妊娠期糖尿病患者綜合護理干預的研究現狀

何賽，鄭方遒

遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110167

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus,GDM）作為妊娠期常見的合并癥， 是指在妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現的糖尿病。 其診斷標準為：妊娠24～28 周及28 周后首次進行75 g 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹血糖＜5.1 mmol/L、服糖后1 h 血糖＜10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖＜8.5 mmol/L， 任何一點的血糖值達到或超過以上標準即可診斷為GDM。 據報道，我國GDM 的發(fā)病率為17.5%[1]。 隨著國家二胎政策的出臺以及女性晚婚晚育的普遍化，GDM 的發(fā)病率呈現出逐年上升的趨勢。李月等[2]通過對1642 例單胎妊娠的孕婦資料做回顧性分析發(fā)現，年齡超過35 歲的孕婦是發(fā)生GDM 的高危人群，這與李利平等[3]的研究一致。 章孟星等[4]通過對GDM 臨床護理實踐指南進行整合研究， 推薦將孕婦BMI 指數≥25 kg/m2作為GDM 發(fā)病的獨立高危因素。 郭艷軍等[5]發(fā)現孕前超重或肥胖的女性罹患GDM 的風險高于孕前體質量指數正常的女性。 周穎[6]對GDM 產婦的臨床資料進行Logistic 回歸分析發(fā)現， 有糖尿病家族史、孕次≥3 次均可成為GDM 發(fā)病的獨立危險因素。因此，高齡、肥胖、糖尿病家族史、孕次過多等因素均可導致GDM 的發(fā)生。

1 為GDM 患者進行綜合護理干預的必要性

GDM 屬于產科高危妊娠， 可對母嬰造成不同程度的危害，可使母體發(fā)生流產、羊水過多、妊高癥、糖尿病酮癥酸中毒等；對胎兒及新生兒可造成巨大兒、胎兒生長受限、流產和早產、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等； 遠期來看還可增加母親及子代罹患2 型糖尿病的風險[7]。 因此必須對GDM 患者進行綜合護理干預來規(guī)范患者的生活習慣，避免不良妊娠結局的發(fā)生。

2 綜合護理干預措施

2.1 心理護理

妊娠期糖尿病作為一種身心疾病， 其良好的心理狀態(tài)有助于患者戰(zhàn)勝疾病，充分發(fā)揮主觀能動性，增進自我效能。 護理人員在GDM 患者入院時，首先對患者的心理狀態(tài)進行評估，了解患者是否有緊張、焦慮等不良情緒，并針對不良情緒進行疏導，鼓勵患者說出內心所想，并讓患者家屬參與其中，給予患者鼓勵與安慰，讓患者體會到來自家庭的支持與溫暖[8]。 為患者講解妊娠期糖尿病的發(fā)病原因、病程進展、治療手段以及注意事項， 使患者認識到疾病的危害性以及應對疾病的方法，充分調動患者的自我效能，積極地去面對疾病。 朱麗麗[9]通過正念療法幫助GDM 患者調整不良情緒，即通過引導患者樹立信念“我必將戰(zhàn)勝疾病/我可以通過科學的治療方法最終順利出院”，并將這些標語填在病房醒目位置，以時刻激勵患者。 每當患者感到焦慮或不安時可在心中默念：“焦慮于我和寶寶并無益處， 我只需相信自己，相信科學有效的治療手段，必將有良好的結局。 ”王鵬等[10]對GDM 患者進行心理護理時發(fā)現，出于對自身及嬰兒的擔憂， 她們往往比其他孕婦相更容易出現焦慮、抑郁等情緒，因此采用碎片疏導、語言引導、多元滲透3 種方法來幫助患者調節(jié)不良情緒。 碎片疏導是將疾病信息、護理技巧、積極信念以患者易于理解、接受的方式轉換成碎片化的知識傳遞給患者。 語言引導更能體現護理方法中人性化的一面， 其強調用委婉、輕柔的語言與患者交流。 多元滲透是指在護理人員工作的基礎上，邀請患者家屬參與到護理工作中，另外引入現代化媒體手段如視頻、書報、科普手冊等，用生動形象的方式幫助患者全面了解疾病。

2.2 運動療法

妊娠期糖尿病作為一種可以通過改善日常生活習慣來進行干預的疾病， 教會患者如何科學有效的運動來控制血糖也尤為重要。吳映瑛等[11]在不同運動方式對GDM 患者的影響中指出， 步行運動對于整個孕期都比較方便，利于實施，推薦進行鍛煉的地點為草木繁茂的江邊、公園等。 這些地點空氣清新、環(huán)境宜人、平坦開闊、易于運動的實施。 建議在餐后60 min 進行運動，降糖效果最佳。 建議開始步行前先做5～10 min 的有氧熱身運動。 步行時要掌握好運動量，以不覺疲勞為宜。 丁文香[12]發(fā)現游泳時水的浮力可以減輕子宮對腹壁的壓力，且在游泳過程中體位的變換可幫助糾正胎位，促進自然分娩。 在進行水中運動時要注意水溫適宜，以30℃左右為宜。 運動時間控制在1 h 左右，并防止腹部遭受撞擊。 瑜伽因其難度低、輕柔、舒緩也越來越受到孕婦的歡迎[13]，瑜伽通過調節(jié)呼吸、體位變換以及靜坐冥想等方式促進孕婦的身心健康，排解不良情緒、緩解孕期腰骶部不適、下肢水腫、情緒波動、失眠等常見癥狀[14]。Sununta 等[15]對GDM 患者進行8 周的瑜伽與飲食干預發(fā)現，患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平均有明顯下降。 孟珊等[16]通過對GDM 患者進行為期1 個月的瑜伽訓練發(fā)現， 接受產前瑜伽訓練的患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于未接受產前瑜伽訓練的患者。 瑜伽運動建議在餐后進行，持續(xù)時間遞進增加直至30 min/次，保持運動時的心率=170-年齡[17]，運動時要密切關注自身狀況，如有不適立即停止運動，及時就醫(yī)。 抗阻力運動作為無氧運動的一種，是在靜息狀態(tài)下克服外界阻力，通過使大肌肉群進行收縮，來達到運動鍛煉的目的，有助于降脂、鍛煉骨骼肌，且不受場地的限制，在家中也可進行運動[18]。長抗阻力運動具有方便、操作性強等特點， 即使是住院保胎或孕晚期活動受限的GDM 患者都可進行操作，等長抗阻力運動可使肌肉在運動過程中收縮，而長度不變，并且能對抗一定的阻力。 通過對肘關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)的伸展屈曲來鍛煉大肌群。 張穎等[19]通過自制彈力帶抗阻力訓練對GDM患者進行運動療法干預， 干預后發(fā)現干預組的空腹血糖及餐后2 h 血糖均明顯低于對照組。 GDM 患者在進行抗阻運動時宜在餐后1 h 后進行， 以防低血糖的發(fā)生。研究指出[20]，不同年齡的GDM 孕婦在進行抗阻運動時的心率參考標準有所不同，年齡＜30 歲的孕婦要將心率控制在125～146 次/min，年齡＞30 歲的孕婦要將心率控制在121～141 次/min。 抗阻力運動需保持3～5 次/周，每次持續(xù)30 min 較為理想[21]。 在進行抗阻力運動時要有家人在一旁陪伴，以免發(fā)生意外。

2.3 飲食護理

合理的飲食對于GDM 患者至關重要，在整個妊娠期既要保障足夠均衡的營養(yǎng)攝入， 又要防止因飲食過度造成多余的熱量在體內堆積。石志宜等[22]通過分析膳食模式對GDM 發(fā)生風險的系統(tǒng)評價中發(fā)現，精明膳食模式可降低GDM 的發(fā)生風險， 其飲食種類主要以魚類、豆類、谷物類、蔬菜類為主。 西方膳食模式是典型的“三高一低”模式（高碳水化合物、高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食）可增加GDM 的發(fā)生風險。孫林嵐[23]通過指導GDM 患者記錄每日飲食日記， 并每周將所記日記交給營養(yǎng)師評估，由營養(yǎng)師指出患者目前存在的飲食問題，并提出建議，經過干預后觀察組的空腹血糖及餐后2 h血糖下降程度要優(yōu)于對照組。 且經過干預后患者的自護水平、遵醫(yī)行為以及對GDM 知識的知曉率都顯著提高，更有利于患者控制血糖及糖化血紅蛋白水平、降低胰島素使用率。黃燕紅[24]通過食物交換法聯合仿真食物模型對GDM 患者進行飲食健康教育發(fā)現，實驗組在接受飲食指導與仿真食物教具健康宣教后， 其空腹血糖值、餐后2 h 血糖值以及糖化血紅蛋白血糖值下降幅度均大于對照組。 根據患者體重可計算出每日需要的熱量，體重≤標準體重10%者，每日需36～40 kcal/kg，標準體重每日需12～18 kcal/kg。 早餐攝入10%熱量，午餐和晚餐各30%，餐間點心（3 次）為30%。熱量分配：碳水化合物占40%～50%，蛋白質20%，脂肪30%～40%。 糖尿病飲食的核心是以控制碳水化合物為主， 碳水化合物應多選擇血糖指數低的粗糧，如蕎麥、玉米面、薯類和雜豆類；優(yōu)質蛋白的攝入主要選擇魚、肉、蛋、奶、豆?jié){和豆腐等黃豆制品；烹調油盡量選擇植物油。GDM 患者飲食可遵循“九個一”原則，即1～2 杯適宜的奶制品250～500 mL；1 份糧食粗細搭配250～300 g；1 斤蔬菜500g 綠葉；1～2 個水果200 g，吃水果要適時、適量、加餐用、 低糖水果交換份 （如西瓜吃1 斤， 主食減1 兩米）；豆制品100 g；肉類100 g，無腿（如魚肉）優(yōu)于兩條腿（如雞肉、鴨肉）優(yōu)于四條腿（如豬肉、牛肉）；雞蛋1個；一定量的調味品，油25 g、鹽6 g、不用或少用糖；一定的飲水量，2 000 mL，6～8 杯。

2.4 血糖控制

血糖控制作為妊娠期糖尿病治療的重要組成部分，是基本的治療措施，有效的血糖控制對于母嬰健康以及避免不良妊娠結局的發(fā)生尤為重要。孫勇等[25]研究發(fā)現，GDM 患者中血糖控制良好的患者出現新生兒低血糖、巨大兒、先天畸形的不良妊娠結局概率要低于血糖控制不佳的患者。 說明良好的血糖控制有利于減少不良妊娠結局的發(fā)生率，與姚娟華等[26]研究一致。 孟珊等[27]通過GDM 一日門診管理方式，采用心理護理、個性化飲食指導、 運動指導、 血糖記錄反饋等護理措施為GDM 患者進行護理干預，結果顯示在經過護理干預后，患者在知曉血糖監(jiān)測時間、 愿意堅持持續(xù)血糖監(jiān)測以及認真進行血糖監(jiān)測記錄等方面要高于未經護理干預的患者。 徐靜等[28]利用臨床護理路徑幫助GDM 患者增強遵醫(yī)行為、加強自身對血糖的控制能力、增強對相關知識的掌握率。梁世芳等[29]通過以家庭為中心的賦能教育開展對GDM 患者血糖控制的干預辦法， 在患者孕24～32 周邀請家屬同患者一起參與孕期教育課程，向他們講解血糖控制不佳的危害， 可令家屬在日常生活中注意督促患者日常生活行為，規(guī)范飲食、共同制定健康生活計劃。 鐘群英等[30]通過PDCA 循環(huán)法管理，可有效對GDM 患者進行血糖控制，降低妊娠期并發(fā)癥，有利于母嬰安全。

2.5 健康教育

健康教育對于GDM 患者來說是獲取疾病相關知識的重要途徑， 多元豐富的健康教育模式可以幫助患者正確認識疾病、掌握對抗疾病重獲健康的方法，并且醫(yī)護人員在與患者交流的過程中可以及時發(fā)現患者目前存在的問題及疑慮， 反思在臨床工作中可以改進的方面，促進學科發(fā)展。

楊潔等[31]利用IKAP 教育模式對GDM 患者進行護理，IKAP 模式即利用知-信-行護理流程幫助患者樹立對疾病的科學認知以及規(guī)范患者的生活習慣， 強調針對不同患者的個性化健康教育、增進患者的自我效能、為戰(zhàn)勝疾病樹立信心。其結果顯示經過IKAP 模式干預后，患者的血糖水平明顯降低、對GDM 知識的掌握情況較干預之前有明顯提高， 減少了妊娠不良結局的發(fā)生。 章田華[32]將PMT 健康教育模式應用在GDM 患者中，PMT 為保護動機理論，其將個體的主觀愿望、訴求轉化成自我保護動機從而促使個體選擇有利健康的行為模式。 并通過4 個方面對患者進行干預，即強調疾病嚴重性、強調疾病易感性、提高患者自我效能、提高患者反應效能。 經過干預后，患者的血糖控制情況以及不良妊娠結局的發(fā)生率要明顯優(yōu)于對照組。陳潔等[33]研究發(fā)現， 利用PMT 健康教育模式可提高患者自我監(jiān)測血糖的能力、提高自護能力、改善妊娠結局。鄭小玲等[34]通過采用“糖媽媽俱樂部”的方式對GDM 患者進行健康教育，讓患者參與到疾病管理當中來，增進自我效能與自護水平、增強遵醫(yī)行為、有效控制血糖。蔡紅俠等[35]利用賦能教育對GDM 患者進行護理干預，賦能教育可以調動患者的主觀能動性、激發(fā)患者的評判性思維、審視自身的行為是否有利于健康，經過干預，患者孕期體質量管理效果理想、妊娠結局得以改善、提高了對護理工作的滿意度。 繆群等[36]利用微信平臺對高齡GDM 患者進行健康教育， 因現代互聯網平臺的普及性與便利性可以讓患者隨時隨地的獲取健康信息， 此舉提高了患者對護理服務的滿意度、加強了患者對GDM 相關知識的了解、提高了患者的自護水平與自我管理能力。

3 小結與展望

妊娠期糖尿病作為妊娠期常見并發(fā)癥， 對母嬰健康造成的危害不容小覷。 臨床可以通過日常生活習慣的改善來控制血糖， 達到避免不良妊娠結局發(fā)生的目的。 目前，越來越多的產科工作者意識到通過多方面行之有效的護理干預， 可以將疾病給母嬰造成的危害降至最低。 通過心理護理、運動療法、飲食護理、血糖控制及健康教育等方面為患者制定健康計劃， 并鼓勵患者與家屬參與其中，增強對抗疾病的信心。

今后希望多學科共同協(xié)作， 產科醫(yī)護人員聯合營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、專業(yè)的運動康復師為母嬰健康保駕護航，使患者得到科學合理的照護，孕育出健康的下一代。