一例乙狀結(jié)腸癌伴腫瘤穿孔術后腹部切口愈合不良患者的護理

查言，曾明秀

（上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

0 引言

乙狀結(jié)腸癌根治術在臨床上是常見的一種外科手術,術后切口感染是常見術后并發(fā)癥之一。感染因素與伴基礎疾病、低蛋白血癥和貧血、手術切口類型、手術持續(xù)時間、留置引流管、腫瘤分期等有關[1]。本文個案主要由于腫瘤腸腔破裂，糞便污染腹腔，腫瘤穿孔與臟器黏連形成膿腔破裂所致腹部粘膜彌漫性炎癥浸潤、水腫，致黏膜皮膚縫合處及皮下組織之間感染。而腹壁組織對細菌的天然抵抗力較差,不具備自主消除污染細菌的功能,從而導致腹部切口極易感染[2]。切口感染不僅使傷口愈合時間延長[3],嚴重者可導致全身感染、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生,對患者的生命安全構(gòu)成了一定的威脅[2,4]。

2019年05月在上海某三甲醫(yī)院醫(yī)院傷口護理中心護理了1例乙狀結(jié)腸癌伴腫瘤穿孔術后腹部切口感染愈合不良的患者。經(jīng)過局部采用機械清創(chuàng)、造口袋管理傷口滲液,使用新型敷料優(yōu)拓SSD敷料填塞引流、控制感染;同時給予個性化營養(yǎng)飲食指導促進傷口愈合，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，42歲，2019年04月8日因左下腹隱痛2月，腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊1周，入住上海某三甲醫(yī)院大腸外科治療。查體：體溫38.6°C 身高172cm 體重58.5kg 體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.6特殊檢查：PET/CT乙狀結(jié)腸癌（距肛30cm）伴不完全腸梗阻。4月11日在全麻下行乙狀結(jié)腸根治術，術中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸中段腫瘤并穿孔，大小約6×5cm，與腹壁和膀胱壁浸潤包裹，形成巨大膿腫，內(nèi)有惡臭膿液約50mL。腫塊和膿腔及腹壁浸潤形成腫塊約12*10cm大小，浸潤深度至漿膜外。腹壁粘膜及遠端腸管水腫，腹腔嚴重感染。遂行腸系膜淋巴清除+乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸直腸端吻合+行末端回腸造口術。術后病理診斷PTNM分期：T3N0Mx。實驗室指標：白細胞9.9×109/L，血紅蛋白114g/L，4月22日病情平穩(wěn)后出院，門診隨訪。出院后3周傷口愈合不良，腹部切口負壓球引流不暢，伴有大量膿液滲出，至傷口護理中心治療，體檢：身高172cm 體重60kg 體質(zhì)指數(shù)（MBI）20.2 外院帶入5月10日實驗室檢查：白細胞7.59×109/L，CRP >18血紅蛋白124g/L。診斷為切口愈合不良伴感染。

2 護理評估

2.1 患者的全身評估

患者結(jié)腸癌根治術+回腸造口術后，飲食局限,營養(yǎng)狀況差,傷口疼痛、愈合不良、感染伴大量滲液難以管理，滲液氣味惡臭以及對疾病愈后的擔心,導致患者憂慮,睡眠質(zhì)量差，生活質(zhì)量下降。

2.2 局部傷口評估

腹正中偏左有一縱向手術切口,長約15cm，負壓球引流中，切口底端一處未愈傷口約3.5×2.5cm×1.5cm，傷口周圍皮膚平坦、無浸漬，皮緣呈紅色,基底肉芽100%紅色。12點鐘方向探及竇道約11cm，大量黃色膿液,惡臭，運用2001年Grocott對傷口氣味的嚴重程度描述分6個等級，0級 一入診室就聞到明顯臭味，1級 與患者一個手臂的距離即可聞到，2級 與患者少于一個手臂的距離才能聞到，3級 接近患者手臂可聞到，4級 只有患者自己可聞到，5級 沒有味道，患者滲液氣味惡臭程度為0級。傷口NRS疼痛數(shù)字評分法3分，輕度疼痛。

3 護理目標

清除壞死組織,管理傷口滲液、控制異味，減輕疼痛，促進傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量。

4 護理措施

4.1 處理方法

（1）清洗傷口清除壞死組織：壞死組織的清創(chuàng)是傷口感染控制的重要措施，生理鹽水清洗后采用機械+銳器保守清創(chuàng),清除壞死組織及異物。

（2）合理敷料填塞：內(nèi)層敷料選擇優(yōu)拓SSD傷口竇道填塞控制感染，每周更換2次合，外層敷料使用紗布，滲出明顯及時更換。研究發(fā)現(xiàn)慢性傷口中存在高陽性率的病原菌，影響傷口愈合以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌下降最明顯，含銀敷料覆蓋或填充傷口治療可有效使疼痛減輕，傷口面積縮小[5]。銀離子敷料具有良好的抗感染作用，能促進慢性感染性傷口的愈合[6-8]。優(yōu)拓SSD是由法國優(yōu)格研發(fā)的脂質(zhì)水膠敷料,由水膠顆粒、凡士林和磺胺嘧啶銀聚酯網(wǎng)組成,網(wǎng)孔為0.05mm2,與傷口的分泌物接觸,水膠體顆粒吸收滲液變成水凝膠并與凡士林相互作用,形成脂質(zhì)-水膠體，有益?zhèn)谟系淖罴褲裥杂檄h(huán)境，能有效清除竇道內(nèi)的膿液及腐肉,同時達到殺菌作用[10]。適用于急慢性感染傷口，可有效減控制感染，減輕換藥疼痛，促進創(chuàng)面愈合[11-12]。

（3）防逆流造口袋滲液管理：防逆流引流袋對大量滲出傷口可進行有效的傷口滲液收集管理，減少滲液對傷口周圍皮膚的浸漬,促進傷口愈合，從而節(jié)約醫(yī)療護理成本,提高患者的自我效能感[13]。操作中發(fā)現(xiàn)，造口袋不僅能收集大量滲液，還可隔離異味，減少換藥次數(shù)，能夠精確計量滲漏液,且根據(jù)其量、形狀準確評估患者病情,避免傷口局部皮膚并發(fā)癥的發(fā)生,增加患者舒適度[13-14]。采用防逆流造口袋防止?jié)B液逆流造成感染。造口袋底盤水膠體敷料，柔軟易塑形與傷口周圍皮膚完美貼合，為加強粘貼牢固性，底盤邊緣選用水膠體敷料加固，為患者提供個性化的護理同時，指導患者造口袋收集滲液期間注意引流液的觀察要點及引流液時排放。

4.2 傷口處理方法過程

采用銳器+小兒胃管協(xié)助清除狹窄腔道內(nèi)松動壞死組織及異物。選用敷料優(yōu)拓SSD填塞引流，外層敷料無菌紗布，換藥每日2次。

7d后，感染癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，每日傷口引流量約200mL，滲液為大量黃色膿性液體，氣味程度為3級，考慮切口負壓引流管異物持續(xù)刺激，遵醫(yī)囑予拔管，局部清創(chuàng)擴創(chuàng)，負壓引流置管處傷口面積約1.5×0.5cm，12點鐘方向探及一處竇道，長約3cm，兩側(cè)竇道內(nèi)大量膿液采用小兒胃管連接注射器抽吸清除壞死組織及異物，優(yōu)拓SSD敷料竇道填塞，外層敷料無菌紗布，安普貼水膠體敷料傷口底端外用以防止?jié)B液外漏，防逆流造口袋收集滲液，換藥每日1次，并指導家屬正確記錄引流量。

14d后，切口形成皮下貫通，長度約13cm，切口周圍皮膚無浸漬，貫通傷口內(nèi)異物及壞死組織清除。傷口引流液色淡黃、渾濁；氣味腥臭。24h引流量由開始每日200mL滲液減少至每日100mL。換藥隔日1次。

18d后，感染及滲液量控制,傷口肉芽100%紅，貫通傷口內(nèi)少量壞死組織及異物，滲液淡黃色，24h引流量約15mL，貫通傷口內(nèi)SSD敷料填塞引流，底端傷口內(nèi)改為藻酸鹽銀敷料吸收滲液促進傷口肉芽生長，外層敷料無菌紗布。換藥每周2次。3日后，切口底端傷口周圍皮膚無浸漬，肉芽100%紅色，局部使用免縫膠帶拉合促進傷口愈合。

29d后，切口頂端傷口0.5*0.5cm，底端傷口縮小至1.3*0.5*0.3cm,皮下貫通傷口長約7cm，肉芽開始填充,少量滲液。

42d切口頂端愈合，竇道傷口可探及底部，長約4cm，肉芽填充緊實，患者開始進入臨床進行第一階段化療。

4.3 健康教育

（1）飲食指導：患者回腸造口術后由于擔心腸道梗阻長期流質(zhì)飲食,血紅蛋白低于正常值；給患者正確的飲食宣教；指導患者可少量多餐，每日保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入，如禽蛋類、魚類、瘦肉類，有助傷口愈合。

（2）心理護理：患者由于腸癌術后，傷口嚴重感染，病程長、恢復緩慢以及頻繁換藥,加重了患者的心理負擔。研究發(fā)現(xiàn)心理緊張可導致傷口愈合延遲[15]。應做好心理護理。囑家屬多體貼、關心患者,適時進行安慰、鼓勵；護理過程中耐心傾聽患者不良情緒感受的傾訴,積極鼓勵患者面對疾病,及時和患者溝通治療效果,讓其看到傷口愈合的希望,樹立患者治療信息。

5 效果評價

患者大量膿性滲液明顯減少，換藥頻率減少。傷口面積明顯縮小，貫通傷口內(nèi)肉芽組織填塞,疼痛及焦慮心理逐漸消失，營養(yǎng)狀況得到良好的改善。

6 護理體會和小結(jié)

乙狀結(jié)腸癌伴腫瘤穿孔術后，腹壁感染導致切口縫合后難以愈合，大量膿性傷口滲液,難以收集管理，是護理工作的主要難。同時傷口貫通距離較長,腔道狹窄，清洗及清創(chuàng)較為困難為護理工作提出了更高的要求。

作為傷口造口治療師在臨床工作中，不僅要熟悉各類造口、傷口產(chǎn)品性能,同時需不斷創(chuàng)新、靈活選用敷料,做出正確的判斷，及時更換治療方案，才能為患者后續(xù)治療贏得寶貴時間。在整個治療過程中，貫通傷口最低點采用防逆流造口袋進行滲液收集管理，消除異味、減輕患者焦慮、節(jié)約成本、縮短治療時間是本案例的成功之處,也是治療過程中創(chuàng)面感染得到有效控制的關鍵。