臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程中“再生障礙性貧血”課堂設(shè)計(jì)與教學(xué)體會(huì)

許濤 張英杰 郝艷梅 禹莉 徐慧 馬芳 曹蘊(yùn) 李玉云

【關(guān)鍵詞】 臨床血液學(xué)檢驗(yàn);再生障礙性貧血;課堂設(shè)計(jì);教學(xué)體會(huì)

中圖分類號(hào)：R-05 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.018

臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的主干專業(yè)課程，主要是以臨床血液病為研究對(duì)象，涵蓋化學(xué)、物理、免疫和分子生物學(xué)等檢驗(yàn)技術(shù)和方法，為臨床血液病的診斷、治療和預(yù)后判斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)[1]。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是一門多學(xué)科交叉課程，具有較強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)所有專業(yè)課程中與臨床實(shí)踐關(guān)聯(lián)性最為緊密的綜合性臨床學(xué)科[2]。課程中涉及大量的血液和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí)和血液系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)，被學(xué)生公認(rèn)為學(xué)習(xí)難度最大的專業(yè)課程之一[3]。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程主要培養(yǎng)學(xué)生掌握造血和血液基本理論知識(shí)，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)技術(shù)能對(duì)紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病、血栓與出血疾病等進(jìn)行鑒別診斷[4]。再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是常見紅細(xì)胞疾病之一，由多種因素導(dǎo)致的骨髓造血功能衰竭引起的一組造血干細(xì)胞疾病。在我國(guó)年發(fā)病率為0.74/10萬(wàn)人口，可發(fā)病于各年齡組和性別[5]。由于再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，以及骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）等其他疾病也可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，需要與再生障礙性貧血鑒別。因此，學(xué)生在校期間掌握再生障礙性貧血基礎(chǔ)理論及檢驗(yàn)技術(shù)，為以后從事臨床檢驗(yàn)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究以臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程中“再生障礙性貧血”為例，從教學(xué)背景與學(xué)情分析、臨床案例導(dǎo)入新課程、課程思政和回歸教育本質(zhì)等方面介紹，為臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課堂教學(xué)提供新的思路和參考。探索出一種以教師和學(xué)生為共同主體的教學(xué)模式，將學(xué)生融入課堂中，成為課堂教學(xué)不可分割的一部分，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高教學(xué)效果，師生共同教好和學(xué)好這門課程。

1 教學(xué)背景與學(xué)情分析

再生障礙性貧血是一種常見紅細(xì)胞疾病，在進(jìn)行本節(jié)課程內(nèi)容教學(xué)之前學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了貧血（anemia）、缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）和巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia，MA）等紅細(xì)胞疾病。因此，本節(jié)課程學(xué)習(xí)中，只用少量的時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)之前課程內(nèi)容，然后引申出本節(jié)課程主要內(nèi)容。本節(jié)課程主要讓學(xué)生掌握再生障礙性貧血的病因、發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等，并結(jié)合臨床病史、癥狀等，與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有機(jī)地結(jié)合在一起，讓學(xué)生更好地理解再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制，并掌握實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的臨床意義。

本次課程設(shè)置在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)三年級(jí)下半學(xué)期，此時(shí)的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了細(xì)胞生物學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)技術(shù)和臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)等專業(yè)課程，具備了常見細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)等理論基礎(chǔ)，這為紅細(xì)胞疾病——再生障礙性貧血的學(xué)習(xí)提供了理論基礎(chǔ)，使學(xué)生更加容易理解和掌握本次課程內(nèi)容，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，為學(xué)生在以后的臨床檢驗(yàn)和診斷工作中奠定基礎(chǔ)。

2 通過(guò)臨床案例導(dǎo)入新課程、調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性

在課堂教學(xué)中如何讓學(xué)生快速進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)十分重要，在本節(jié)課內(nèi)容開始我們就利用臨床案例，將學(xué)生帶入課程學(xué)習(xí)中：一家人歡歡喜喜地住進(jìn)新裝修好的房子。不久之后12歲的小明身上出現(xiàn)了多處出血點(diǎn)，經(jīng)診斷，小明患上了再生障礙性貧血，隨后母親和表姨也先后患上了相關(guān)疾病。經(jīng)專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，新房室內(nèi)空氣中甲醛、苯等含量均嚴(yán)重超標(biāo)。因此，小明家人將裝修公司告上法庭，申請(qǐng)賠償相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。法院最終判決：小明和裝修公司雙方各自承擔(dān)一半法律責(zé)任。

在講述案例的時(shí)候要聲情并茂，將學(xué)生帶入到臨床案例中。通過(guò)臨床案例激發(fā)學(xué)生的好奇心和疑問(wèn)，進(jìn)而引起學(xué)生思考：為什么住進(jìn)新裝修的房子后會(huì)患上再生障礙性貧血？?jī)烧咧g是否存在關(guān)聯(lián)？如果有關(guān)聯(lián)，為什么法院判定小明和裝修公司各自承擔(dān)一半責(zé)任？有何依據(jù)？將學(xué)生分為患者及家屬和裝修公司雙方，討論各自承擔(dān)一半責(zé)任的依據(jù)是什么？雙方進(jìn)行辯解。利用臨床案例過(guò)渡到新課程中，為進(jìn)一步講解再生障礙性貧血的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等埋下伏筆。在授課過(guò)程中播放相關(guān)視頻和講解，同時(shí)采用PPT和板書相結(jié)合的授課形式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，將學(xué)生從枯燥無(wú)味的課堂中解放出來(lái)，參與到課程教學(xué)中。學(xué)生由原來(lái)被動(dòng)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變成為課程教學(xué)有機(jī)組成的一部分。將臨床案例和角色扮演融入課堂教學(xué)，正在逐步融入醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育中，并在未來(lái)可能成為主流教學(xué)方法[6～7]。

3 優(yōu)化課程內(nèi)容，突出重點(diǎn)難點(diǎn)

講解再生障礙性貧血時(shí)設(shè)計(jì)層層遞進(jìn)，使學(xué)生能夠循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)課程內(nèi)容。第一，向同學(xué)們講解什么是造血功能障礙性貧血，然后再引申出再生障礙性貧血。第二，向同學(xué)們講授再生障礙性貧血的主要病因，包括先天性再生障礙性貧血，范科尼貧血（Fanconi anemia，F(xiàn)A）等;獲得性再生障礙性貧血，原發(fā)性再生障礙性貧血（無(wú)明確病因），繼發(fā)性再生障礙性貧血主要由化學(xué)（苯及衍生物等）、生物（病毒感染等）和物理（射線、放射性核素等）等因素引起，為了與前面病例相關(guān)聯(lián)，在此處提問(wèn)同學(xué)在新房裝修過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生那些有害物質(zhì)？這些和再生障礙性貧血是否有關(guān)聯(lián)？第三，再生障礙性貧血的可能發(fā)病機(jī)制，造血干細(xì)胞缺陷、造血微環(huán)境缺陷和免疫機(jī)制異常等。同時(shí)告訴同學(xué)們，雖然現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)已經(jīng)很發(fā)達(dá)，但是我們對(duì)于再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知還很缺乏，鼓勵(lì)同學(xué)們未來(lái)以再生障礙性貧血為自己的研究。第四，再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)，主要以進(jìn)行性貧血、出血和反復(fù)感染為主要特點(diǎn)。其中重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）又稱急性再生障礙性貧血，起病急，進(jìn)展快，病情重，早期以感染和出血為主，貧血多呈進(jìn)行性加重，一般抗貧血治療無(wú)效。非重型再生障礙性貧血（non-severe aplastic anemia，NSAA）又稱慢性再生障礙性貧血，起病慢，進(jìn)展慢，病情平穩(wěn)。主要以貧血為主，出血癥狀輕，以皮膚、黏膜出血為主，感染輕，易控制。病程長(zhǎng)，經(jīng)適當(dāng)治療，有緩解的可能，病程大于1年，一般在4年以上，有的可達(dá)10年。通過(guò)此內(nèi)容與臨床病例相關(guān)聯(lián)，判斷小明是急性再生障礙性貧血還是慢性再生障礙性貧血？其判斷依據(jù)是什么？最后，詳細(xì)介紹再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查。在深刻理解基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，更有利于掌握再生障礙性貧血臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的意義和診斷價(jià)值。

再生障礙性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查是本次課程的重點(diǎn)內(nèi)容，包括血常規(guī)、血象、骨髓象、骨髓活檢、實(shí)驗(yàn)室診斷及鑒別診斷。根據(jù)血象基本特點(diǎn)總結(jié)為“四少一多”，即紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增高。在骨髓象檢查中，重點(diǎn)講述對(duì)再生障礙性貧血有重要意義的臨床診斷要點(diǎn)：紅骨髓受到廣泛的破壞，外觀有較多油滴;紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系三系造血細(xì)胞明顯減少;淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞相對(duì)增多;骨髓小粒呈蜂窩狀或纖維網(wǎng)狀等。根據(jù)重型再生障礙性貧血和非重型再生障礙性貧血骨髓象特點(diǎn)分別講解，強(qiáng)調(diào)二者的異同之處。此外，根據(jù)最新再生障礙性貧血臨床治療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)骨髓活檢、血清鐵（serum ferritin，SF）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）活性、骨髓鐵染色、骨髓CD34+細(xì)胞數(shù)量、造血祖細(xì)胞體外培養(yǎng)等對(duì)再生障礙性貧血的診斷價(jià)值[2]。

再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制是本次課程的難點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制是多方面原因共同作用的結(jié)果。將可能發(fā)病機(jī)制比喻成一株植物，將造血干細(xì)胞缺陷稱為“種子學(xué)說(shuō)”，造血微環(huán)境缺陷稱為“土壤學(xué)說(shuō)”，免疫機(jī)制異常稱為“蟲子學(xué)說(shuō)”，使學(xué)生更容易理解可能的發(fā)病機(jī)制，并鼓勵(lì)引導(dǎo)學(xué)生在未來(lái)有機(jī)會(huì)探索更多可能的發(fā)病機(jī)制。此外，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血等均可引起全血細(xì)胞減少。因此，與其他可能引起全血細(xì)胞減少的疾病鑒別也是本課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。引導(dǎo)學(xué)生要有臨床疾病診療的全局觀和臨床思維，不僅要掌握一種疾病的診斷要點(diǎn)，而且要根據(jù)不同的診斷要點(diǎn)，結(jié)合類似相關(guān)疾病去鑒別，以全面了解疾病發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

4 結(jié)合最新科研進(jìn)展，引導(dǎo)學(xué)生科研思維

在講解再生障礙性貧血時(shí)，不僅要對(duì)課本知識(shí)進(jìn)行講解，也要引導(dǎo)學(xué)生了解本專業(yè)相關(guān)研究最新科學(xué)研究進(jìn)展，拓寬對(duì)專業(yè)知識(shí)的了解，告訴學(xué)生再生障礙性貧血雖然很難治療，但是全世界的科學(xué)家都在尋找新的療法，去徹底治療再生障礙性貧血。以2017年在《Science Translational Medicine》上發(fā)表的干細(xì)胞衍生細(xì)胞對(duì)治療先天性再生障礙性貧血的應(yīng)用為例[8]，該研究利用先天性再生障礙性貧血（Diamond-Blackfan Anemia，DBA）患者的皮膚細(xì)胞，轉(zhuǎn)化成為誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs），制造出血液干細(xì)胞，最終產(chǎn)生紅細(xì)胞。在之前的課程理論知識(shí)中，紅細(xì)胞主要生成于骨髓之內(nèi)，而最新研究成果告訴我們，除了骨髓之外，皮膚細(xì)胞也可以轉(zhuǎn)化為紅細(xì)胞。將該研究的最新成果與課程已學(xué)理論知識(shí)相結(jié)合，告訴同學(xué)們課本理論知識(shí)不是一成不變的，新的科學(xué)和技術(shù)正在發(fā)生著日新月異的變化。希望同學(xué)們?cè)谡莆照n本知識(shí)的同時(shí)，利用網(wǎng)絡(luò)、雜志等傳播工具，學(xué)習(xí)和了解更多的關(guān)于再生障礙性貧血最新的研究和發(fā)現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生有志于投身再生障礙性貧血診斷和治療的科學(xué)研究中，為人類醫(yī)療健康做出醫(yī)學(xué)生應(yīng)有的貢獻(xiàn)！

5 加強(qiáng)課程思政，回歸教育本質(zhì)

為更好地發(fā)揮全員、全程、全課程育人的“課程思政”的協(xié)同育人效應(yīng)，將愛國(guó)教育、國(guó)防教育、法治教育、敬業(yè)教育、誠(chéng)信教育、友善（生命）教育、辯證思維教育、創(chuàng)新教育，有機(jī)地融入再生障礙性貧血課程教學(xué)中。在傳授學(xué)生知識(shí)和培養(yǎng)能力的同時(shí)，也要把“立德樹人”作為教育的根本任務(wù)。要充分理解教育的目的是什么？要培養(yǎng)什么樣的人才？為誰(shuí)培養(yǎng)人才？在國(guó)內(nèi)外新形勢(shì)挑戰(zhàn)下，堅(jiān)持培養(yǎng)愛國(guó)、愛黨、愛社會(huì)主義的新型人才[9]。強(qiáng)調(diào)科學(xué)無(wú)國(guó)界，但是科學(xué)家有祖國(guó)，要為祖國(guó)的醫(yī)療事業(yè)奉獻(xiàn)終生。

在全球新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情蔓延的情況下，我國(guó)疫情得到了有效的控制，并建立有效的疫苗防線，是一項(xiàng)偉大的成果[10]。雖然我國(guó)疫情得到了有效防控，但是在全球疫情沒(méi)有得到有效控制的情況下，我們要嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)對(duì)疫情，每個(gè)人都要時(shí)刻提防疫情的反彈。中國(guó)疫情之所以得到有效的防控，是因?yàn)橛兄袊?guó)共產(chǎn)黨強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)。我們應(yīng)該珍惜今天來(lái)之不易的幸福生活，不能放松對(duì)新型冠狀病毒肺炎的警惕，做好自身的防護(hù)。改掉不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身免疫力，做一個(gè)德智體美勞全面發(fā)展的合格大學(xué)生。

6 總結(jié)

多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，同樣的課程內(nèi)容不同的教學(xué)方法，最終的教學(xué)效果可能完全不同。因此，在進(jìn)行課程設(shè)計(jì)時(shí)不僅要講述課程重點(diǎn)內(nèi)容和知識(shí)，而且要精心設(shè)計(jì)課程，要讓學(xué)生參與到課程教學(xué)中，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)課程知識(shí)。在課程設(shè)計(jì)的時(shí)候要考慮到學(xué)生的可能想法和舉動(dòng)，將學(xué)生融入課程設(shè)計(jì)中，然后帶領(lǐng)學(xué)生共同學(xué)習(xí)課程專業(yè)知識(shí)。教師的一舉一動(dòng)都會(huì)影響學(xué)生，要在課程中引導(dǎo)學(xué)生建立正確的人生觀、世界觀和價(jià)值觀。加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)培育、德育教育和誠(chéng)信教育，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)全面合格的醫(yī)學(xué)人才。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-06-05 修回日期：2021-08-10）

（編輯：梁明佩）