AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者在ICU早期肺康復(fù)的研究進(jìn)展

楊天民 馮曉東 段小玲

【摘要】慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD） 是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，其特點(diǎn)是氣流受限不完全可逆，呈現(xiàn)進(jìn)行性的發(fā)展。目前，COPD為全球患病率、致死率最高的疾病之一，COPD發(fā)病率隨年齡增長也不斷增高，預(yù)計(jì)到2030年COPD將成為全球第3大死因疾病[1-2]。本文對近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了查閱和整理，旨在對ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣AECOPD患者行早期肺康復(fù)進(jìn)行綜述，為臨床建立科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的早期肺康復(fù)管理模式提供參考。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;AECOPD;機(jī)械通氣;早期肺康復(fù)

【中圖分類號】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）10-049-02

1.肺康復(fù)概述

1.1肺康復(fù)定義：是一種基于對患者身心實(shí)施整體評估并制定出個體化的綜合干預(yù)措施，其包括運(yùn)動訓(xùn)練、健康教育、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等基本部分內(nèi)容，旨在使廣大患者的身心健康得到保障，對長期堅(jiān)持并不斷改善健康的行為的實(shí)施起到積極的促進(jìn)作用[9-12]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南明確提出將肺康復(fù)治療作為COPD患者非藥物治療首選方法[13]。

1.2近年來早期肺康復(fù)訓(xùn)練的安全性、可行性和有效性在ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者中得到了證實(shí)，其可以有效的預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣僵硬等現(xiàn)象，促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者盡早脫機(jī)、預(yù)防和控制危重癥患者ICU治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，其效果包括促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)、提高患者的生活自理能力、降低譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、縮短治療時(shí)間、降低壓瘡及深靜脈血栓發(fā)生率、預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、改善患者心理健康等。

2.AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者在ICU早期肺康復(fù)護(hù)理流程

患者入住ICU后，在24h內(nèi)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師負(fù)責(zé)對患者意識狀態(tài)、血流力學(xué)狀態(tài)、機(jī)體運(yùn)動狀況等進(jìn)行評估，對達(dá)到早期功能鍛煉指征者，做好與患者家屬及患者的溝通工作，由ICU專科護(hù)士、康復(fù)治療師負(fù)責(zé)實(shí)施功能鍛煉;康復(fù)治療師根據(jù)患者肌力、活動耐力、日常生活能力等情況進(jìn)行評估，制定符合病情階段的康復(fù)活動計(jì)劃和方案;臨床營養(yǎng)師利用NRS2002評估量表對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查與評估，與醫(yī)生共同制定并給予符合患者活動需要的營養(yǎng)計(jì)劃;ICU?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者活動并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者活動過程中的病情變化。

3.ICU內(nèi)AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)護(hù)理方法

3.1機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理措施

3.1.1保持呼吸道通暢：（1）體位：床頭抬高30°-45°，每2小時(shí)翻身。（2）體位引流：在保證氣道通暢的前提下，予引流體位，每次20min，每日1-2次;每2小時(shí)協(xié)助患者翻身并叩背1次，痰液較多的患者必要時(shí)行俯臥位通氣。（2）加強(qiáng)氣道溫濕化：適當(dāng)調(diào)高呼吸機(jī)濕化罐濕化檔位，或根據(jù)醫(yī)囑予以霧化吸入，使痰液粘稠度保持在Ι—Π度為宜。（3）適時(shí)吸痰：當(dāng)患者出現(xiàn)肺泡呼吸音降低、血氧飽和度下降、氣道阻力突然增高等情況時(shí)，立即給予吸痰;對深部組織痰液較多、痰液引流不暢者，給予纖支鏡進(jìn)行氣道維護(hù)。

3.1.2改善肺通氣：（1）呼吸功能鍛煉：腹式呼吸：協(xié)助患者取舒適體位（端坐、半臥位均可），放松全身肌肉，將一只手放于腹部，另一只手放于胸部，當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)用力深吸氣，吸氣時(shí)腹壁向外鼓出，使放于腹部的手因吸氣而抬起，呼氣時(shí)腹壁向內(nèi)收縮，使放于腹部的手因呼氣而凹下，放于胸部的手不動，開始時(shí)以2次為宜以免出現(xiàn)不適，以后逐漸增加次數(shù)至每天3—4次，每次3—10min。（2）膈肌呼吸：幫助患者取半坐臥位，將呼吸機(jī)模式調(diào)整為自主呼吸模式，囑咐患者深吸氣，直至不能再吸的程度，稍屏氣或不屏氣，再緩慢呼氣。在進(jìn)行吸氣的時(shí)候膈肌會下降，腹部明顯外凸，呼氣的時(shí)候膈肌會上升，腹部明顯內(nèi)凹。此方法可以使不合理的淺快呼吸得到改善，使呼氣的時(shí)間明顯延長，從而增加肺泡的通氣量，使呼吸功耗量減少，對氣促癥狀進(jìn)行有效緩解。通過進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練，可以使受限肺葉狀態(tài)得到改善，使胸壁得到充分的再擴(kuò)張。

3.2營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持治療可使 COPD 患者的免疫力提高，呼吸肌收縮力增強(qiáng)，缺氧改善，氣促減輕。選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給方式，保證充足的能量攝入，病情好轉(zhuǎn)后以支鏈氨基酸的補(bǔ)充為主。

4.AECOPD機(jī)械通氣患者在ICU早期肺康復(fù)護(hù)理的展望

隨著ICU治愈成功率的增加，降低患者病死率已不再是危重癥監(jiān)護(hù)的唯一結(jié)局，患者在ICU內(nèi)的早期康復(fù)已得到越來越多的關(guān)注。ICU早期康復(fù)在國內(nèi)外重癥領(lǐng)域已被普遍認(rèn)可，但要在基層醫(yī)院真正落地，還需時(shí)間的沉淀和醫(yī)護(hù)技患多方努力。①探索并建立以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的早期康復(fù)鍛煉體系，制定符合實(shí)際的ICU患者早期功能鍛煉方案;②確定適合ICU患者實(shí)施功能鍛煉前后的效果評價(jià)指標(biāo);③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對功能鍛煉的認(rèn)識，不斷更新并規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的早期康復(fù)知識與技能。④家屬參與，提高患者康復(fù)鍛煉的依從性。⑤積極進(jìn)行臨床研究，為臨床康復(fù)工作的順利開展和建立健全早期肺康復(fù)管理體系奠定基礎(chǔ)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳丹丹，楊中衛(wèi).慢性阻塞性肺疾病與動脈粥樣硬化共同危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，027（001）：116-120.

[2]Wang C，Xu J，Yang L，et al.Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China（the China Pulmonary Health[CPH]study）：a national cross-sectional study[J].Lancet.

[3]郭素娟，牛莉娜，肖勝霞.孟魯司特鈉對AECOPD患者血清 IL-13、TNF-α水平及肺功能的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015（5）：71-73.

[4]王洪州，鄧麗娟，湯秦，et al.慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)械通氣患者早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017（28）.

[5]李秋平，黃海燕，封志純，et al.NICU常頻機(jī)械通氣常見并發(fā)癥臨床特點(diǎn)及防治策略[J].中國實(shí)用兒科雜志，2004，19（6）：358-360.