急性腦梗死的治療進(jìn)展

郝雅文

（天津市紅橋區(qū)咸陽(yáng)北路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300131）

急性腦梗死是腦血管疾病中的常見(jiàn)病，病情呈階梯式加重，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)率均較高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，血液黏稠度和血小板聚集率增加，腦動(dòng)脈硬化使得血管變窄或者堵塞，容易發(fā)生急性腦供血不足或突然中斷，從而導(dǎo)致腦部組織缺血缺氧性壞死。急性腦梗死危險(xiǎn)因素包括年齡增高、糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖等。急性腦梗死患者接受及時(shí)有效的治療，對(duì)于提高患者臨床療效和生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率尤為重要?，F(xiàn)就急性腦梗死的治療方法和常用藥物做一綜述，供臨床參考。

1 溶栓治療

超早期溶栓是急性腦梗死治療的首選方法，重組型纖溶酶原激活物阿替普酶（rt-PA）和尿激酶（UK）是常用溶栓藥物。重組組織型纖溶酶原激活物是特異性超強(qiáng)的溶栓制劑，治療超早期腦梗死時(shí)間窗放寬至4.5 h是安全有效的，腦出血的發(fā)生并不因此增加［1］。臨床推薦治療急性腦梗死首選3～4.5 h內(nèi)靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物，劑量為0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余部分持續(xù)靜脈滴注1 h［2］。

劉惠麗［3］采用重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療發(fā)病在3 h內(nèi)的腦梗死患者，將入選患者分為兩組，所有患者均給予改善腦循環(huán)、適當(dāng)脫水、有效保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療，同時(shí)給予氯吡格雷75 mg和阿托伐他汀鈣20 mg口服。均以美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表（NHISS）和改良RanKin量表（mRS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能改善程度和預(yù)后。結(jié)果觀察組治療后NHISS量表和改良RanKin量表各時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明超早期腦梗死患者采用重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓療效確切。

瑞替普酶為第三代溶栓藥物，在阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)修飾后可提高溶栓效果和速度［4］，臨床結(jié)果表明，瑞替普酶的溶栓再通率優(yōu)于阿替普酶［5］。瑞替普酶作用于人體時(shí)，可迅速激活肌體內(nèi)的纖維蛋白溶解酶原，增加纖溶蛋白溶解酶含量，降解血栓中的纖維蛋白，起到快速溶解血栓的作用，改善急性心肌梗死患者心室功能。超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）是常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)［6］。研究表明［7］，腦梗死患者氧化應(yīng)激反應(yīng)水平升高會(huì)加重疾病進(jìn)展。

張素俠等［8］比較了瑞替普酶和阿替普酶治療老年腦梗死的療效，將老年腦梗死患者分為兩組，研究組給予瑞替普酶治療，對(duì)照組采用阿替普酶治療，比較兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分變化以及患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，同時(shí)比較兩組患者治療前后超氧化物歧化酶和丙二醛改善情況。結(jié)果研究組治療后NIHSS評(píng)分、超氧化物歧化酶和丙二醛的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組和研究組總有效率分別為93.55%和77.78%，表明瑞替普酶治療老年腦梗死可改善患者預(yù)后，安全性好。

2 抗凝治療

抗凝治療是防治血栓形成常用治療方法，臨床常用抗凝劑有口服抗凝劑和肝素兩種，其中低分子肝素鈣為新型抗凝藥，其半衰期更長(zhǎng)、注射吸收更好、生物利用度更髙、不良反應(yīng)更少，且無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。該藥可以對(duì)凝血酶及凝血活性因子Ⅹa（FⅩa）起到良好的抑制作用和抗凝效果，有效抑制血栓形成，同時(shí)不影響凝血功能，減少出血等并發(fā)癥發(fā)生［9］。

低分子肝素鈣可防止進(jìn)展性腦梗死病情發(fā)展，有效地抗凝治療可降低卒中的嚴(yán)重程度，提高生存率。在急性進(jìn)展性腦梗死患者小劑量尿激酶溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，能夠改善患者凝血功能，增強(qiáng)臨床治療效果，更好地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后［10］。

3 抗血小板聚集治療

臨床常用的抗血小板聚集藥物為阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班等，《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦在急性腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林具有抗血小板聚集和清除自由基作用，服用后能顯著地減少?gòu)?fù)發(fā)率和病死率。有研究顯示，阿司匹林與雙嘧達(dá)莫緩釋片聯(lián)用治療與氯吡格雷單用治療急性腦梗死，二者的患者復(fù)發(fā)率和病死率方面差異不大［11］。

阿替普酶能激活肌體纖溶系統(tǒng)發(fā)揮溶栓作用，可快速疏通腦梗死堵塞血管，恢復(fù)血液流通，但僅應(yīng)用阿替普酶可能會(huì)出現(xiàn)部分再閉塞，導(dǎo)致更高的病死率，故臨床阿替普酶常聯(lián)合抗血小板藥物治療腦梗死。替羅非班為血小板表面糖蛋白受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，防止血栓再次形成［12］。Mitsias［13］對(duì)腦梗死患者行靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的患者，分別予替羅非班和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。3個(gè)月后替羅非班組mRS評(píng)分更優(yōu)，出血及病死率較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組兩組無(wú)明顯差異，表明替羅非班治療腦梗死患者療效肯定，安全性好。

超早期靜脈重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療后，急性腦梗死患者有14%～34%會(huì)出現(xiàn)再閉塞［14］，目前急需解決急性腦梗死患者溶栓后癥狀變得更為嚴(yán)重或出現(xiàn)再閉塞的問(wèn)題。李芯等［15］選擇急性腦梗死于阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞患者分為兩組，兩組患者均在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予0.9 mg/kg阿替普酶靜脈溶栓，同時(shí)給予口服阿司匹林腸溶片100 mg及硫酸氫氯吡格雷片75 mg雙抗治療；研究組患者在溶栓后即刻給予替羅非班泵入24 h。兩組患者均連續(xù)給藥14 d。結(jié)果治療后兩組NIHSS評(píng)分均降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組和對(duì)照組預(yù)后良好率分別為69.05%和46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明替羅非班對(duì)重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓后再閉塞的治療有肯定療效。

4 降纖治療

對(duì)于急性腦梗死患者，尤其是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。降纖藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等，其可降解纖維蛋白原（FIB），可以使急性腦梗死患者FIB水平明顯下降，恢復(fù)神經(jīng)功能。巴曲酶是一種強(qiáng)力溶栓劑，研究發(fā)現(xiàn)其具有降低纖維蛋白原、溶解血栓、降低血黏度及改善微循環(huán)等作用［16］。

郭妮等［17］考查了重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓后追加巴曲酶治療急性腦梗死患者的臨床療效，其中參照組采用重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療，研究組在實(shí)施重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療后追加巴曲酶治療，結(jié)果研究組和參照組的總有效率分別為93.75%和56.25%；研究組的斯堪的納維亞卒中量表（SSS）積分低于參照組；研究組的Barthel積分指標(biāo)高于參照組（P＜0.05），表明重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓追加巴曲酶治療急性腦梗死患者的臨床療效肯定。

張鵬［18］采用依達(dá)拉奉聯(lián)合巴曲酶治療急性腦梗死，將急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組各40例，兩組均給予依達(dá)拉奉，研究組加用巴曲酶，兩組療程均為14 d，結(jié)果研究組和對(duì)照組總有效率分別為90.0%和70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前后NIHSS評(píng)分及纖維蛋白原水平比較均有差異有顯著性（P<0.05），研究組對(duì)應(yīng)指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）表明依達(dá)拉奉聯(lián)合巴曲酶治療急性腦梗死療效肯定，可有效改善患者的神經(jīng)功能，降低纖維蛋白原水平，可用于急性腦梗死的治療。

5 神經(jīng)保護(hù)

5.1 亞低溫 通常將28～35℃定義為亞低溫。亞低溫療法又稱為冬眠療法或人工冬眠，亞低溫療法可以減少自由基產(chǎn)生和興奮性氨基酸的釋放，降低血腦屏障的滲透性，減輕缺血再灌注損傷，減少腦代謝率，對(duì)缺血性腦血管病具有神經(jīng)保護(hù)作用［19］。

楊華等［20］采用亞低溫聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死，選取急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組各30例，對(duì)照組患者接受常溫下常規(guī)動(dòng)脈溶栓治療；觀察組患者接受亞低溫技術(shù)聯(lián)合常規(guī)動(dòng)脈溶栓治療?？疾閮山M患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及改良rankin量表評(píng)分。結(jié)果觀察組心率較對(duì)照組降低明顯（P＜0.05）；兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分溶栓后均有明顯改善（P＜0.05），觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和改良rankin量表評(píng)分的改善較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），表明亞低溫聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療能明顯促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，減少腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

5.2 神經(jīng)保護(hù)劑 腦苷肌肽注射液是以神經(jīng)節(jié)苷脂和小分子多肽為主要成分的復(fù)方制劑，神經(jīng)節(jié)苷脂可以促進(jìn)腦組織的新陳代謝，提高血液的載氧能力，恢復(fù)受損神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)再生，從而改善腦血液和腦代謝［21-22］。

歐明亮［23］將急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組各40例，兩組均給予常規(guī)治療，觀察組加用腦苷肌肽注射液10 ml靜脈滴注，1次/d，連用14 d，觀察兩組治療前后患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NDS）及臨床療效，結(jié)果觀察組治療后患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯改善，臨床有效率觀察組和對(duì)照組分別為95%和80%（P＜0.05），表明采用腦苷肌肽注射液治療急性腦梗死療效肯定。

陳學(xué)磊等［24］的臨床研究表明，依達(dá)拉奉是一種氧自由基清除劑，其具有清除氧自由基、緩解腦水腫、減輕腦損傷等作用。

丁苯酞可改善腦缺血再灌注后組織學(xué)變化，增加缺血半暗帶去組織灌注，保護(hù)線粒體，改善能量代謝，減輕腦水腫，抑制大腦皮層細(xì)胞凋亡，對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用［25-26］。丁苯酞可通過(guò)腦缺血大鼠血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vegf）的表達(dá)，促進(jìn)缺血區(qū)域小血管再生，提高局部腦血流量和供氧量，改善神經(jīng)功能，從而起到腦保護(hù)作用［27-28］。

劉淑萍等［29］為觀察重組組織型纖溶酶原激活物聯(lián)合丁苯酞治療急性腦梗死的臨床療效，將急性缺血性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，所有患者均給予降脂藥、抗血小板藥、維持血壓、血糖穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療，同時(shí)采用重組組織型纖溶酶原激活物0.9 mg/kg進(jìn)行超早期靜脈溶栓；治療組加用丁苯酞注射液100 ml靜脈滴注7 d，后改服丁苯酞軟膠囊0.2 g/次，3次/d，共30 d，結(jié)果重組組織型纖溶酶原激活物聯(lián)合丁苯酞治療急性腦梗死在遠(yuǎn)期效果上優(yōu)于單用重組組織型纖溶酶原激活物治療。

普羅布考具有抗氧化和減少自由基形成的作用，還可阻斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，降低細(xì)胞內(nèi)活性氧的濃度，其強(qiáng)脂溶性穿透組織能力強(qiáng)，可使腦出血及腦水腫風(fēng)險(xiǎn)減輕和神經(jīng)元毒性作用減弱［30］。

董亭方等［31］觀察了普羅布考聯(lián)用丁苯酞治療急性腦梗死的臨床療效及安全性，將急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，所有患者均接受超早期溶栓、抗血小板聚集、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持、降脂等常規(guī)治療，同時(shí)口服普羅布考片，0.5 g/次，2次/d；觀察組加用丁苯酞氯化鈉注射液100 ml/次，2次/d，兩組療程均為14 d。結(jié)果觀察組和對(duì)照組總有效率分別為為89.5%和62.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均改善（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分以及血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和超敏C反應(yīng)蛋白水平均明顯改善（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明普羅布考聯(lián)合丁苯酞臨床療效肯定，降低炎癥因子水平。

6 中西醫(yī)結(jié)合治療

寧紅輝［32］采用重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓聯(lián)合丹參注射劑治療急性腦梗死，將急性腦梗死患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各65例，兩組均給予患者重組組織型纖溶酶原激活物0.9 mg/kg，1次/d，療程2周；研究組患者加用丹參注射液20 ml靜脈滴注，1次/d，兩組療程均為2周。考查兩組患者治療前后rankin評(píng)分、NIHSS評(píng)分、腦梗死面積的改善及臨床療效。結(jié)果研究組和對(duì)照組顯效率分別為90.77%和70.77%；治療后研究組患者rankin評(píng)分、NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組患者低，腦梗死面積減少較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明丹參注射劑聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死療效肯定。

三七總皂苷具有降脂、擴(kuò)張血管、延長(zhǎng)凝血時(shí)間、改善微循環(huán)等作用，還可明顯降低腦缺血后一氧化氮（NO）含量及腫瘤壞死因子（TNF）的活性，保護(hù)神經(jīng)元［33］。三七總皂苷可抑制白介素（IL）的產(chǎn)生和釋放，阻斷中性粒細(xì)胞激活、浸潤(rùn)和聚集，抑制血小板凝集，清除自由基，減輕缺血腦組織的炎癥反應(yīng)，保護(hù)缺血腦組織［34］。

高均合［35］考查了三七總皂苷注射液治療急性腦梗死的臨床療效，將急性腦梗死患者分為兩組，兩組均給予腦神經(jīng)保護(hù)、抗血小板、降壓降脂等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，1次/d；治療組給予三七總皂苷注射液0.175 g靜脈滴注，1次/d，兩組療程均為2周。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為85.1%和72.0%，表明三七總皂苷注射液治療急性腦梗死療效確切。

綜上所述，急性進(jìn)展性腦梗死的臨床治療中時(shí)間窗和超早期溶栓非常重要，同時(shí)依據(jù)病情進(jìn)行抗凝、降纖、抗血小板、腦保護(hù)和中西醫(yī)等治療。急性腦梗死的病因較為復(fù)雜，是多因素導(dǎo)致、多系統(tǒng)參與的結(jié)果，故要綜合利用適合的治療手段，改善患者預(yù)后，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。