以“智慧醫(yī)療”為核心的糖尿病管理團隊智慧服務創(chuàng)新與實踐

趙峰英羅江王燕李麗群黃曉婷

1.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建福州 350005；2.福建省糖尿病防治研究院，福建福州 350005

據(jù)2019 年IDF 全球糖尿病地圖顯示，中國目前約有1.164 億成人糖尿病患者， 且在未來10 年將繼續(xù)保持全球首位[1]，糖尿病防治形式嚴峻[2]。 2 型糖尿病患者自我管理教育與支持(diabetes self-management education and support in type 2 diabetes,DSME/S) 是協(xié)助糖尿病患者實施和管理自身健康行為的基礎[3-5]，能提高患者對糖尿病知識的掌握，促進行為改變[6-9]；糖尿病教育在短期內(nèi)(3～6 個月)即可改善患者的血糖、血脂、焦慮及抑郁等情況，改善患者生活質(zhì)量[10-16]。 然而受教育人數(shù)有限、形式單一、患者積極性不高、教育不持續(xù)等因素影響，糖尿病教育現(xiàn)狀不容樂觀，糖尿病患者亟需專業(yè)化、規(guī)范化、標準化的糖尿病教育和管理[17]。

依據(jù)ADA 和AADE 聯(lián)合發(fā)布的《2017 年糖尿病自我管理教育和支持國家標準》[18]《中國2 型糖尿病自我管理處方專家共識（2017 年版）》[17,19],該院內(nèi)分泌科依托互聯(lián)網(wǎng)、 物聯(lián)網(wǎng)和以?？谱o士為主導的糖尿病管理團隊[20]，建立了一套糖尿病教育管理體系與規(guī)范，并制定了標準化操作規(guī)程， 開展形式多樣的管理教育與支持，形成了信息“互聯(lián)、互通、共享”的“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病智慧一體化健康管理模式創(chuàng)新與實踐。 報道如下。

1 糖尿病智慧管理平臺組成及支持

糖尿病智慧管理平臺包含大數(shù)據(jù)的糖尿病智能管理處方系統(tǒng)模塊、血糖數(shù)據(jù)連接與管理系統(tǒng)模塊、內(nèi)分泌科檢驗檢查結(jié)果讀取系統(tǒng)模塊、 并發(fā)癥篩查管理模塊、《飲食拍照智能識別系統(tǒng)》模塊等，智慧管理平臺分醫(yī)院WEB 端、醫(yī)生掌上管理端、患者微信端及APP 端，借助糖尿病智慧管理平臺，聯(lián)通醫(yī)院與患者，為醫(yī)生和患者提供豐富的使用方式，便利開展線上、線下的糖尿病智慧管理，使患者在院外的自我管理情況可跟蹤，能獲得教育者及時的指導和支持， 延伸教育管理的服務半徑，共同實現(xiàn)患者全程管理。

2 實踐路徑

?？谱o士為主導的糖尿病管理團隊智慧服務，以規(guī)范糖尿病教育管理為目標， 充分結(jié)合患者的個體化需求，選擇合適的時機，量化確定自我管理的內(nèi)容、目標和預期效果，旨在最終實現(xiàn)糖尿病患者的行為改變，減少慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

實施路徑：住院患者已納入管理平臺，患者注冊后導入即可完成對接，現(xiàn)以門診、社區(qū)患者為例闡述有效的糖尿病自我管理教育支持閉環(huán)的形成、 延伸發(fā)展和可重復、持續(xù)隨訪跟進[17,21]。 具體路徑如下：

門診初診—納入糖尿病智慧管理平臺—建立標準化患者檔案—綜合評估 （患者基本信息及糖尿病相關臨床指標采集、并發(fā)癥評估、飲食、運動、生活方式、依從性、情緒及心理狀態(tài)評估等）—并發(fā)癥篩查—檢驗檢查結(jié)果匯總報告—確定治療方案—學與教（控制目標、血糖監(jiān)測、飲食、運動、學習計劃、隨訪頻次、用藥管理特別是胰島素及其他注射藥物技術和胰島素泵使用教育、血糖的管理、糖尿病并發(fā)癥篩查與防治）—個體化糖尿病智能管理處方制作并下發(fā)以及精準知識推送學習—預約下次隨訪時間—居家自我管理數(shù)據(jù)上傳 （血糖監(jiān)測、飲食、運動、用藥等數(shù)據(jù)通過患者手機端上傳，形成月度控糖報告）—線上延伸服務（異常提醒，醫(yī)護患線上互動、線上指導、精準推送、處方下發(fā)等）—社區(qū)延伸服務（數(shù)據(jù)共享，結(jié)合匯總報告、患者月度控糖報告，為社區(qū)醫(yī)療決策提供支持）—線下/線上隨訪（繼續(xù)完善疾病、生活方式、檢驗檢查復查）—進入下一年度/管理周期循環(huán)。

3 個體化糖尿病自我管理處方簡介

該平臺系統(tǒng)主要借助智能監(jiān)測設備和 “互聯(lián)網(wǎng)+”技術，將專業(yè)的醫(yī)學營養(yǎng)知識、慢病管理體系與糖尿病群體相連接。 通過系統(tǒng)收集、儲存患者信息，建立健康檔案，分析患者自我管理行為問題，智能生成個性化糖尿病自我管理方案下發(fā)， 配合遠程糖尿病教育和智能管理服務， 形成各類智能評估報告分析患者自我管理效果，為臨床醫(yī)療護理決策提供輔助支持能力。

4 開展個體化糖尿病管理教育處方

4.1 糖尿病管理教育處方概述

糖尿病?？谱o士指導患者掃描二維碼加入糖尿病管理團隊，注冊錄入基本信息，?？谱o士在Web 端協(xié)助或患者自行錄入治療方案、飲食、運動習慣等，糖尿病管理團隊成員分析患者飲食，生成血糖監(jiān)測方案、飲食處方、運動處方發(fā)放給患者，方便患者在手機端查看，并與教育者在線互動，獲得及時的反饋與指導。

系統(tǒng)智能化推薦下由醫(yī)護人員制訂個體化糖尿病管理處方，包括：控制目標、血糖監(jiān)測方案、飲食治療方案、運動治療方案和學習方案，系統(tǒng)根據(jù)患者各項情況智能生成決策建議并形成相應處方報告， 并將處方報告下發(fā)給患者。

患者在APP 端或微信公眾號有以下功能： ①在線記錄血糖、血壓、BMI、飲食、運動、用藥情況，形成月度控糖報告；②查看患者宣教知識：飲食、運動、血糖監(jiān)測等；③歷史記錄：查看血糖、血壓等歷史記錄；④在線咨詢：血糖管理、飲食、運動等問題在線咨詢醫(yī)生；⑤查看隨訪記錄、推送的內(nèi)容、下發(fā)的管理處方等。

4.2 糖尿病管理教育處方實行方法

（1）患者先創(chuàng)建生活方式管理處方，完善患者檔案。

（2）制定糖尿病管理教育處方。

①血糖監(jiān)測處方： 依據(jù)治療方案制定血糖監(jiān)測處方，患者標注需要監(jiān)測血糖的監(jiān)測時間點，在治療階段觀察控制目標是否達標并隨時調(diào)整監(jiān)測方案， 在項目實施過程中重點觀察患者血糖監(jiān)測上傳情況。

②飲食處方：錄入、分析患者目前飲食膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)素配比，參考患者性別、BMI、勞動強度、血糖情況、生活習慣以及目前飲食情況分析結(jié)果為患者生成新的飲食方案，并定制食譜。

③運動處方： 根據(jù)患者基本情況以及日常運動情況推薦不同強度的運動方案，確保患者能執(zhí)行。

④糖尿病足處方：糖尿病足篩查設備智能化、智能生成評估結(jié)果：足部風險等級、Wagner 等級、護理建議，生成糖尿病足管理處方，指導患者居家管理。

（3）處方管理制定好，下發(fā)給患者。

（4）線上延伸服務：糖尿病智慧管理平臺患者通過互聯(lián)網(wǎng)“互聯(lián)、互通、共享”，獲得及時指導。

①異?！肮芾怼保夯颊哐钱惓r，醫(yī)護人員會收到異常提醒，通過在線交流及時提供指導意見。

②提醒：患者錄入的血糖、血壓、BMI 異常，系統(tǒng)自動提醒患者，并智能推送健康小貼士；同時根據(jù)醫(yī)生給患者制定的管理處方，智能復診提醒、血糖監(jiān)測提醒、未監(jiān)測提醒、控制目標設置提醒、監(jiān)測方案提醒、知識學習推送等。

③查詢：在線查看歷史血糖、血壓、BMI 歷史記錄，了解自身情況變化。

④咨詢：支持在線咨詢醫(yī)護，隨時隨訪輕松交流，獲得及時指導。

⑤健康關懷：糖尿病?？谱o士電話隨訪管理：內(nèi)分泌科加強患者管理， 開展門診患者電話隨訪， 共隨訪500 余人，開展包括飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等糖尿病自我管理指導。

⑥專家視頻解說（掌控糖尿?。＜彝校航柚畔⒒瘍?yōu)勢，醫(yī)護聯(lián)合，開展糖尿病管理教育人文關懷，拍攝相關視頻10 余條，推送至微信端和APP 端，緩解患者焦慮、緊張等情緒。

⑦控糖管理—微信群專家零距離齊獻策： 建立了醫(yī)院MMC 控糖微信群， 患者可在微信群直接咨詢，醫(yī)護可在智慧管理平臺查看了解患者用藥、病情等信息，給出合理指導意見。 微信群里每日推送控糖科普知識，開展各種控糖線上活動。

4.3 糖尿病管理教育處方開展意義

標準化的糖尿病智能管理處方系統(tǒng)支持， 方便臨床醫(yī)生、糖尿病?？谱o士，形成醫(yī)院到居家的延伸護理，滿足患者需求。 由于進行了規(guī)范化的糖尿病管理，增加了糖尿病患者對糖尿病并發(fā)癥的認知， 養(yǎng)成正確的自我管理習慣，大大提高了糖尿病的疾病控制效果，增強患者及家屬對于基層醫(yī)務人員的配合度和信賴感。

5 血糖數(shù)據(jù)連接與管理

通過實時、高效、人性化的血糖監(jiān)測方式有效實現(xiàn)了臨床醫(yī)師對糖尿病患者血糖的控制， 其建立了涵蓋醫(yī)護端插件、血糖監(jiān)測設備、微信公眾號、患者端插件等軟件系統(tǒng)， 主要通過網(wǎng)絡終端和智能血糖監(jiān)測儀無障礙連接， 將糖尿病患者血糖監(jiān)測值實時上傳至電腦終端， 護理人員可通過網(wǎng)絡及時了解糖尿病患者血糖控制情況，主動對患者進行隨訪，以更好地控制患者血糖水平。

5.1 住院患者血糖智慧管理

在智慧糖尿病管理平臺中包含有內(nèi)分泌科住院患者血糖管理系統(tǒng)，包括移動血糖監(jiān)測端和WEB 端。 血糖儀與院內(nèi)HIS 系統(tǒng)連接， 血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)與患者一一匹配，監(jiān)測后實時上傳，異常值自動提醒。 住院醫(yī)生可以一覽住院患者的血糖值及變化趨勢， 便于科室數(shù)據(jù)共享與統(tǒng)計，也便于住院血糖監(jiān)測次數(shù)統(tǒng)計。

科室還設立了院內(nèi)血糖管理中心電子屏， 實施顯示所有患者全天血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)及變化趨勢， 并進行全天血糖監(jiān)測數(shù)量統(tǒng)計， 發(fā)生高血糖和低血糖患者強提示，保障患者醫(yī)療護理安全、保障患者安全。

血糖監(jiān)測上傳、分析、打?。簩崿F(xiàn)實時、連續(xù)血糖數(shù)據(jù)管理，對住院患者血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，打印明細表格和趨勢分析， 指導臨床醫(yī)療和針對性地配對飲食、運動、血糖監(jiān)測等教育。

5.2 出院、門診、社區(qū)延伸糖尿病患者血糖管理

患者將血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳患者端后， 能生成和住院患者同樣的標準化的血糖監(jiān)測記錄和波動趨勢。

①結(jié)構(gòu)化、 同質(zhì)化的飲食血糖監(jiān)測表——糖尿病治療觀察表。

因糖尿病用藥、并發(fā)癥等因素影響，糖尿病患者血糖監(jiān)測建議個體化，但糖尿病?？崎T診患者較多，健康宣教工作量大；各聯(lián)絡護士、非糖尿病專科護士因?qū)？颇芰Σ蛔恪⑴R床工作繁重等因素影響，個體化血糖監(jiān)測教育落實不理想，對此內(nèi)分泌科設計了一款同質(zhì)化、結(jié)構(gòu)化、詳實易懂、操作性強的血糖監(jiān)測表，1 周血糖監(jiān)測任務涵蓋適應于所有糖尿病患者的空腹+三餐飯后2 h+睡前血糖監(jiān)測、基礎胰島素患者空腹血糖監(jiān)測3 次/周、預混胰島素2 次/d 需監(jiān)測空腹+晚餐前血糖。1 周分3 d共8 次血糖監(jiān)測，隨天數(shù)時間推移監(jiān)測次數(shù)減少，表格解釋清楚，內(nèi)容詳實易懂，非糖尿病?？?、非內(nèi)分泌科?？谱o士可以無差別、 不遺漏地為患者做好血糖監(jiān)測指導。 糖尿病患者認真閱讀后也能正確理解并執(zhí)行血糖監(jiān)測。

6 并發(fā)癥篩查與智能健康推薦： 糖尿病智能數(shù)據(jù)引擎之并發(fā)癥篩查管理平臺

借助糖尿病智能化健康管理和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療技術，形成糖尿病及并發(fā)癥的大數(shù)據(jù)庫，協(xié)助醫(yī)護人員做好糖尿病并發(fā)癥的篩查和防治，優(yōu)化病情管理。 醫(yī)護人員可以根據(jù)評估結(jié)果對患者進行更個性化的治療和護理建議。 此外，利用糖尿病及并發(fā)癥大數(shù)據(jù)平臺，醫(yī)院可以及時了解糖尿病及并發(fā)癥最新防治情況， 大大提高了糖尿病的疾病控制效果， 讓廣大患者和家屬切身感受到在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術下的分級診療帶來的便利和好處。 功能涵蓋如下：

①糖尿病并發(fā)癥篩查列表：包括開始日期、來源、姓名、身份證、篩查項目、狀態(tài)等。

②糖尿病并發(fā)癥篩查： 包含糖尿病下肢血管病變篩查、糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查（神經(jīng)傳導速度測定、定量感覺測定）、眼底篩查等。

③患者隨訪關懷。

④患者健康報告列表：依據(jù)患者的風險等級情況，智能推薦護理建議， 并且自動輸出專業(yè)圖形化電子篩查報告。

⑤并發(fā)癥篩查統(tǒng)計：糖尿病各慢性病發(fā)病率統(tǒng)計。

7 數(shù)據(jù)匯總分析：內(nèi)分泌科檢驗檢查結(jié)果讀取系統(tǒng)

在目前大部分縣區(qū)醫(yī)院、社區(qū)中心慢病檢查，檢驗尚不系統(tǒng)、完善，缺乏醫(yī)療護理決策支持的情況下，內(nèi)分泌科依托糖尿病管理平臺， 建立了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的檢查結(jié)果讀取系統(tǒng)，匯總分析患者血糖、檢驗和檢查結(jié)果，數(shù)據(jù)永久保存，為臨床醫(yī)療和護理教育提供決策支持， 為糖尿病隨訪管理提供連續(xù)、 動態(tài)的信息支持， 為患者自我管理提升信心和動力。 在醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡的支持下，患者進行大醫(yī)院較為全面的并發(fā)癥篩查，1 次/年， 為醫(yī)院—社區(qū)分級診療、社區(qū)延伸護理服務，為患者社區(qū)看病就診提供決策支持、簡要介紹如下：形成患者隨訪的檢查結(jié)果匯總報告、打?。簩崿F(xiàn)對患者內(nèi)分泌檢查完畢后結(jié)果信息的調(diào)閱、存儲以及患者信息管理和隨訪， 可以實現(xiàn)對患者信息的錄入、結(jié)果信息錄入以及信息的檢索，可以調(diào)取醫(yī)院的內(nèi)分泌檢查結(jié)果記錄并與隨訪記錄進行自動匹配，生成可以打印的報告， 通過報告可以查看患者所有的醫(yī)院內(nèi)分泌檢查結(jié)果。 報告涵蓋患者基本信息，隨訪時間和次數(shù)，糖尿病、高血壓等疾病信息，檢驗結(jié)果（血糖、糖化、肝腎功能、血脂等）、大血管并發(fā)癥（心電圖、心臟彩超、頸動脈彩超、糖尿病下肢血管病變篩查）、微血管（眼底篩查、糖尿病腎病分期）、周圍神經(jīng)病變（神經(jīng)傳導速度測定、定量感覺測定）以及內(nèi)臟脂肪測定、骨密度等糖尿病病情及并發(fā)癥的分析預測。 其中檢驗信息為患者進行隨訪的前1 個月到后1 個月， 檢查信息為患者進行隨訪的前3 個月到后1 個月。

8 智能膳食評估、評價分析、匹配推薦—飲食拍照智能識別系統(tǒng)

飲食治療是糖尿病控制的基石， 將糖尿病日常的飲食電子化，從中發(fā)現(xiàn)問題，合理的搭配營養(yǎng)，更好地指導糖尿病患者的飲食。

①精準膳食評估、評價：住院、門診糖尿病患者在經(jīng)培訓的醫(yī)護人員協(xié)助下，利用食物模具、食物圖冊、食物稱重，較準確獲知日常三餐進食食物種類、量等情況，醫(yī)護人員Web 端錄入《飲食情況分析》隨訪表，系統(tǒng)自動生成患者目前飲食情況分析， 并結(jié)合患者糖尿病情況，給出合理熱量推薦、三大營養(yǎng)素配比，生成推薦的全天食譜。

②飲食拍照智能識別下膳食方案制定： 住院、門診、 社區(qū)糖尿病患者可在手機APP 端將每日飲食拍照上傳，形成飲食日記，借助智能識別設備和AI 圖像識別技術， 系統(tǒng)根據(jù)推薦的攝入熱量并結(jié)合患者個人飲食習慣， 合理的搭配營養(yǎng)， 智能的推薦相關熱量的食譜，從而制定飲食計劃，并輸出飲食建議及食譜方案。方便糖尿病患者自我飲食管理及醫(yī)護人員對糖尿病飲食進行指導。

9 E 糖書教育

在科室日常開展的健康教育基礎上，應用“E 糖書”[22]平板設備電子書為住院的糖尿病患者開展健康教育。涵蓋了系統(tǒng)、 權(quán)威的糖尿病患者教育內(nèi)容和小的工具插件，包括教育標準化視頻講座、自我管理手冊、住院七日小課堂、實用小工具及糖尿病情景劇，可以協(xié)助教育護士對糖尿病患者進行方便、快捷而又專業(yè)、規(guī)范的個體化指導，協(xié)助患者真正從理論學習到行為轉(zhuǎn)變，養(yǎng)成良好的生活習慣，提高自我管理能力。

10 人工智能助力糖尿病專科護理教育管理創(chuàng)新實踐

提供高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務是三級公立醫(yī)院的核心任務，智慧醫(yī)療是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展趨勢，是現(xiàn)階段提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要手段。 內(nèi)分泌科一直將保證患者安全放在首位， 對醫(yī)療質(zhì)量與護理安全管理不斷進行探索與實踐， 運用人工智能、 大數(shù)據(jù)為醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量、健康教育持續(xù)提升助力[23]。有效的糖尿病自我管理教育與支持的精妙之處在于閉環(huán)的形成和發(fā)展，突破以往“醫(yī)護說得累、患者執(zhí)行少”的局面[17]， 在與患者及其家屬建立“聚焦患者個體+親人呵護”的有溫度的伙伴關系基礎上，給予患者充分的主動權(quán)，使患者對于糖尿病教育者的精心治療和指導給予良性互動和反饋[17]。借助智慧糖尿病管理平臺，聯(lián)通醫(yī)院和患者，以?？谱o士為主導，依托糖尿病自我管理教育處方、并發(fā)癥篩查系統(tǒng)、 血糖管理系統(tǒng)、 檢驗檢查報告讀取系統(tǒng)、飲食評價系統(tǒng)等，將各環(huán)節(jié)串聯(lián)，使教育管理的閉環(huán)不限次數(shù)重復，持續(xù)隨訪跟進，專科護理服務延伸半徑擴大，醫(yī)護患溝通半徑大大縮小，通過不斷完善的智能一體化糖尿病智慧管理，將糖尿病管理端口前移，糖尿病管理信息化等，抓好糖尿病教育管理各環(huán)節(jié)，以達到最好的行為目標、改善臨床癥狀及指標、提高生活質(zhì)量為長遠目標，最終提升糖尿病防治水平、提升糖尿病?？谱o理服務內(nèi)容，真正做到“守初心、重健康、強關懷”，實現(xiàn)為醫(yī)院護理質(zhì)量管理提質(zhì)增效。