Duckett術(shù)治療重度尿道下裂單中心效果觀察

國(guó)平英，齊進(jìn)春，陳 彗，趙 彬，賈江華，薛文勇*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省新樂(lè)市醫(yī)院泌尿外科，河北 新樂(lè) 050700)

尿道下裂在小兒泌尿系統(tǒng)畸形中很常見(jiàn)，發(fā)病率為1/300～1/250，尿道下裂患兒有排尿障礙，如果不及時(shí)矯治將來(lái)還會(huì)引起生殖功能障礙，并且會(huì)對(duì)患兒的心理發(fā)育造成巨大影響，導(dǎo)致社交困難、自卑等心理[1-4]。尿道下裂主要通過(guò)外科手術(shù)矯治，目前報(bào)道有200余種術(shù)式用于臨床，所報(bào)道的手術(shù)成功率也不盡相同，其中Duckett術(shù)是經(jīng)典的治療重度(近端型)尿道下裂的手術(shù)方式，因Duckett術(shù)操作較復(fù)雜，即使制定的手術(shù)方案合理，并且由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)操作，仍不能保證手術(shù)的成功率，術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄和尿道憩室等并發(fā)癥的發(fā)生率也很高[5-8]。本研究回顧性分析應(yīng)用Duckett術(shù)重建尿道修復(fù)重度尿道下裂患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2002年1月—2019年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的應(yīng)用Duckett術(shù)Ⅰ期重建尿道修復(fù)重度尿道下裂患兒997例的臨床資料，術(shù)前通過(guò)病史、查體和染色體檢查等診斷為尿道下裂，通過(guò)性染色體分析、患兒社會(huì)性別以及與患兒家屬及患兒充分溝通后，進(jìn)一步行Duckett術(shù)重建尿道?；純耗挲g6個(gè)月～11歲，平均(5.25±1.61)歲，平均體重(11.32±8.78)kg；尿道外口位于陰莖體部689例，位于陰莖根部、陰囊部308例。

1.2手術(shù)方法 患兒麻醉成功后，取仰臥位，軟墊墊高臀部，碘伏消毒，常規(guī)鋪單。5-0可吸收線縫合陰莖頭背側(cè)中線，用于牽引。生理鹽水注射于陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板皮下，制造人工水腫。距冠狀溝約0.5 cm，環(huán)形切開(kāi)包皮，自尿道口腹側(cè)起，冠狀溝下0.5 cm橫斷尿道板。將包皮沿Buck筋膜淺層向下脫套分離，松解并剪除發(fā)育不良牽拉條索及致密纖維組織，如果尿道外口位于陰莖體段松解至恥骨附著部，如果尿道外口位于陰囊及會(huì)陰區(qū)則將纖維組織松解直至顯露球海綿體肌。充分伸直陰莖，陰莖根部套扎止血帶，應(yīng)用肝素鹽水注射陰莖海綿體制造人工勃起，如陰莖下曲矯正不佳，則于陰莖背側(cè)掀起B(yǎng)uck筋膜深層及其內(nèi)的血管神經(jīng)，應(yīng)用4-0血管線(proline線)縫合折疊背側(cè)白膜，并通過(guò)再次勃起試驗(yàn)證實(shí)陰莖下曲矯正滿意。將發(fā)育不良的尿道自尿道外口剪開(kāi)直至尿道海綿體相對(duì)正常處。通過(guò)6-0可吸收線將修剪后的尿道外口釘合在陰莖海綿體白膜。測(cè)量并標(biāo)記尿道缺損長(zhǎng)度，根據(jù)尿道長(zhǎng)度標(biāo)記人工水腫的背側(cè)包皮內(nèi)板，稍寬于尿道周徑，于皮下組織深淺層之間帶蒂游離皮瓣直至恥骨前，注意保護(hù)皮瓣血供。將上述帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，以尿管為支撐應(yīng)用6-0可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合卷管，皮管縫合緣緊貼陰莖海綿體，修剪并斜形吻合皮管與原尿道外口。沿中線切開(kāi)陰莖頭，沿陰莖頭與陰莖海綿體白膜之間翼狀解剖陰莖頭皮膚，同時(shí)修剪并去除陰莖頭下發(fā)育不良組織。應(yīng)用6-0可吸收線將上述成形尿道管遠(yuǎn)端間斷縫合于陰莖頭遠(yuǎn)端，重建尿道外口、陰莖頭以及系帶。根據(jù)情況取皮下組織、陰囊肉膜或者睪丸鞘膜覆蓋吻合口以及新成形尿道，預(yù)防術(shù)后尿道瘺發(fā)生?？v行切開(kāi)余下背側(cè)帽狀包皮至合適長(zhǎng)度，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，Z字縫合重建陰莖皮膚，如果陰囊需要整形則整形陰囊，重建陰莖陰囊角。加壓包扎陰莖及陰囊切口，注意陰莖包扎的力度。

1.3后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后第3天換藥并重新包扎，術(shù)后第6天拆開(kāi)敷料，觀察切口情況，如恢復(fù)良好醫(yī)囑離院，出院后矚患兒多飲水，注意勿牽拉尿管。4周后門(mén)診拔除尿管，如果發(fā)生尿道瘺再保留尿管1個(gè)月，同時(shí)于瘺口處涂抹表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)瘺口愈合，如果瘺口未愈則半年后行尿道瘺修補(bǔ)術(shù)。出院后每3個(gè)月隨訪1次，如果出現(xiàn)尿道狹窄則予以規(guī)律尿道擴(kuò)張治療，直至達(dá)到滿意排尿效果，尿道擴(kuò)張失敗或者療效不滿意則考慮再次手術(shù)治療。

1.4手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn) 陰莖伸直滿意；尿道外口位于陰莖頭，呈裂隙狀；患兒及家屬對(duì)陰莖外觀滿意，患兒可站立排尿；未出現(xiàn)尿道狹窄、尿道瘺以及尿道憩室等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

997例患兒通過(guò)Duckett術(shù)Ⅰ期修復(fù)尿道，Ⅰ期治愈708例，治愈率為71.01%。發(fā)生尿道狹窄241例，尿道狹窄發(fā)生率為24.17%，狹窄程度較輕229例，局部麻醉下間斷尿道擴(kuò)張后成功解決排尿困難；尿道擴(kuò)張失敗9例，全身麻醉下打開(kāi)膀胱，通過(guò)尿道內(nèi)口逆行擴(kuò)張尿道，保留尿管1個(gè)月，拔除尿管后再次通過(guò)間斷尿道擴(kuò)張成功解決排尿困難；發(fā)生尿道感染、壞死后尿道閉鎖3例，全身麻醉下敞開(kāi)狹窄段尿道，6個(gè)月后再次行snodgrass術(shù)重建尿道后可通暢排尿。發(fā)生尿道瘺45例，尿道瘺發(fā)生率為4.51%，瘺口較小患兒，再次保留尿管引流尿液，囑家長(zhǎng)于瘺口處涂抹表皮生長(zhǎng)因子，2～3次/d，最終治愈5例；對(duì)于瘺口無(wú)法自愈的患者，半年后通過(guò)尿道瘺修補(bǔ)術(shù)成功解決38例；再次出現(xiàn)尿道瘺2例，再次行尿瘺修補(bǔ)術(shù)成功解決。發(fā)生尿道憩室3例，尿道憩室發(fā)生率為0.30%，憩室較大2例，影響排尿，予以手術(shù)敞開(kāi)憩室，重新成形憩室部尿道治愈；憩室較小1例，跟患兒家屬溝通后建議暫不處理，定期隨訪。所有患者隨訪6～36個(gè)月，觀察終點(diǎn)為能夠通暢排尿，持續(xù)3個(gè)月不需行尿道擴(kuò)張。

3 討 論

尿道下裂在小兒泌尿系統(tǒng)畸形中非常多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為尿道開(kāi)口異位，可以位于陰莖腹側(cè)從陰莖頭到陰囊任何部位，可伴有陰莖腹側(cè)彎曲，重度尿道下裂患兒需下蹲排尿，會(huì)對(duì)心理造成不良影響[1-4]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道指出，尿道下裂可能與患兒的遺傳因素、外界環(huán)境及妊娠期間母體激素水平異常等密切相關(guān)[1-4]。尿道下裂手術(shù)成功率主要與尿道下裂畸形的嚴(yán)重程度、陰莖組織的材料條件、手術(shù)技術(shù)高低、手術(shù)方式合理性、術(shù)后護(hù)理等多因素相關(guān)[4]。根據(jù)患兒尿道下裂的類(lèi)型及嚴(yán)重程度制定個(gè)性治療方案，對(duì)于手術(shù)療效的提高以及術(shù)后并發(fā)癥的減少具有舉足輕重的影響[9-12]。近年來(lái)，各種尿道修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，加之手術(shù)器械的進(jìn)步、手術(shù)縫線效果的提升，通過(guò)手術(shù)矯治中、遠(yuǎn)端尿道下裂的治愈率也有了一定的提升，但對(duì)于近端型(重度)尿道下裂治愈率仍相對(duì)較低，尤其是對(duì)于那些患有嚴(yán)重陰莖下彎的重度小兒尿道下裂以及成人道下裂患者，臨床上治療仍是一個(gè)難點(diǎn)，并發(fā)癥如尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等發(fā)生率較高[4,13-16]。

Duckett術(shù)是治療近端型尿道下裂的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式是將帶蒂島狀包皮內(nèi)板皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，通過(guò)卷管重建尿道的一種術(shù)式[6-8]。Duckett術(shù)是對(duì)前人手術(shù)方式的改良，Duckett術(shù)要切斷尿道板，完全伸直陰莖，然后根據(jù)缺損段尿道的長(zhǎng)短于包皮內(nèi)板橫裁帶蒂包皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)卷管成形尿道，尿道近端吻合至原尿道外口處，尿道遠(yuǎn)端縫合于陰莖頭[6-8,12]。包皮內(nèi)板是尿道修復(fù)重建的理想材料，Duckett術(shù)充分利用了陰莖皮膚的血供特點(diǎn)，并且包皮內(nèi)板皮膚充足，具有取材方便、帶蒂皮瓣存活率高、能夠抵抗尿液刺激、血運(yùn)豐富以及臨近尿道口等特點(diǎn)[12]。雖然包皮血供豐富，但是包皮血管分布呈多樣性，可以是單支主干型、雙支主干型和網(wǎng)狀無(wú)主干型，因此對(duì)手術(shù)醫(yī)生分離帶蒂皮瓣技術(shù)要求較高，需要在顯微下完成，通過(guò)精細(xì)解剖以及細(xì)心分離盡最大可能保留帶蒂皮瓣的血運(yùn)[12]。Duckett術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)于那些能夠熟練應(yīng)用該術(shù)式的操作者來(lái)說(shuō)，仍然有很高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尿道狹窄、尿道瘺和尿道憩室是尿道下裂尿術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多層組織覆蓋結(jié)合錯(cuò)位縫合能夠有效降低尿道下裂術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率[4,14]。關(guān)勇等[6]通過(guò)比較應(yīng)用Bracka術(shù)式分期手術(shù)方式治療重度尿道下裂以及同期應(yīng)用Duckett術(shù)式Ⅰ期手術(shù)修復(fù)尿道的療效，結(jié)果顯示，2組均能良好伸直陰莖，Bracka組尿瘺、尿道裂開(kāi)及尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。Duckett組總并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，Bracka組總并發(fā)癥發(fā)生率低于Duckett組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最后得出結(jié)論Bracka分期手術(shù)治療重度尿道下裂療效確切，安全性高。徐奧等[7]回顧性分析應(yīng)用Duckett手術(shù)治療重度尿道下裂患兒486例的臨床資料，其中37例出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄，吻合口狹窄發(fā)生率為7%，分別通過(guò)表面麻醉下間斷尿道擴(kuò)張，全身麻醉下擴(kuò)張后保留尿管和尿道切開(kāi)吻合口成形等方式進(jìn)行矯治，最終均能通暢排尿，認(rèn)為防治Duckett術(shù)后吻合口狹窄的關(guān)鍵在于游離皮瓣及尿道近側(cè)皮瓣時(shí)要仔細(xì)注意保護(hù)好相應(yīng)的血供，吻合口直徑以及吻合口對(duì)位良好無(wú)扭轉(zhuǎn)也是預(yù)防狹窄的關(guān)鍵，縫合技術(shù)以及可吸收縫線的應(yīng)用也是非常重要的，另外注意多層組織覆蓋，錯(cuò)位縫合也都能有效減少吻合口狹窄的發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄一定要盡快通過(guò)尿道擴(kuò)張、持續(xù)帶尿管以及尿道吻合口切開(kāi)成形術(shù)等方法及時(shí)處理吻合口狹窄，均能達(dá)到滿意的治療效果。肖元宏等[8]通過(guò)對(duì)23例應(yīng)用Duckett及Duckett+Duplay術(shù)式矯治重度尿道下裂患兒的療效及并發(fā)癥分析，通過(guò)手術(shù)治愈以及術(shù)后尿道瘺修補(bǔ)治愈20例，手術(shù)主要并發(fā)癥是尿道瘺、尿道狹窄等，提出轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)一定要注意保護(hù)帶蒂血管的血運(yùn)，注意吻合口要斜形吻合，吻合口的直徑要夠大，才能夠有效避免尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Duckett 手術(shù)方式重建患兒尿道997例，Ⅰ期治愈708例(71.01%)，發(fā)生尿道狹窄241例(24.17%)，發(fā)生尿道瘺45例(4.51%)，發(fā)生尿道憩室3例(0.30%)。對(duì)于尿道狹窄主要通過(guò)術(shù)后尿道擴(kuò)張來(lái)解決排尿困難，對(duì)于早期較小尿道瘺可以通過(guò)局部涂抹生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)瘺口愈合，較大的瘺口主要通過(guò)手術(shù)來(lái)解決。對(duì)于尿道較小的憩室可以暫不處理，定期隨訪，較大的憩室影響排尿者，需要及時(shí)手術(shù)治療，患者隨訪6～36個(gè)月，要求所有患者能夠站立通暢排尿，陰莖伸直及外觀滿意，尿道外口位于陰莖頭，呈裂隙狀，3個(gè)月以上不需要尿道擴(kuò)張。

Duckett術(shù)式精細(xì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，要求術(shù)者能夠熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，通過(guò)保護(hù)帶蒂皮瓣血供、多層組織覆蓋及錯(cuò)位縫合等多種方法有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前要和患兒家屬就性別分配以及手術(shù)方式等問(wèn)題做好充分溝通。本研究結(jié)果顯示Duckett術(shù)式Ⅰ期重建修復(fù)重度尿道下裂患兒缺損尿道，手術(shù)效果滿意，臨床并發(fā)癥可通過(guò)相應(yīng)方法矯治，具有臨床推廣價(jià)值。