面神經(jīng)麻痹繼發(fā)病毒性腦炎1例

張正洪，楊文瓊，劉忠志，周青珍

病毒性腦炎是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，病情重，病死率高，屬急危重癥，多以頭痛和發(fā)熱為主要表現(xiàn)，但以周圍性面神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，繼而發(fā)展為病毒性腦炎者實屬罕見。本文報道我院收治的1 例該類病例。面神經(jīng)炎患者，尤其是亨特綜合征患者，有發(fā)生顱內(nèi)感染風(fēng)險，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，早診斷，早治療，有利于改善預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，58 歲，因“左耳周放射痛5 d，左口角歪斜1 h”于2018 年8 月6 日住我院口腔科；既往有高血壓病3 年，冠心病、變異性心絞痛1 年，服用拜阿司匹林、單硝酸山梨酸酯。入院時查體：體溫36.8 ℃，血壓175/90 mmHg，神志清楚，左側(cè)周圍性面癱，眼球活動自如，視物清楚，外耳道未見明顯紅腫、皰疹，聽力正常，伴左側(cè)耳鳴，舌前2/3 味覺減退，余未見明顯異常。入院后查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)正常，血脂總膽固醇（total cholesterol，TC）5.26 mmol/L ↑，甘 油 三 酯（triglyceride，TG）2.46 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）1.00 mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）2.66 mmol/L↓，顱腦核磁示腦多發(fā)腔隙性梗死?？谇豢瓶紤]為：左側(cè)貝爾麻痹；高血壓病；冠心病、變異性心絞痛；高脂血癥。給予抗炎（克林霉素磷酸酯、地塞米松磷酸鈉）、抗病毒（利巴韋林注射液0.6g qd）、營養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1+B12）等對癥治療。2018 年8 月11 日患者訴左耳內(nèi)疼痛加重，左側(cè)耳廓內(nèi)見數(shù)枚“針尖”大小清亮皰疹，部分破裂，考慮“左側(cè)亨特綜合征”，給予左耳道更昔洛韋眼膏局部外用，后患者訴左耳疼痛緩解。2018 年8 月16 日患者病情加重，精神差，體溫38.5 ℃，眩暈感，視物重影，行走不穩(wěn)，進食欠佳，左側(cè)周圍性面癱，左耳廓感染，急查血白細胞10.4×109/L↑，中性粒細胞7.7×109/L↑，淋巴細胞百分比19.3%↓，請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為顱內(nèi)感染，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。神經(jīng)查體：神清，精神差，言語清晰，左側(cè)周圍性面癱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，視物重影，伸舌居中，咽反射存在，左耳外耳道皰疹、片狀結(jié)痂，周邊少許黃色清亮滲出，頸軟無抵抗，克布征（-），四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射（++），病理征陰性，左側(cè)面部淺感覺減退，行走不穩(wěn)。診斷：顱內(nèi)感染，單純皰疹病毒性腦炎；亨特綜合征；展神經(jīng)麻痹；外耳道感染；高血壓病3級，極高危組；冠心病、變異性心絞痛；高脂血癥。2018 年8 月17 日行腰穿：測壓150 mmH2O；腦脊液生化：氯112 mmol/L↓，葡萄糖4.6 mmol/L↑，腦脊液總蛋白3312 mg/L↑；腦脊液常規(guī)：蛋白定性陽性(+)，糖定性試驗陽性(+)，白細胞計數(shù)1815×106/L，同步血糖8.0 mmol/L；腦脊液結(jié)核涂片未見抗酸桿菌，腦脊液墨汁染色未見隱球菌。單純皰疹病毒Ⅱ型DNA 定量、單純皰疹病毒抗體測定未見明顯異常。2018 年8 月17 日磁共振平掃+增強：雙側(cè)小腦幕緣、基底池、室管膜下多發(fā)小片狀強化影，結(jié)合臨床考慮：顱內(nèi)感染，見圖1。故診斷為顱內(nèi)感染，單純皰疹病毒感染并發(fā)細菌感染。給予更昔洛韋抗病毒，頭孢曲松鈉他唑巴坦抗感染，甘露醇降顱壓，地塞米松磷酸鈉抗炎，甲鈷胺+維生素B1+葉酸片營養(yǎng)神經(jīng)，外耳道換藥，周圍性面癱的康復(fù)理療，蘭索拉唑針護胃，眩暈寧片止暈，氯化鉀片、碳酸鈣D3片預(yù)防低鉀、低鈣，拜新同降壓，瑞舒伐他汀降脂，拜阿司匹林抗血小板，單硝酸山梨酸酯擴冠等治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，2018 年8 月29 日復(fù)查腰穿：測壓110 mmH2O；腦脊液生化：氯107 mmol/L↓，總蛋白2410 mg/L↑；腦脊液常規(guī)：蛋白定性陽性(+)，糖定性試驗陽性(+)，同步血糖4.6 mmol/L，腦脊液結(jié)核涂未見抗酸桿菌，腦脊液墨汁染色鏡檢未見隱球菌。2018 年8 月31 日頭顱磁共振FLAIR 見雙側(cè)小腦幕緣、基底池、室管膜下多發(fā)片狀稍高信號影，與2018年8月17日核磁片比較范圍縮小、好轉(zhuǎn)，考慮：顱內(nèi)感染明顯好轉(zhuǎn)。更昔洛韋抗病毒總療程21 d，2018年9月5日患者癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

圖1 患者頭部磁共振平掃T2像和增強像

病毒性腦炎是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，多以“頭痛、發(fā)熱、精神行為異?！钡葹橹饕憩F(xiàn)，以周圍性面神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀繼發(fā)腦炎者實屬罕見。2017 年Ricigliano 等[1]報道1 例腦干腦炎并發(fā)亨特綜合征，先以腦干腦炎發(fā)病，繼發(fā)為亨特綜合征。本文報道的病例，首發(fā)癥狀為典型的周圍性面神經(jīng)麻痹，外耳道皰疹明顯、嚴(yán)重，診斷為面神經(jīng)炎，亨特綜合征，診治正確。入院10 d后突然病情加重，出現(xiàn)顱內(nèi)感染的表現(xiàn)，腰穿腦脊液、頭顱磁共振等支持顱內(nèi)感染的診斷，患者表現(xiàn)為面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)受損的表現(xiàn)，這些神經(jīng)的核團位于腦干，故定位于腦干，結(jié)合病史，考慮為病毒性腦干腦炎合并細菌感染，給予更昔洛韋抗病毒和抗生素治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，診斷正確，治療有效?；颊呦扔袊?yán)重面神經(jīng)炎的表現(xiàn)，發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)腦干部顱內(nèi)感染，二者均為病毒感染，給予抗病毒治療有效。從發(fā)病的過程和損害的鄰近部位分析，考慮由侵犯面神經(jīng)的病毒侵襲鄰近的腦干結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，是一種因果關(guān)系。在周圍性面神經(jīng)麻痹中，80%為特發(fā)性[2]，特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的原因有多種學(xué)說，但面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)的皰疹病毒再度激活占相當(dāng)比例[3]。本例患者很可能是病毒感染面神經(jīng)導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹后，被激活的病毒又經(jīng)面神經(jīng)進入顱內(nèi)導(dǎo)致病毒性腦炎。文獻曾有報道耳部帶狀皰疹病毒致Ramsay-Hunt 綜合征，同時發(fā)生病毒性腦炎[4]。另外，周圍性面神經(jīng)麻痹可以是病毒性腦炎的癥狀之一，但同樣罕見。Verma 等[5]報道1 例68 歲日本腦炎患者，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐5 d，同時出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱及行為異常，MRI 檢查T2像上表現(xiàn)為橋腦兩側(cè)對稱高信號，推測病灶累及雙側(cè)面神經(jīng)核。研究發(fā)現(xiàn)，病毒性腦炎以單純皰疹病毒感染最多見[6]。本例患者未查到病毒，但結(jié)合臨床特點，仍可診斷為單純皰疹病毒性腦炎。病毒性腦炎臨床表現(xiàn)多樣，炎癥所在的部位不同，癥狀和體征不同，多以額顳葉受損，但腦區(qū)其他部位如腦干也可受損，以顱神經(jīng)受損為首發(fā)癥狀者少見，臨床需要警惕，尤其出現(xiàn)亨特綜合征的病例，考慮為病毒感染時，及早給予抗病毒治療；當(dāng)出現(xiàn)頭痛頭暈、發(fā)熱、惡心嘔吐等顱內(nèi)感染征象時，及時行腰穿和頭部磁共振檢查；明確診斷后按病毒性腦炎治療，早診治，明顯改善預(yù)后。