肝衰竭伴膽管結石術后并發(fā)癲癇性意識障礙患者的急救護理

李芬 李宇翠

【摘 要】回顧性分析我科收治的一例肝衰竭伴膽管結石術后并發(fā)癲癇性意識障礙患者的臨床資料、出現(xiàn)癲癇意識障礙的護理難點及急救護理經驗。結果患者在反復發(fā)作三次癲癇性意識障礙后，經過及時有效急救和護理，轉危為安，生命體征平穩(wěn)，恢復生活自理，沒有產生后遺癥?？偨Y出肝衰竭伴膽管結石術后并發(fā)癲癇性意識障礙的急救護理要點：癲癇癥狀的識別、安全護理（氣道、管道、約束、基礎）、用藥護理、心理護理是患者康復的有效急救護理方案。

【關鍵詞】肝衰竭；癲癇性意識障礙；急救護理

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。癲癇是抽搐中最常見的疾病，除癲癇外還可見于很多疾病，如電解質紊亂、低血糖或高血糖、尿毒癥、肝性腦病、癔病等[2]。肝衰竭伴癲癇發(fā)作比較罕見，一旦出現(xiàn)，往往預后不佳。其發(fā)生機制不明，但有研究表明[3]，星形膠質細胞暴露于高濃度的氨時，可顯著增加腦內主要興奮性遞質谷氨酸的釋放，這可能是導致肝衰竭患者出現(xiàn)意識模糊和癲癇發(fā)作的基礎。肝衰竭患者一旦發(fā)生癲癇，往往進一步造成大腦缺氧，加重腦水腫，加速患者死亡。因此，做好這類患者癲癇發(fā)作時的急救護理，避免嚴重并發(fā)癥，促進患者康復，有重要指導意義。我科于2021年7月2日收治了1例肝衰竭伴膽管結石術后并發(fā)癲癇性意識障礙的患者，經積極及時有效的急救治療和護理，使患者轉危為安，沒有產生嚴重的并發(fā)癥?，F(xiàn)將相關急救護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，46歲，因“慢性乙肝20年，身目黃染并腹脹1月余”2021年7月2日感染科門診收治入院，入院后檢查檢驗提示急性肝衰竭并肝內膽管結石，于當天行PTCD管及腹腔管穿刺置管術，一周后轉我科室行“膽總管切開取石+膽道鏡檢+T管引流術，術后留置T管，肝腎管，尿管，生命體征平穩(wěn)，膽紅素逐步下降。術后第三天自行進食晚餐時，患者自訴無法言狀不適感，后突發(fā)意識障礙，呼之不應，軀體抖動，頸項強直，雙眼睜大向上直視，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口角抽搐伴少量白色泡沫樣唾沫流出，牙關緊閉，無大小便失禁，患者煩躁、拒按，不配合指令。發(fā)作時心率140次/分～160次/分，呼吸43次/分，其余生命體征平穩(wěn)。急查血結果提示血氨較前升高，電解質正常，其余結果較前無明顯變化。頭顱CT無明顯異常。予安全（約束、氣道、管道）護理及靜滴雅博司和乙酰谷酰胺，15min后患者神志模糊，定向力正常，計算力下降。半小時后患者意識恢復，自訴對發(fā)作過程無自知，感覺乏力，無其他不適。請ICU及神經內科會診，均表示考慮肝衰竭誘發(fā)癲癇性意識障礙，維持當前治療及護理，必要時抗癲癇治療。

1.2 結果

患者4h后及6h后患者兩次再發(fā)癲癇性意識障礙，癥狀同前，予急救護理，均半小時后緩解。后患者無再發(fā)相關癥狀，病情平穩(wěn)，1周后轉感染科進一步治療肝衰竭。

2 護理

2.1 癲癇癥狀的識別

患者發(fā)作意識障礙時，因患者有肝衰竭病史，醫(yī)務人員首先考慮肝性腦病[4]，但患者主要表現(xiàn)為軀體抖動，頸項強直，雙眼睜大向上直視，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口角抽搐伴少量白色泡沫樣唾沫流出，牙關緊閉，無大小便失禁，患者煩躁、拒按，不配合指令。且經抗肝昏治療十五分鐘患者意識已經開始恢復，這與現(xiàn)有抗肝昏治療研究患者清醒時間[5]大相徑庭，患者后續(xù)再發(fā)兩次以上癥狀，無再抗肝昏治療，給予抗癲癇急救護理，患者癥狀迅速緩解，綜上，患者應為癲癇大發(fā)作[6]。因此，對患者的急救護理應為抗癲癇的急救護理，準確的癥狀識別，做好預見性急救護理，是患者能夠轉危為安的前提。

2.2 安全護理

2.2.1 氣道護理 患者發(fā)作時，立即將患者頭偏向一側，清除口腔分泌物及嘔吐物，保持患者氣道開放狀態(tài)。針對患者出現(xiàn)牙關緊閉，口角抽搐的情況，使用開口器及壓舌板置入患者上下臼齒之間，防止舌咬傷，幫助患者呼吸，避免患者舌后墜及出現(xiàn)氣道梗阻。床邊備好負壓吸引器接中心負壓，一旦患者出現(xiàn)分泌物或食物堵住氣道，立即使用負壓吸引幫助患者吸出氣道分泌物或異物。必要時備好氣管切開包及長針頭，以便患者出現(xiàn)氣道梗阻時而無法吸引的時候能夠第一時間幫助患者開放氣道，解除氣道梗阻。當出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降度<85%，應及早行氣管插管或氣管切開[7]。

2.2.2 管道護理 平時按照標準流程做好管道宣教和固定，確保管道固定妥善。當患者發(fā)作時，應有專人守護患者，注意管道預留足夠長度，避免患者沒有意識狀態(tài)時牽扯到管道導致管道脫出，待患者清醒后及時檢查管道固定情況[8]。

2.2.3約束護理 患者發(fā)作癲癇性意識障礙時，要確保患者的安全。發(fā)作時醫(yī)務人員陪伴在床邊，上好床欄，防止患者墜床[9]；使用約束手套，避免患者拔管；耐心安撫患者，避免暴力阻止造成患者骨折或拉傷；醫(yī)務人員也要保護好自身安全，避免患者無意識的攻擊行為；如患者一直沒有清醒，啟用約束護理單，向患者家屬解釋清楚，取得患者家屬的配合，約束期間要做好約束部位的觀察和記錄，定期松解約束部位。

2.2.4 基礎護理 本病例患者病情危重，醫(yī)務人員給予重癥監(jiān)護，密切觀察患者意識和生命體征，尤其是呼吸頻率和節(jié)律變化，準確記錄出入量，避免一次大量放腹水加重肝性腦病誘發(fā)癲癇。把癲癇患者安排在監(jiān)護室或靠近護士站的病房，以利于搶救護理。保持病室環(huán)境安靜、光線較暗，護士操作集中進行，避免外界各種刺激?；颊甙l(fā)作時，可能會產生大量汗液及分泌物，待患者發(fā)作停止后應協(xié)助患者更換衣服、床褥并保持衣被干燥，不要使患者受涼。協(xié)助患者做好口腔護理，能夠進食的患者予清淡、低鹽、低脂軟食，輔以適量蛋白質、糖和豐富的維生素[10]，忌辛辣刺激食物；對于持續(xù)昏迷不能進食的患者，及時鼻飼飲食。

2.3 用藥護理

患者癲癇發(fā)作時，臨床常常使用鎮(zhèn)靜藥物保證患者的安全[11]。但臨床常用于癲癇發(fā)作時的鎮(zhèn)靜藥物比如地西泮[12]及咪達唑侖[13]等都通過肝腎代謝，本例患者因為有急性的肝衰竭，輕易使用鎮(zhèn)靜藥物可能加重患者的肝腎損害，因此，針對本例患者的急救中，藥物使用更加謹慎，更多的則是做好約束保護?；颊吒嗡ソ咭鹧鄙仙苊飧涡阅X病誘使癲癇癥狀反復發(fā)作或加重癲癇意識障礙，使用雅博司[14]及乙酰谷酰胺[15]治療肝性腦病時，要做好準確用藥，避免因滴注過快引起藥物不良反應如嘔吐導致患者發(fā)作癲癇時引起患者窒息，用藥期間嚴密觀察藥物的不良反應，一旦出現(xiàn)立即對癥處理。

2.4 心理護理

本案例患者本身患有肝衰竭，加之行了膽道結石手術，本身對于疾病的發(fā)展和預后較為擔憂，加上癲癇性意識障礙的發(fā)作，會讓患者心理狀態(tài)更加復雜。在清醒期間，患者多次表達對于疾病的擔憂，擔心這種反復發(fā)作的意識障礙會影響自己下一階段的治療。因此，針對患者的焦慮、恐懼情緒，醫(yī)務人員要加強對患者的心理護理。發(fā)作時迅速安撫患者和穩(wěn)定家屬的情緒，展現(xiàn)醫(yī)務人員的應急能力和過硬的急救知識，快速實施搶劫，辨別患者的癥狀，對癥處理，保證患者的安全；患者穩(wěn)定后耐心向患者解釋本病的特點和預后，幫助患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；熱情誠懇與患者及家屬交談，幫助患者消除負面情緒，培養(yǎng)良好的心理素質，主動配合各項治療和護理。幫助患者及家屬認識到，患者本身沒有癲癇病史，此次發(fā)作可能是由于肝衰竭行膽道術后導致了肝性腦病，從而誘發(fā)了癲癇發(fā)作，告知患者此時更加要保持情緒穩(wěn)定，積極治療原發(fā)病，從而能夠避免癲癇再次發(fā)作。

3 小結

癲癇性意識障礙臨床癥狀表現(xiàn)為抽搐后意識欠缺，在恢復時對于發(fā)病癥狀不存在記憶。癲癇性意識障礙為患者及家屬帶來一定苦惱，并且影響患者生活質量[16]。肝性腦病伴癥狀性癲癇發(fā)作比較罕見，文獻僅有少量報道[17]，但急性肝衰竭患者發(fā)展至肝性腦病并癲癇發(fā)作時，首先應控制癲癇，然后針對高氨血癥及毒性代謝產物進行綜合治療，但內科治療效果往往不佳，大多在數(shù)天內死亡[2]。本案例患者因患有急性肝衰竭行膽道結石術后產生了肝性腦病，從而誘發(fā)了癲癇性意識障礙。在給患者急救時，要考慮急救藥物會對患者原發(fā)疾病產生的不良影響，這無疑給我們的急救護理帶來了新的困難和挑戰(zhàn)。本研究總結了肝衰竭伴膽管結石術后并發(fā)癲癇性意識障礙的患者的急救護理要點：準確識別患者的癲癇癥狀、做好患者安全護理（氣道、管道、約束、基礎）、準確安全用藥、全面綜合的心理護理是保證患者康復的關鍵，經過急救護理，患者轉危為安，生命體征平穩(wěn)，恢復生活自理，沒有產生后遺癥，護理效果好，希望能為以后相關臨床研究提供參考。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南（2009年版）[J].中華臨床感染病雜志，2009，2（6）：321-325.

[2] 王興強，劉懿禾，于立新.肝移植治療Ⅳ期肝性腦病合并癲癇發(fā)作二例[J].中華器官移植雜志，2020，41（1）：51-52.

[3] Rose C.Effect of ammonia on astrocytic glutamate uptake/release mechanisms[J]. NEUROCHEM 2006，97 Suppl 1：11-15.

[4] 劉程程，吳揚.肝性腦病綜合治療進展[J].臨床肝膽病雜志，2010，26（1）：95-97.

[5] 吳永斌，王修鋒，張艷.中藥灌腸聯(lián)合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病60例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2016，38（3）：397-399.

[6] 鐘媛.56例癲癇大發(fā)作病人的急救護理體會[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（12）：50-51.

[7] 韓艷艷，王銀玲，郝鑫婭.癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的急救護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（20）：140.

[8] 方婷，王莎莎，汪厚術，等.病毒性腦炎伴難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)昏迷患者的護理[J].護士進修雜志，2020，35（11）：1030-1032.

[9] 易慧娟，彭光群，李艷艷，等.消化系統(tǒng)腫瘤腦轉移患者癲癇發(fā)作11例的急救護理體會[J].軍事醫(yī)學，2017，41（8）：707.

[10] 許麗，曹楓林.肝衰竭124例護理體會[J].齊魯護理雜志，2017，23（23）：103-106.

[11] 程金鳳，曾艷麗，蘇玉鳳[J].成人癲癇持續(xù)狀態(tài)84例急救與護理.齊魯護理雜志，2012，18（1）：78-79.

[12] 朱海鵬，譚德明，彭仕芳.地西泮和莫達非尼對小鼠試驗性急性肝衰竭的影響[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2005（3）：344-348.

[13] 蒲云川，陳凱紅，毛燕群，等.咪達唑侖在肝衰竭人工肝治療中的鎮(zhèn)靜作用[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28（11）：806-808.

[14] 童敏，邵艷，張曉麗.不同濃度與速度輸注雅博司致嘔吐反應的影響[J].護士進修雜志，2013，28（6）：550-551.

[15] 趙云，卜艷麗.乙酰谷酰胺不良反應文獻概述[J].中國藥物濫用防治雜志，2015（5）：287，279.

[16] 趙擁軍.預見性護理干預對降低患者癲癇發(fā)作和意外傷害的效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（30）：189-191.

[17] Rudler M，Marois C，Weiss N，et al.Status epilepticus in patients with cirrhosis： How to avoid misdiagnosis in patients with hepatic encephalopathy[J].Seizure 2017，45：192-197.