• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    臨床藥師參與3例神經(jīng)科臨床藥物治療的體會

    2017-07-05 10:49:50段曉紅羅懿妮尤勁松
    中國醫(yī)藥導報 2017年15期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)科臨床藥師體會

    段曉紅 羅懿妮 尤勁松

    [摘要] 臨床藥師介入藥物治療方案的設計與調(diào)整是未來臨床藥學發(fā)展的趨勢。本文通過廣州中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院臨床藥師干預治療的患者3例,結(jié)合患者的凝血功能、肝腎功能,從藥物的合理選擇、聯(lián)合應用、不良反應等方面,介紹神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師協(xié)助醫(yī)師完善治療方案、減少或避免用藥不良反應、指導用藥等相關(guān)事項的過程和體會。探索臨床藥師介入臨床藥物治療的方法,減少臨床藥師工作的盲目性,以利其更快、更好地開展臨床藥學工作。

    [關(guān)鍵詞] 臨床藥師;神經(jīng)科;臨床藥物治療;體會

    [中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2017)05(c)-0170-04

    [Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, combined with coagulant function, liver and kidney function of patients, introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment, reduce or avoid drug adverse reactions, guide drug use from aspacts of rational drug selection, drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment, which reduce the blindness of clincal work, and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.

    [Key words] Clinical pharmacists; Department of Neurology; Clinical medication; Experience

    臨床藥師參與臨床治療方案的設計、調(diào)整,協(xié)助醫(yī)生提高臨床治療的安全、合理及有效性,是未來臨床藥學發(fā)展的趨勢。因此,熟悉各種藥物的藥動、藥效、藥物的不良反應以及各科的最新指南,根據(jù)患者的具體情況提供藥學服務十分重要。本文總結(jié)了筆者在神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗,旨在為新進入神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師提供臨床工作的切入點,共同提高臨床合理用藥水平。

    1 臨床藥師參與的部分典型病例

    1.1 高齡腦梗死合并肺部感染患者抗生素的選擇

    1.1.1 一般情況 例1:患者男性,83歲,因“左側(cè)肢體乏力伴言語欠清10月余”于2016年1月14日入廣州中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)?;颊?0個月前有腦梗死一次,既往有高血壓病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚,富馬酸比索洛爾片5 mg qd po口服降血壓等。入院查體:體溫38.6℃,脈搏70 次/min,呼吸20 次/min,血壓140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,構(gòu)音欠清晰,左側(cè)肢體中樞性癱瘓表現(xiàn),雙肺底聞及細濕啰音,腹軟,肝脾肋下未及。實驗室檢查:白細胞計數(shù)(WBC)12.5×109/L,中性粒細胞百分比(N%)89.9%,C反應性蛋白(CRP)64.62 mg/L,降鈣素原(PCT)0.47 ng/mL,尿素氮12.21 mmol/L,肌酐156 μmol/L,凝血功能正常。頭顱MR示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心多發(fā)腦缺血梗死灶?;颊呒韧褂眠呃髁炙虬吞埂⑿∨Qサ鞍滋崛∥镬o滴后曾出現(xiàn)藥疹。入院診斷:①腦梗死后遺癥;②肺部感染;③高血壓病。

    1.1.2 用藥分析及建議 入院后給予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚,阿托伐他汀鈣片10 mg qd口服調(diào)脂穩(wěn)斑,泮托拉唑腸溶片40 mg qd口服護胃,注射用拉氧頭孢鈉2 g bid靜滴抗感染。

    治療1周后查患者凝血四項:凝血酶原時間17.1 s,纖維蛋白原4.5 g/L。藥師建議換用美羅培南1 g q12h qd抗感染治療。治療1周后,患者體溫波動于36.8~37.5℃之間,WBC 9.35×109/L,N% 87.9%,CRP 18.1 mg/L,凝血四項檢查正常,肺部聽診無濕啰音,肺部感染好轉(zhuǎn)。

    藥師分析:拉氧頭孢具有N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈,可在體內(nèi)干擾維生素K循環(huán),從而阻礙谷氨酸的羧化,生成不正常的凝血酶而致凝血障礙,因而可導致比較明顯的出血傾向[1]。根據(jù)我院統(tǒng)計的數(shù)據(jù),頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢以及頭孢美唑為最常見影響凝血系統(tǒng)的藥物,與這幾種藥物都具有有N-甲硫四唑側(cè)鏈有關(guān)[2]。老年患者容易維生素K缺乏,且該患者存在腎功能不全,由于藥物代謝和排泄減慢,血藥濃度增高,發(fā)生血小板減少的概率增加。高齡腦梗死患者并發(fā)肺部感染可直接影響患者預后,延長住院時間,增加醫(yī)療費用,加速病情惡化[3],多數(shù)頭孢菌素能抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K,具有潛在的致出血作用,對重癥老年人的感染,美羅培南是一種安全有效的超廣譜抗生素[4],因此藥師建議使用美羅培南。經(jīng)計算該患者肌酐清除率為29.03 mL/min,根據(jù)藥品說明書建議給予劑量為1 g q12h qd,醫(yī)生接受建議。

    1.2 腦出血患者使用甘露醇脫水時間過長

    1.2.1 一般情況 例2:患者男,79歲,因“突發(fā)意識不清2 h”于2016年2月24日入我院,既往有腦出血、高血壓等病史。入院查體:體溫37.4℃,脈搏95 次/min,呼吸20 次/min,血壓180/80 mmHg,嗜睡,查體不配合,大聲呼之可睜眼,不能對答,右側(cè)肢體肌張力正常,右側(cè)肢體肌力4+級,左側(cè)肢體肌張力增高,肌力檢查不配合,左上肢在痛刺激下呈過伸反應,左下肢在痛刺激下可于床面平移。輔助檢查:急診頭顱CT示:①右側(cè)顳葉、頂葉、額葉、基底節(jié)區(qū)腦出血,出血量約38 mL;②側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性,腦萎縮。入院診斷:①腦出血;②高血壓3級(很高危組)。

    1.2.2 用藥分析及建議 入院后醫(yī)生使用甘露醇125 mL q8h qd靜滴,20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd靜滴,呋塞米20 mg q12h qd靜注脫水降顱壓,鹽酸烏拉地爾注射液50 mg qd靜脈泵入控制血壓,注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd靜注止血,奧美拉唑針40 mg qd靜滴抑酸護胃。

    患者治療10 d后復查頭顱CT,示腦出血較前吸收,但水腫范圍擴大。藥師建議停用甘露醇,繼續(xù)使用白蛋白及呋塞米脫水降顱壓。1周后患者頭顱CT示血腫較前明顯縮小、密度減低,水腫范圍較前明顯縮小,占位效應較前明顯減輕。

    藥師分析:腦出血后血腫周圍水腫是導致神經(jīng)功能缺損及預后恢復的高危因素,嚴重時可危及患者生命[5]。這種腦出血后遲發(fā)型反常性水腫可能與脫水藥物甘露醇長期、大量應用有關(guān),表現(xiàn)出與血腫吸收不相匹配的臨床轉(zhuǎn)歸過程,即血腫吸收而腦水腫范圍反而擴大[6-7]。高血壓性腦出血患者血腦屏障遭到破壞,大量甘露醇通過血腦屏障處進入腦組織,由于甘露醇不被腦組織所代謝,療程越長,劑量越大,甘露醇滲出進入腦組織內(nèi)量也增大,當積累到一定程度時,腦組織內(nèi)的滲透壓便高于血管內(nèi)滲透壓,水分從血管滲透到腦組織內(nèi),引起遲發(fā)型水腫[8]。因此,小劑量、合理的、短期的應用甘露醇,可起脫水利尿作用。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或癥狀有所改變,應立即停用,并采取相應措施。

    1.3 癲癇復雜部分性發(fā)作藥物選擇

    1.3.1 一般情況 例3:患者女,17歲,因“反復發(fā)作性肢體抽搐10年余,再發(fā)1次”于2016年7月30日入我院,表現(xiàn)為發(fā)作性肢體抽搐,右肩陣攣-右手握拳-右上肢肢體無力少動,嚴重時頭部向左偏,伴有意識不清,口角流涎,持續(xù)時間3~5 min,發(fā)作停止后神志轉(zhuǎn)清,伴全身無力、疲倦感。10 d前連續(xù)大發(fā)作兩次。既往曾使用“卡馬西平300 mg 500 mg po,丙戊酸鈉250 mg 750 mg po,氯硝安定片劑量不詳”抗癲癇治療,仍每天發(fā)作6次。入院查體:神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查示:WBC 3.66×109/L,N% 28.6%,L% 50.5%。入院診斷:癥狀性局灶性癲癇。入院后繼續(xù)給予患者卡馬西平300 mg 500 mg po,丙戊酸鈉250 mg 750 mg po,氯硝西泮口服抗癲癇治療。

    1.3.2 用藥分析與建議 藥師分析:該患者用藥現(xiàn)存在如下問題:(1)出現(xiàn)了藥品副作用:①血常規(guī)示患者血液系統(tǒng)有改變,WBC已接近正常低值,N%下降?;颊呤褂玫目拱d癇藥物中,卡馬西平對血液及造血系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為骨髓抑制、白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、紫癜、再生障礙性貧血等[9]。丙戊酸鈉可引起白細胞減少,中性粒細胞下降明顯[10]。患者血常規(guī)異??赡芘c這兩種藥物的副作用相關(guān)。②患者已出現(xiàn)氯硝西泮的嗜睡副作用,且長期使用有耐受性和依賴性。(2)現(xiàn)使用抗癲癇藥物療效欠佳,3種抗癲癇藥物聯(lián)用患者仍每天有發(fā)作。針對患者目前情況,藥師建議緩慢停用氯硝西泮,先行丙戊酸鈉、卡馬西平血藥濃度及血常規(guī)監(jiān)測,根據(jù)血藥濃度及血常規(guī)調(diào)整治療方案,

    2016年8月3日患者卡馬西平的血藥濃度回報為11.8 μg/mL,已高于正常值上限,藥師建議卡馬西平逐漸減量,加用左乙拉西坦。左乙拉西坦是一類廣譜、起效迅速的抗癲癇藥物,具有良好的藥物耐受性和安全性[11]。與傳統(tǒng)抗癲癇藥物作用于離子通道或興奮―抑制性神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)不同,在治療濃度時并不影響氨基丁酸(GABA)能和谷氨酸能神經(jīng)元介導的突觸傳導[12],特別適用于成人和兒童的難治性部分性發(fā)作的輔助治療,醫(yī)生表示接受。患者8月5、6日觀察暫未見肢體抽搐發(fā)作,亦無嗜睡。復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.78×109/L,N% 29.8%,與前差別不大。藥師囑患者出院后定期復查血常規(guī)、卡馬西平、丙戊酸鈉的血藥濃度,以確定下一步的用藥方案。

    2 臨床藥師參與神經(jīng)科藥物治療的體會與總結(jié)

    2.1 臨床藥師進入臨床查房前需做好充分準備

    臨床藥師在平時需專業(yè)知識的儲備,了解本科常用藥物的相關(guān)知識,如抗血小板藥、脫水劑、抗癲癇藥等藥物的藥代動力學、藥效學、藥物之間的相互作用及不良反應、禁忌證等。對臨床常用藥物如抗菌藥物、降壓藥、降脂藥、降糖藥等相關(guān)知識要有充分認識。同時,還需要熟悉臨床知識及各種檢驗檢查結(jié)果,如不同梗死部位對應的臨床表現(xiàn),頭顱CT與MRI的區(qū)別,腦電圖各種波形與癲癇發(fā)作形式及癲癇綜合征之間的聯(lián)系,CRP、PCT等炎癥指標意義,藥敏試驗結(jié)果,腦脊液檢查中糖、氯、蛋白質(zhì)變化以及與臨床聯(lián)系等,盡量提高自己的臨床知識水平,不讓臨床知識的貧乏成為阻礙藥師成長的絆腳石。除了熟悉本科室疾病的指南,還需掌握與抗菌藥物相關(guān)的各種指南,如耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、全耐的鮑曼不動桿菌、真菌等各種國內(nèi)外共識及指南等,在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室則還需要掌握腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的相關(guān)指南。藥師在參與查房前做好準備,提前熟悉患者,了解患者的檢驗、檢查項目結(jié)果,分析患者的檢驗、檢查結(jié)果變化是否與藥物的不良反應相關(guān),或是否有禁用藥物等,以便查房時針對性地給予醫(yī)生建議。

    2.2 建立重點患者藥歷,密切關(guān)注多藥合用、病情復雜、老年患者的用藥

    老年患者因為生理功能減退,一些常用藥物的用法用量需根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整。由于許多醫(yī)生在劑量調(diào)整方面知識不足,不了解如何具體調(diào)整患者用量,常常經(jīng)驗性減量,往往出現(xiàn)減量的劑量或者次數(shù)不正確,臨床藥師可在此方面發(fā)揮作用,保證特殊人群用藥安全。如例1中患者肌酐值僅稍高,但由于高齡(83歲),該患者肌酐清除率經(jīng)計算僅為29.03 mL/min,藥師可在此時提醒醫(yī)生,該患者需減量使用美羅培南,劑量為1 g q12h qd。神經(jīng)科患者通常高齡、基礎(chǔ)疾病多,聯(lián)合用藥也多,容易出現(xiàn)藥物與藥物、藥物與疾病之間的相互作用或藥物的副作用等。如例1中阿司匹林為抗血小板藥物,注射用拉氧頭孢也有致出血的副作用,兩者合用應關(guān)注患者是否有皮膚黏膜淤點淤斑,大小便是否有出血,并定期復查凝血功能。通過對這些重點患者建立藥歷,結(jié)合疾病和用藥特點,密切關(guān)注患者的多藥合用是否存在藥物之間的相互作用,以此為契機參與臨床醫(yī)生的給藥制訂方案,盡快融入醫(yī)、護、患的治療團隊,發(fā)揮臨床藥師的作用,得到臨床醫(yī)生進一步認可。

    2.3 對患者進行用藥教育

    國內(nèi)外大量研究表明,患者的服藥依從情況并不容樂觀[13-15]。2003年一項調(diào)查顯示,中國的阿司匹林使用率仍然低的令人擔憂,我國患有心腦血管疾病的患者中,僅有約14%服用了抗血小板藥進行二級預防[16]。藥物相關(guān)知識缺乏、藥物不良反應、服藥種類和服藥次數(shù)、年齡因素、經(jīng)濟因素均影響患者的服藥依從性[17]。如某些患者認為,癥狀消失就不需要繼續(xù)用藥,或者害怕長期用藥導致藥物副作用等?;颊呷狈λ幬镏R的了解,常自行增減藥物劑量,加之對按時、規(guī)律服用藥物的必要性認識不足,往往容易造成藥物過量或者藥物濃度不足。如例3患者藥師經(jīng)詳細詢問既往用藥史得知,該患者卡馬西平原用量為600 mg/d,癲癇控制不佳,自行加量至800 mg/d,致血藥濃度過高導致藥物副作用增加。有文獻報道,如不進行用藥教育,僅有12.5%的患者能正確掌握抗血小板藥的療程,而經(jīng)過藥師用藥教育,這一比例可提高到64.1%[18]。因此,患者了解更多的藥物知識,將有更好的服藥依從性[19]。由臨床藥師主導,通過同醫(yī)師、護士的密切合作,從患者入院開始到出院,加強醫(yī)藥知識科普教育非常重要,可明顯增加患者用藥知識,提高患者用藥依從性從而減少藥物不良反應。

    2.4 善于歸納總結(jié),將查房過程中遇到的問題匯總,并反饋提供給臨床醫(yī)生

    臨床藥師在臨床查房過程中會遇到各種問題,將這些問題歸納總結(jié)之后,再反饋給臨床醫(yī)生,有利于得到醫(yī)生的認同并開展臨床工作。如筆者在我院神經(jīng)科查房以來,遇到多起中風患者合并肺部感染使用抗菌藥物后出現(xiàn)凝血功能異常,嚴重者導致大便隱血、嘔血、尿血、呼吸系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,筆者在查詢相關(guān)資料之后,歸納總結(jié)出臨床常用抗菌藥物中與凝血相關(guān)的藥物,如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物[20]、糖肽類抗菌藥物[21]、喹諾酮類[22]等,告知醫(yī)生在使用此類抗菌藥物時,建議每5天做一次血小板計數(shù)及凝血時間監(jiān)測,遇到凝血功能有變化時,需及時調(diào)整抗菌藥物的劑量及頻次或停用藥物。神經(jīng)內(nèi)科重癥患者經(jīng)常合并繼發(fā)性癲癇并肺部感染,臨床藥師可事先將能導致癲癇的幾類抗菌藥物總結(jié)歸納,如碳青霉烯類的亞胺培南西司他丁鈉或喹諾酮類等,告知醫(yī)生在抗感染治療盡量避免選用以上抗菌藥物。

    3 總結(jié)

    神經(jīng)科臨床藥師在介入醫(yī)療方案制訂時,應結(jié)合疾病和用藥特點,如抗菌藥物的合理使用、抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測、藥物的不良反應、患者的凝血功能及肝腎功能、糖皮質(zhì)激素的安全應用、中藥注射劑的合理應用等,盡快融入醫(yī)、護、患的治療團隊,發(fā)揮臨床藥師的作用,從而更好的為患者用藥安全提供支持。伴隨著工作模式的改變,在實際工作中,臨床藥師必須加強專業(yè)學習,努力鉆研業(yè)務,不斷提升專業(yè)素養(yǎng),才能盡快推動臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。

    [參考文獻]

    [1] 孟憲春.應用拉氧頭孢可增加出血危險性[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2004,4(4):216.

    [2] 史美甫.2l世紀精編臨床用藥必備[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2003:74-84.

    [3] Li L,Zhang LH,Xu WP,et al. Risk assessment of ischemia stroke associated pneumonia [J]. World J Emerg Med,2014,5(3):209-213.

    [4] 肖廣輝,張帆,張?zhí)N.美羅培南治療老年人醫(yī)院獲得性肺部感染的臨床評價[J].中國老年保健醫(yī)學雜志,2009,7(2):41-42.

    [5] 李維平,黃國棟,王建中,等.重型顱腦損傷患者甘露醇、速尿和白蛋白降顱壓作用的臨床觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2005,4(4):377-379.

    [6] 陳娟,趙愛英.腦出血后遲發(fā)性腦水腫與甘露醇治療的臨床觀察[J].神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志,2009,6(1):39-41.

    [7] 冀瑞俊,賈建平,盧潔.腦出血后遲發(fā)型、反常性水腫4例報告及其發(fā)生機制初探[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2006, 14(6):413-416.

    [8] 剛曉坤,范佳,王堯,等.高血壓腦出血血腫擴大相關(guān)因素分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(12):1090-1092.

    [9] 張彥麗,王景紅,齊曉漣.常用抗癲癇藥物的血液系統(tǒng)毒性[J].中國藥物警戒,2009,6(7):434-436.

    [10] 班立麗,唐曉霞.丙戊酸鈉血藥濃度與抗癲癇療效及不良反應關(guān)系研究[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2013, 13(12):1086-1089.

    [11] 丁伯君,鄧艷春,張文娟.左乙拉西坦添加治療難治性癲癎的療效和安全性分析[J].中國臨床神經(jīng)科學,2011, 19(2):189-191,198.

    [12] 張湘衡,陳忠平.抗癲癇新藥左乙拉西坦[J].中國神經(jīng)腫瘤雜志,2010,8(2):120-123.

    [13] 雷力力,韓金鳴,張婷婷,等.我院心腦血管患者中阿司匹林使用現(xiàn)狀與停藥因素分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2012, 35(2):103-104.

    [14] 王玉華,成海榮,蘇晶.102例居家老年腦卒中患者用藥情況調(diào)查分析[J].護理實踐與研究,2013,10(16):142-143.

    [15] Tsai JP,Rochon PA,Raptis S,et al. A Prescription at Discharge Improves Long-term Adherence for Secondary Stroke Prevention [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(9):2308 -2315.

    [16] 胡大一.China CARE調(diào)研結(jié)果解讀[EB/OL]. [2008-09-26].http://www.365heart.com/zt/care/images/China%20CA RE%20 結(jié)果解讀(0918).ppt.

    [17] 季維清.高血壓患者服藥依從性的影響因素和護理措施[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(35):472 -473.

    [18] 安慧艷,劉芳,王攀峰.藥師開展出院用藥指導對提高神經(jīng)科患者依從性的作用[J].中國臨床藥學雜志,2009, 18(5):286-289.

    [19] Bushnell CD,Olson DM,Zhao X,et al. Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke [J]. Neurology,2011,77(12):1182-1190.

    [20] 司繼剛.抗菌藥物致凝血障礙原因分析與對策[J].醫(yī)藥導報,2015,34(6):758-761.

    [21] Von Drygalski A,Curtis BR,Bougie DW,et al. Vancomycin-induced immune thrombocytopenia [J]. N Engl J Med,2007, 356(9):904-910.

    [22] 蘇丹,羅璨.左氧氟沙星致血小板減少癥[J].藥物不良反應雜志,2011,13(5):318-319.

    (收稿日期:2016-12-30 本文編輯:程 銘)

    猜你喜歡
    神經(jīng)科臨床藥師體會
    分層次分階段帶教模式在神經(jīng)科護生教學中的應用及成效
    案例教學法在神經(jīng)科臨床護理教學中的應用效果
    綜合醫(yī)院神經(jīng)科焦慮、抑郁障礙的識別與治療
    1例結(jié)核性胸膜炎用藥分析及藥學監(jiān)護
    淺談如何做好辦公室文秘工作
    臨床藥師參與神經(jīng)內(nèi)科2例支架內(nèi)血栓形成的個體化藥物治療實
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 12:49:59
    淺談留級生的教育管理實踐與體會
    大學教育(2016年11期)2016-11-16 20:36:27
    戲曲表演藝術(shù)給予我的啟示
    戲劇之家(2016年19期)2016-10-31 17:28:08
    京劇舞美創(chuàng)作中形式感的運用
    戲劇之家(2016年19期)2016-10-31 17:17:05
    臨床藥師在朱砂外用致汞中毒診治中的作用
    琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 国产精品亚洲一级av第二区| 免费看日本二区| 国产亚洲欧美98| 亚洲av不卡在线观看| or卡值多少钱| 日日夜夜操网爽| 国产成人a区在线观看| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产精品一区二区免费欧美| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 日韩欧美在线二视频| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲人成网站在线播| 在线播放国产精品三级| 国产成人av激情在线播放| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 高潮久久久久久久久久久不卡| 窝窝影院91人妻| 欧美乱码精品一区二区三区| 搞女人的毛片| 色老头精品视频在线观看| 免费av不卡在线播放| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 中文字幕av成人在线电影| 久久人人精品亚洲av| 丁香欧美五月| 婷婷六月久久综合丁香| 久久精品国产清高在天天线| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 九九热线精品视视频播放| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 两个人视频免费观看高清| 中亚洲国语对白在线视频| 桃红色精品国产亚洲av| 欧美成狂野欧美在线观看| 99精品久久久久人妻精品| 真人一进一出gif抽搐免费| 可以在线观看的亚洲视频| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 一进一出抽搐动态| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产美女午夜福利| 欧美3d第一页| 婷婷丁香在线五月| 最新美女视频免费是黄的| 日日夜夜操网爽| 国产探花极品一区二区| 亚洲国产精品合色在线| 国产精品亚洲一级av第二区| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产视频一区二区在线看| 91久久精品电影网| av中文乱码字幕在线| 国产一区二区在线观看日韩 | 黄色女人牲交| 国产精品免费一区二区三区在线| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 制服丝袜大香蕉在线| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 日本一二三区视频观看| bbb黄色大片| 亚洲国产精品久久男人天堂| 久久国产精品人妻蜜桃| 欧美最黄视频在线播放免费| 9191精品国产免费久久| 特级一级黄色大片| 激情在线观看视频在线高清| 亚洲av五月六月丁香网| 国产一区二区三区视频了| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 搡老岳熟女国产| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 高潮久久久久久久久久久不卡| 成人鲁丝片一二三区免费| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 午夜a级毛片| 精品乱码久久久久久99久播| 长腿黑丝高跟| 俄罗斯特黄特色一大片| 中亚洲国语对白在线视频| 国产麻豆成人av免费视频| 欧美成人免费av一区二区三区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久精品国产综合久久久| www日本在线高清视频| 亚洲色图av天堂| 国产99白浆流出| av中文乱码字幕在线| 午夜福利欧美成人| 午夜福利免费观看在线| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 精品欧美国产一区二区三| 一级黄片播放器| 99久久成人亚洲精品观看| 丁香六月欧美| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产一区二区三区视频了| 亚洲国产精品sss在线观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 国产成人影院久久av| 免费看日本二区| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 少妇高潮的动态图| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 亚洲真实伦在线观看| 色综合亚洲欧美另类图片| 日本精品一区二区三区蜜桃| 90打野战视频偷拍视频| 90打野战视频偷拍视频| 欧美黑人巨大hd| 欧美成狂野欧美在线观看| 免费看日本二区| 国产精品电影一区二区三区| 白带黄色成豆腐渣| 中文亚洲av片在线观看爽| 2021天堂中文幕一二区在线观| 丰满人妻一区二区三区视频av | 日韩有码中文字幕| 国产精品久久久久久久久免 | 成年女人毛片免费观看观看9| 国产综合懂色| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 欧美最新免费一区二区三区 | 欧美高清成人免费视频www| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲成人免费电影在线观看| 神马国产精品三级电影在线观看| 亚洲美女视频黄频| 美女免费视频网站| 久久久久久久午夜电影| 男女视频在线观看网站免费| 可以在线观看的亚洲视频| 级片在线观看| 亚洲中文日韩欧美视频| 一级黄色大片毛片| 国产av在哪里看| 高清日韩中文字幕在线| 香蕉丝袜av| 欧美日韩福利视频一区二区| 一本精品99久久精品77| 精品久久久久久久久久久久久| 一级毛片高清免费大全| 国产老妇女一区| 最新中文字幕久久久久| 90打野战视频偷拍视频| 久久亚洲真实| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 色综合婷婷激情| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 日本与韩国留学比较| 高清日韩中文字幕在线| 嫩草影院精品99| 十八禁人妻一区二区| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 免费在线观看日本一区| 岛国在线观看网站| 久久久久久九九精品二区国产| 国产精品久久久久久精品电影| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 欧美激情在线99| 国产成人av教育| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产熟女xx| 12—13女人毛片做爰片一| 精品国产美女av久久久久小说| 俄罗斯特黄特色一大片| 美女cb高潮喷水在线观看| 99久久综合精品五月天人人| 高潮久久久久久久久久久不卡| 99久久九九国产精品国产免费| 老熟妇仑乱视频hdxx| 午夜免费观看网址| 亚洲五月天丁香| 欧美中文日本在线观看视频| 可以在线观看毛片的网站| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 免费观看人在逋| 日韩亚洲欧美综合| 亚洲第一电影网av| 老司机深夜福利视频在线观看| 国产三级中文精品| 国产主播在线观看一区二区| 免费大片18禁| 99热6这里只有精品| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 欧美日韩黄片免| 色吧在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产97色在线日韩免费| 淫妇啪啪啪对白视频| 日本熟妇午夜| 亚洲成人精品中文字幕电影| 九九热线精品视视频播放| 久久久国产成人免费| 亚洲在线观看片| 一级黄色大片毛片| 一级a爱片免费观看的视频| 久久久久久国产a免费观看| 亚洲欧美日韩高清专用| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产成人系列免费观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 99久久精品国产亚洲精品| 国产精品电影一区二区三区| 999久久久精品免费观看国产| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 日本 欧美在线| 精品午夜福利视频在线观看一区| 日韩欧美在线乱码| 免费在线观看影片大全网站| 丰满的人妻完整版| 丝袜美腿在线中文| 久久久国产成人精品二区| 在线播放无遮挡| 好男人电影高清在线观看| 欧美黄色片欧美黄色片| 男人的好看免费观看在线视频| 国产精品久久电影中文字幕| 老司机深夜福利视频在线观看| 男女午夜视频在线观看| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 久久久精品欧美日韩精品| 国产麻豆成人av免费视频| 丁香六月欧美| 日本免费一区二区三区高清不卡| 午夜免费观看网址| 久久性视频一级片| 亚洲avbb在线观看| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲国产高清在线一区二区三| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 久久久国产精品麻豆| 真人一进一出gif抽搐免费| 99热精品在线国产| 精品国产亚洲在线| 男女床上黄色一级片免费看| 日韩亚洲欧美综合| 丁香六月欧美| 久久欧美精品欧美久久欧美| 哪里可以看免费的av片| 国产欧美日韩一区二区精品| 脱女人内裤的视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 黄色女人牲交| 十八禁人妻一区二区| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 色av中文字幕| 亚洲国产精品合色在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 久久久久久久精品吃奶| 国产亚洲欧美98| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 午夜免费成人在线视频| 免费观看人在逋| 免费看日本二区| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 精品久久久久久,| 欧美日韩乱码在线| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产高清视频在线观看网站| 亚洲五月天丁香| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| www日本在线高清视频| 久久精品国产自在天天线| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久久久精品国产欧美久久久| 亚洲中文字幕日韩| 中文字幕人妻丝袜一区二区| av女优亚洲男人天堂| www.熟女人妻精品国产| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲av美国av| 美女cb高潮喷水在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 久久精品国产自在天天线| 欧美黑人巨大hd| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 大型黄色视频在线免费观看| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 99热6这里只有精品| 亚洲成av人片在线播放无| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 99国产综合亚洲精品| 神马国产精品三级电影在线观看| 国产成人福利小说| 欧美中文日本在线观看视频| 激情在线观看视频在线高清| 一a级毛片在线观看| 亚洲国产精品成人综合色| 国产成人啪精品午夜网站| 99视频精品全部免费 在线| 久久中文看片网| 久久九九热精品免费| 亚洲中文日韩欧美视频| 亚洲真实伦在线观看| 叶爱在线成人免费视频播放| 美女高潮的动态| 欧美高清成人免费视频www| 午夜福利18| av视频在线观看入口| 色尼玛亚洲综合影院| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 天堂√8在线中文| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 国产午夜精品论理片| 在线视频色国产色| 夜夜爽天天搞| 国产在线精品亚洲第一网站| 日韩人妻高清精品专区| 男女床上黄色一级片免费看| 日韩欧美免费精品| 亚洲国产欧美人成| 亚洲av免费在线观看| 免费av毛片视频| 国内精品美女久久久久久| 国产精品乱码一区二三区的特点| 成人一区二区视频在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 可以在线观看的亚洲视频| 中文资源天堂在线| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| 日日夜夜操网爽| 午夜影院日韩av| 嫩草影院入口| 脱女人内裤的视频| 男女午夜视频在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 91久久精品国产一区二区成人 | 成人永久免费在线观看视频| 草草在线视频免费看| 久9热在线精品视频| 国产伦一二天堂av在线观看| 精品国产三级普通话版| 久久性视频一级片| 日日夜夜操网爽| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 99riav亚洲国产免费| 色综合婷婷激情| 欧美bdsm另类| 男人的好看免费观看在线视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 久久人人精品亚洲av| 69av精品久久久久久| 国产成人av激情在线播放| 婷婷精品国产亚洲av在线| 最近最新中文字幕大全免费视频| 国产高清videossex| 午夜福利在线在线| 啪啪无遮挡十八禁网站| 欧美最黄视频在线播放免费| 亚洲欧美日韩无卡精品| 十八禁人妻一区二区| 国产亚洲精品av在线| 精品国产三级普通话版| 好男人在线观看高清免费视频| 一本综合久久免费| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 亚洲精品久久国产高清桃花| 日日夜夜操网爽| 精华霜和精华液先用哪个| 久久九九热精品免费| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 精品国产三级普通话版| 成人性生交大片免费视频hd| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 久久中文看片网| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产成人a区在线观看| 动漫黄色视频在线观看| 免费看美女性在线毛片视频| 黄色丝袜av网址大全| 97碰自拍视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产精品影院久久| 欧美在线一区亚洲| 天堂网av新在线| 亚洲国产精品sss在线观看| 男人和女人高潮做爰伦理| 搞女人的毛片| АⅤ资源中文在线天堂| 老司机午夜福利在线观看视频| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 两人在一起打扑克的视频| 日本熟妇午夜| 老汉色av国产亚洲站长工具| 国产成人欧美在线观看| 熟女电影av网| 男女之事视频高清在线观看| 国产成人a区在线观看| 亚洲精品成人久久久久久| 成人无遮挡网站| 成人一区二区视频在线观看| 国产欧美日韩一区二区三| 女人被狂操c到高潮| 欧美区成人在线视频| 国产精品女同一区二区软件 | 久久这里只有精品中国| 一级作爱视频免费观看| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲 国产 在线| 亚洲精品久久国产高清桃花| 成人永久免费在线观看视频| 在线免费观看的www视频| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 亚洲性夜色夜夜综合| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 十八禁网站免费在线| 久久久国产成人精品二区| 国产精品亚洲一级av第二区| 欧美性感艳星| 日本一本二区三区精品| 亚洲自拍偷在线| 1024手机看黄色片| 国产伦精品一区二区三区四那| 日本黄色视频三级网站网址| 深爱激情五月婷婷| 天堂网av新在线| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 可以在线观看毛片的网站| www.色视频.com| 狂野欧美激情性xxxx| 悠悠久久av| 国产成人影院久久av| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 欧美一区二区国产精品久久精品| www.熟女人妻精品国产| 亚洲欧美日韩无卡精品| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 熟女电影av网| 母亲3免费完整高清在线观看| 一本综合久久免费| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 午夜久久久久精精品| avwww免费| aaaaa片日本免费| 身体一侧抽搐| 日韩欧美精品免费久久 | 9191精品国产免费久久| 男女床上黄色一级片免费看| 国产v大片淫在线免费观看| 成人国产一区最新在线观看| 性色avwww在线观看| 搞女人的毛片| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 欧美国产日韩亚洲一区| 久久人人精品亚洲av| 成人性生交大片免费视频hd| 国产视频一区二区在线看| 亚洲熟妇熟女久久| 色尼玛亚洲综合影院| 美女大奶头视频| 很黄的视频免费| 成人av一区二区三区在线看| 99riav亚洲国产免费| 少妇高潮的动态图| 舔av片在线| 日韩欧美在线乱码| 国产黄a三级三级三级人| 国产精品永久免费网站| 午夜福利18| 亚洲欧美激情综合另类| 精品人妻偷拍中文字幕| 日韩欧美精品免费久久 | 国产老妇女一区| 天天躁日日操中文字幕| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 九色成人免费人妻av| 最新美女视频免费是黄的| eeuss影院久久| 国产精品亚洲av一区麻豆| 久久久久久九九精品二区国产| 亚洲成av人片免费观看| 欧美最新免费一区二区三区 | 高清日韩中文字幕在线| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| av天堂在线播放| 免费在线观看成人毛片| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 两个人视频免费观看高清| 搞女人的毛片| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产av麻豆久久久久久久| 久久99热这里只有精品18| 亚洲av不卡在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美黄色淫秽网站| 2021天堂中文幕一二区在线观| 午夜激情欧美在线| 免费在线观看影片大全网站| 啪啪无遮挡十八禁网站| 国产精品乱码一区二三区的特点| 淫秽高清视频在线观看| 啦啦啦韩国在线观看视频| 99热只有精品国产| 亚洲天堂国产精品一区在线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 精品国产亚洲在线| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产亚洲精品av在线| 亚洲av电影在线进入| 在线观看舔阴道视频| 欧美性感艳星| 中文字幕av在线有码专区| 亚洲精品粉嫩美女一区| 免费观看精品视频网站| 国产高清视频在线观看网站| 制服人妻中文乱码| 国产精品av视频在线免费观看| 99久国产av精品| 91av网一区二区| 老司机福利观看| 久久亚洲精品不卡| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 黄片大片在线免费观看| 成人特级黄色片久久久久久久| 日韩高清综合在线| 精品不卡国产一区二区三区| www.www免费av| 欧美区成人在线视频| 日韩高清综合在线| 亚洲国产高清在线一区二区三| 日本一二三区视频观看| 国产一区二区三区视频了| 麻豆成人午夜福利视频| 一进一出抽搐gif免费好疼| 熟女人妻精品中文字幕| 成人av一区二区三区在线看| 欧美日韩福利视频一区二区| 免费在线观看影片大全网站| 成人av在线播放网站| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 国产麻豆成人av免费视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 最新在线观看一区二区三区| 成人三级黄色视频| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 内地一区二区视频在线| 婷婷六月久久综合丁香| 中文在线观看免费www的网站| 丰满人妻一区二区三区视频av | 免费在线观看影片大全网站| 最近在线观看免费完整版| 国产一区二区三区视频了| 麻豆成人午夜福利视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 51国产日韩欧美| 久久人人精品亚洲av| 国产成人欧美在线观看| 一a级毛片在线观看| 日本在线视频免费播放| 国产精品,欧美在线| 国产色爽女视频免费观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 黄片小视频在线播放| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 嫩草影院精品99| 国产探花极品一区二区| 狠狠狠狠99中文字幕| 久久国产精品影院| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产精品综合久久久久久久免费| 国产麻豆成人av免费视频| 免费看a级黄色片| 亚洲欧美精品综合久久99| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 日本三级黄在线观看| 欧美午夜高清在线| 免费人成在线观看视频色| 极品教师在线免费播放| 欧美+日韩+精品| 黄色视频,在线免费观看| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 好男人电影高清在线观看| 国产精品亚洲av一区麻豆| 一a级毛片在线观看| 中文在线观看免费www的网站| 哪里可以看免费的av片| 国产亚洲精品av在线| 91久久精品国产一区二区成人 | 黄片小视频在线播放| 免费一级毛片在线播放高清视频| 99国产综合亚洲精品| 网址你懂的国产日韩在线| 国产亚洲精品久久久com| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 免费看日本二区| 免费av毛片视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 色综合站精品国产| 又黄又粗又硬又大视频| 精品久久久久久久末码| 一进一出抽搐gif免费好疼| 欧美黄色淫秽网站|