積提示4 項檢測指標中血液PA 水平對肝癌患者營養(yǎng)不良診斷價值最優(yōu)，其次為RBP，而BMI 診斷價值最差，其原因可能為肝癌患者合并腹水會干擾體質(zhì)量的數(shù)據(jù)，從而導致BMI 與營養(yǎng)不良的不一致性［21］。 因此，本研究排除了術(shù)前腹部B 超提示存在腹水的患者。 但由于肝癌患者機體組織的受損存在不平衡的可能性，部分患者即使已經(jīng)存在嚴重的營養(yǎng)不良但也無體質(zhì)量明顯下降［22?23］。

綜上所述，肝癌患者術(shù)前有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率。 本研究發(fā)現(xiàn)BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平與PG?SGA 存在負相關(guān)，對原發(fā)性肝癌患者術(shù)前進行營養(yǎng)評估時聯(lián)合上述4 項檢測指標可以提高預(yù)測不良結(jié)局的水平，降低患者因營養(yǎng)問題而導致不良結(jié)局的風險，值得引起臨床醫(yī)生重視。 但由于本研究收集的樣本量較少，結(jié)果有局限性，需要增加樣本數(shù)量后做進一步證實。