非神經科住院患者顱內靜脈竇血栓形成臨床和影像特征分析并文獻復習

秦麗，才麗娜，孫智千，李繼來

顱內靜脈竇和腦靜脈共同構成了腦的靜脈系統(tǒng)血管，其發(fā)生的靜脈血栓稱為顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）。CVST 是特殊類型的卒中，主要有發(fā)生率低、常見于青年患者、更常見于青年女性患者、起病形式多樣（通常為非卒中樣發(fā)作）等特點[1]。因CVST 臨床表現(xiàn)多樣，危險因素（如感染、妊娠/產褥期[2]、口服避孕藥等）和病因（蛋白C、蛋白S 缺乏[3]、腫瘤、白塞氏病[4]、腎病綜合征[5]等）多樣，其早期極易誤診、漏診，延誤治療。特別是在合并CVST 危險因素的非神經科住院患者中，其識別和早期診斷更為困難。本研究旨在對兩家醫(yī)院近5 年非神經科住院患者發(fā)生的6 例CVST 患者的臨床和影像學特征進行分析，并進行相關的文獻復習，以提高非神經科臨床醫(yī)生對該病的認識和管理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年01月至2020年08月于北京四季青醫(yī)院和航天中心醫(yī)院因非神經科疾病于其他科室接受住院治療，并于住院期間確診的CVST病例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及分析 詳細收集患者相關臨床、實驗室和影像資料，包括一般人口學資料、癥狀、體征、入院診斷、基礎疾病、病因和誘發(fā)因素等臨床信息，血常規(guī)、凝血指標等實驗室資料、頭顱CT、CT 靜脈成像（computed tomography venography，CTV）、MRI、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）等影像學資料，CVST確診時間以及治療方案和預后等?；颊逤VST 形成的診斷符合《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015》的診斷標準[6]。

1.2.2 文獻復習 檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫，輸入相關關鍵 詞“pregnancy、glomerulonephritis、antiphospholipid antibody syndrome、posttraumatic cerebral venous sinus thrombosis、leukemia、cerebral venous sinus thrombosis”，收集上述疾病相關CVST病例報道。對符合條件的所有病例相關臨床及影像學的表現(xiàn)和特征進行統(tǒng)計總結，匯總報道。

2 結果

2.1 臨床資料

共納入符合條件的CVST的患者6例，其中男3例，女性3例；年齡32～65歲；其中因腎病綜合征、腎小球腎炎在腎內科住院2 例，因妊娠生產在婦科住院1 例，因白血病在血液科住院1 例，因抗磷脂抗體綜合征在風濕免疫科住院1 例，因多發(fā)傷在外科ICU 住院1 例；患者的神經系統(tǒng)的癥狀為頭痛4 例，肢體抽搐1 例，視物不清1例。確診時間分別為1、2、3、5、5和150 d；6例患者均接受了標準的抗凝治療方案，無靜脈溶栓或血管內取栓和（或）支架治療；出院時改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分為3 分為1 例（預后不良），0分為5例（預后良好）。

2.2 實驗室資料

6 例患者均無明確感染表現(xiàn)，其中D-二聚體高于正常值（735～9750 μg/L）4例，正常1例（為抗磷脂抗體綜合征患者），未測1 例。僅1 例抗磷脂抗體綜合征患者接受了腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力420 mmH2O。

2.3 影像資料

6例均經MRV檢查確診CVST。表現(xiàn)為多發(fā)血栓形成4例，單發(fā)血栓形成2例，血栓累及橫竇5例，累及上矢狀竇3 例，累及乙狀竇3 例，累及直竇2 例。接受頭顱CT 檢查2 例，均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；接受頭MRI 檢查4 例，表現(xiàn)為右側顳枕部靜脈性腦梗死影像學表現(xiàn)1 例，未見明顯異常2 例，表現(xiàn)為右側額頂部靜脈性腦梗死1例。

2.4 文獻復習

通 過 檢 索“pregnancy 和cerebral venous sinus thrombosis”共獲得妊娠相關CVST 個案報道18 例，其中法語、葡萄牙語各1 篇，西班牙語、日語各2 篇，英語12 篇。CVST 主要發(fā)生在孕8 周至孕34 周，在生產過程中出現(xiàn)癲癇大發(fā)作而確診1 例；其中70%以上的患者以頭痛（伴或不伴惡心，嘔吐）為首發(fā)臨床癥狀，30%的患者以偏癱，言語障礙，復視等局灶性神經功能缺損的癥狀起病，2 例以癲癇起病，2 例以意識障礙起病。橫竇為妊娠相關CVST最易累及的部位（＞80%），其次為上矢狀竇（50%）?；颊咚劳? 例，其余均預后良好。通過檢索詞“posttraumatic cerebral venous sinus thrombosis”共獲得外傷相關CVST 個案報道7 例。雙側髖臼骨折1例；其余6例均存在頭外傷病史；3例為外傷術后行硬膜下顱內壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)難治性顱高壓，進一步行頭MRV 或CTV 檢查而確診；2 例初診頭CT 直接確診；1 例為住院期間意識水平改變而確診；1 例為出院后2周發(fā)生復視表現(xiàn)而檢查確診。受累部位最常見為乙狀竇和頸內靜脈，共3 例。接受去骨瓣減壓術3例，其中因難治性顱內壓升高，接受了擴大的去骨瓣減壓術2 例?；颊咚劳? 例，存活6 例。檢索“antiphospholipid antibody syndrome、 leukemia、glomerulonephritis” 和 “cerebral venous sinus thrombosis”，獲取抗磷脂抗體綜合征相關CVST 2 例（表現(xiàn)為廣泛的腦靜脈竇血栓及皮質靜脈血栓形成1例，表現(xiàn)為視乳頭水腫后10個月確診CVST1例），腎小球腎炎相關CVST 2例（1例為抗腎小球基底膜抗體及抗中性粒細胞胞質抗體雙陽性新月體腎炎，以偏癱起?。?例為特發(fā)性膜性腎病患者，以頭痛、癲癇起病），白血病相關CVST 3例（2例為急性淋巴細胞性白血病，1例為急性髓系白血?。黄渲? 例因接受門冬酰胺酶藥物治療發(fā)生CVST，1例接受了嵌合抗原受體T-細胞治療發(fā)生CVST；3例均有頭痛；2例累及橫竇，1例累及上矢狀竇）。

3 討論

CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性[7]，尤其是因原發(fā)性疾病在非神經科接受住院治療的患者發(fā)生的CVST更容易漏診或誤診。腎臟科、風濕免疫科、血液科、婦產科及外科ICU等科室住院診療的患者和CVST的發(fā)生更為密切，這與CVST 的特點密切相關[1,8]。本研究6 例CVST 患者中3 例在出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀的3 d 內確診CVST，其他3 例確診時間均在5 d 以上，最長的1 例是發(fā)病后5個月確診。其原因一方面和非神經科醫(yī)生缺乏對該病的認識有關，另一方面也和患者原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)復雜、且與CVST 的臨床表現(xiàn)存在一定程度的重疊有關。提高上述科室醫(yī)生及神經內科醫(yī)生對CVST的認識具有重要的臨床意義。

CVST 的病因和危險因素復雜多樣，目前已有的報道有：妊娠、雌激素替代治療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[9]、抗磷脂抗體綜合征[10]、腦外傷[11]。本研究即有2例是常見腎小球腎炎疾病，1例為臨床較罕見的抗磷脂抗體綜合征，1例為白血病，1例為產后，1例為多發(fā)傷。

CVST 的臨床表現(xiàn)多樣，以頭痛最為常見，可見于70%～90%的患者[1]。本研究中6 例CVST 患者中有4 例以頭痛作為首發(fā)或主要癥狀。癇性發(fā)作可見于30%～40%的患者，本研究中有1 例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。視乳頭水腫見于30%～60%的患者，本研究中有1 例以視物不清，視乳頭水腫作為首發(fā)癥狀。局灶性運動功能缺損可見于30%～50%的患者，本研究中有1 例出現(xiàn)運動功能缺損的表現(xiàn)?；杳钥梢娪?%～15%的患者，本研究中無病例出現(xiàn)昏迷。本研究中診斷時間較長的抗磷脂抗體綜合征的患者，其CVST 的表現(xiàn)為單純的視物模糊，與原發(fā)性疾病的眼球玻璃體渾濁導致的視物模糊存在一定的重疊，導致的CVST診斷的延遲，在非神經系統(tǒng)疾患的患者中CVST 識別的難度較高。本研究中多發(fā)傷的患者，早期CT影像表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，因患者同時存在CT低密度表現(xiàn)進一步行頭MRV 檢查明確了CVST 的存在。提示當患者出現(xiàn)頭痛癥狀或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時不要忽略對CVST 的識別和必要的篩查。，除臨床表現(xiàn)外，血漿D-二聚體升高，可能是CVST 的識別和診斷的潛在指標[12,13]。本研究中接受血漿D-二聚體檢測的5 例患者中的4例存在不同程度的升高?？沽字贵w綜合征患者的D-二聚體未見明顯升高，不排除和CVST 診斷延遲，血栓部分再通，患者為靜脈竇血栓降解期有關。臨床上除全腦血管造影外，對于疑診CVST 患者常采用頭顱CT 靜脈成像或頭顱MR 靜脈成像以協(xié)助明確診斷[14]。研究也顯示MR 黑血血栓成像技術正逐步成為CVST診斷的一線成像方法[15]。

抗凝治療是目前CVST 的主要治療手段[16]。并未證實血管內治療較標準抗凝治療可以更好的改善CVT患者的功能預后，因此目前不推薦血管內治療作為CVST 的常規(guī)治療手段。大型國際研究[17]提示絕大多少CVST 患者長期預后良好，＜4%的患者在CVST 急性期出現(xiàn)死亡事件。

綜上所述，CVST 病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣，常見于青年患者。頭痛是其最常見的臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)和患者原發(fā)性疾病可存在一定程度的重疊。非神經科醫(yī)生，尤其是腎內科、風濕免疫科、婦產科及外科ICU醫(yī)生提高對該病的認識，具有重要的臨床意義。