經(jīng)前交通動(dòng)脈路徑行對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈取栓術(shù)1例

惠鑫，張利軍，王蒙恩，劉基，王賢軍

急性大血管閉塞性缺血性卒中發(fā)生后，在有效時(shí)間內(nèi)盡早開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腦缺血區(qū)域的灌注，可改善大多數(shù)患者的預(yù)后。本文報(bào)道1 例在治療急性大血管閉塞性缺血性卒中患者術(shù)中，取栓裝置經(jīng)常規(guī)路徑到位困難后，從對(duì)側(cè)近端血管入口，經(jīng)前交通動(dòng)脈路徑行左側(cè)大腦前動(dòng)脈取栓術(shù)。最終，靶血管再通成功，患者獲得良好結(jié)果。

1 臨床資料

患者，女，70 歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能3 h”入院?；颊? h 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)法活動(dòng)，不能言語(yǔ)，逐漸出現(xiàn)神志不清癥狀。無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物不清，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，無(wú)肢體抽搐，無(wú)心慌、胸悶。發(fā)病后緊急送入臨沂市人民醫(yī)院卒中中心就診。既往高血壓病史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏102 次/分，呼吸18 次/分，血壓148/95 mmHg。嗜睡，混合性失語(yǔ)，雙眼左側(cè)輕微凝視，雙瞳孔等大形圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作。頸無(wú)抵抗，右側(cè)肢體肌力0 級(jí)，四肢肌張力可，右側(cè)巴氏征（+）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分：18 分。雙肺呼吸音粗，未及啰音，心律齊，未及雜音。

患者入院后行顱腦CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）、CT 腦 灌 注 成 像（computed tomography perfusion image，CTP）及RAPID 軟件分析示“左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，遠(yuǎn)端血管分支減少；左側(cè)大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)域存在大面積低灌注區(qū)”，見(jiàn)圖1。Alberta卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng) 分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）：7分。給予靜脈推注6 mL重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶液，余量54 mL rt-PA 溶液持續(xù)靜脈滴注60 min 后，癥狀未見(jiàn)緩解?；颊叽笱懿∽?，癥狀重，符合介入指征，充分告知血管內(nèi)治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬同意后行手術(shù)治療。

術(shù)中造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段血流恢復(fù)，殘余中度狹窄，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段遠(yuǎn)端不顯影，考慮溶栓后栓子逃逸，見(jiàn)圖2A。綜合評(píng)估后擬行左側(cè)大腦前動(dòng)脈取栓術(shù)?；颊咦髠?cè)大腦前動(dòng)脈開(kāi)口角度大，多次嘗試微導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入，見(jiàn)圖2B?；爻穼?dǎo)引導(dǎo)管并送至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2 段，從右側(cè)大腦前動(dòng)脈，越過(guò)前交通動(dòng)脈，將微導(dǎo)絲送至左側(cè)大腦前A3段，見(jiàn)圖2E；微導(dǎo)管跟進(jìn)，撤出微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)管將Trevo（4×20 mm）取栓支架送至左側(cè)大腦前動(dòng)脈，見(jiàn)圖2G；造影證實(shí)部分血流恢復(fù)，留置支架約5 min后回收支架出鞘，支架見(jiàn)附著血栓；經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)，前向血流恢復(fù)，mTICI：3 級(jí)，見(jiàn)圖2I。術(shù)后患者病情逐漸緩解，6 h后患者神志轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。術(shù)后24 h顱腦磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示患者左側(cè)大腦前動(dòng)脈維持良好，見(jiàn)圖3A；顱腦MRI示患者左側(cè)額葉新發(fā)梗死灶，見(jiàn)圖3B。1周后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，無(wú)明顯臨床癥狀與陽(yáng)性體征。出院后3 個(gè)月隨訪改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分：0分。

圖1 本例患者顱腦CTP和CTA影像

圖2 本例患者取栓治療過(guò)程影像

圖3 本例患者術(shù)后24 h顱腦MRA和MRI影像

2 討論

研究已證實(shí)血管內(nèi)治療急性大血管閉塞的再通率及良好預(yù)后率均優(yōu)于靜脈溶栓[1]。本例患者經(jīng)靜脈溶栓后，癥狀未緩解，遂決定橋接血管內(nèi)治療，術(shù)中造影顯示栓子脫落至左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段，致使A1段遠(yuǎn)端血管閉塞，后擬行左側(cè)大腦前動(dòng)脈取栓術(shù)。

前交通動(dòng)脈位于視交叉上方或斜上方，大多數(shù)情況下，是Willis環(huán)中聯(lián)系兩側(cè)大腦前循環(huán)血管的唯一通路。前交通動(dòng)脈的良好存在，不僅可以在對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血運(yùn)不暢情況下向?qū)?cè)遠(yuǎn)端血管代償供血，還可以在治療裝置無(wú)法通過(guò)對(duì)側(cè)血管路徑時(shí)提供一條可供選擇的路徑。本例患者左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段遠(yuǎn)端閉塞，前交通動(dòng)脈開(kāi)放良好，左側(cè)大腦前動(dòng)脈開(kāi)口較大，微導(dǎo)絲無(wú)法直接送入，故選擇從右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈入手，經(jīng)前交通動(dòng)脈將Trevo取栓支架送入對(duì)側(cè)靶血管，最終成功實(shí)現(xiàn)靶血管再通，患者獲得良好結(jié)果。盡管造影顯示患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1存在狹窄，但遠(yuǎn)端血管床較差，血管分支減少，球囊擴(kuò)張或支架植入后出血的可能性較大，遂給予藥物保守治療。

目前國(guó)內(nèi)較少報(bào)道經(jīng)前交通動(dòng)脈治療對(duì)側(cè)靶血管，國(guó)外曾報(bào)道過(guò)6 例，其中5 例患者最終僅部分腦組織恢復(fù)灌注[2-4]。Maus 等[5]曾報(bào)道過(guò)1 例成功治療右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈急性閉塞合并右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞的患者，治療途徑是將取栓裝置從左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈輸送至對(duì)側(cè)血管，成功地開(kāi)通急性閉塞的右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈。前交通動(dòng)脈作為溝通兩側(cè)前循環(huán)血管的橋梁，作用至關(guān)重要，但并非所有患者的前交通動(dòng)脈都處于放開(kāi)狀態(tài)，亦存在變異。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，前交通動(dòng)脈常見(jiàn)的變異可分為雙干、三干、開(kāi)窗、網(wǎng)式、叢狀及小凹等。存在這些變異時(shí)，需經(jīng)造影準(zhǔn)確地評(píng)估后，才能謹(jǐn)慎作為治療途徑。樊玉良等[7]對(duì)15例非顱腦外傷及顱腦疾病死亡者進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn)，前交通動(dòng)脈直徑1.0～3.5 mm，平均（2.1±0.98）mm，故術(shù)中評(píng)估后決定經(jīng)前交通動(dòng)脈取栓時(shí)，選擇直徑為2.0 mm 取栓支架更為合適。本例患者前交通動(dòng)脈較粗，經(jīng)過(guò)前交通動(dòng)脈將直徑為4.0×20 mm Trevo取栓支架回收時(shí)，采用支架近端部分收至微導(dǎo)管內(nèi)（半釋放技術(shù)）進(jìn)行回收支架。支架經(jīng)過(guò)前交通動(dòng)脈時(shí)，亦有栓塞穿支動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。前交通動(dòng)脈存在皮穿支動(dòng)脈，有研究[8]認(rèn)為損傷前交通動(dòng)脈穿支動(dòng)脈后，可引起偏癱、人格改變、智力減退，稱(chēng)為“前交通動(dòng)脈綜合征”。

總之，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的評(píng)估，合適裝置的選擇和術(shù)中謹(jǐn)慎的操作，將前交通動(dòng)脈作為治療對(duì)側(cè)血管（大腦前、中動(dòng)脈）的路徑是可行的。