腫瘤科醫(yī)生對臨終患者姑息性鎮(zhèn)靜治療態(tài)度調(diào)查*

何路生 楊 婷 陳佳增 譚金華 傅 靜

姑息性鎮(zhèn)靜(palliative sedation,PS)指通過使用鎮(zhèn)靜藥物，誘導(dǎo)患者意識水平降低或達(dá)到無意識狀態(tài)，以減輕患者難治性癥狀所帶來的痛苦[1]。臨終患者往往會出現(xiàn)譫妄、疼痛、呼吸困難等難治性癥狀[2]，由于癥狀的復(fù)雜性與嚴(yán)重性，常規(guī)治療無法緩解，而PS是姑息醫(yī)學(xué)中經(jīng)常使用的最后干預(yù)手段[3]。 雖然一些國家和國際醫(yī)療組織構(gòu)建了PS實(shí)踐框架[4-5]，但仍然沒有統(tǒng)一的術(shù)語對此進(jìn)行描述。在我國，因擔(dān)憂PS可能成為變相安樂死的一種方法而對其研究尚未深入[6]。本文通過對腫瘤科醫(yī)生的PS治療經(jīng)驗(yàn)與態(tài)度的調(diào)查，了解醫(yī)生傾向使用的術(shù)語、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及PS在臨床實(shí)踐中的態(tài)度，為在臨床推廣使用PS提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

通過便利抽樣選取某地區(qū)4所三甲醫(yī)院腫瘤科臨床醫(yī)生210名。納入標(biāo)準(zhǔn)：在腫瘤科工作年限>1年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：于調(diào)查期間休病、事假和產(chǎn)假的醫(yī)師；共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷206份，有效回收率為98.1%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

通過自制問卷,調(diào)查臨床醫(yī)生的人口學(xué)資料、腫瘤科臨床醫(yī)生態(tài)度和PS治療經(jīng)驗(yàn)。采用電子問卷和現(xiàn)場問卷相結(jié)合的方法收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)。應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，等級資料相關(guān)性分析采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般人口學(xué)特征

調(diào)查對象以女性、碩士以上學(xué)歷、中級職稱為主，具體人口學(xué)特征見表1。

表1 一般人口學(xué)資料

2.2 術(shù)語選擇

在回答首選術(shù)語問題時，74.6%的人選擇了“PS”。約18.8%的調(diào)查對象選擇“難治性癥狀鎮(zhèn)靜”，5.2%的調(diào)查對象選擇“終末期鎮(zhèn)靜”，1.4%的醫(yī)生傾向于“持續(xù)性鎮(zhèn)靜”。

2.3 調(diào)查對象的PS經(jīng)驗(yàn)

大多數(shù)調(diào)查對象曾被患者或家屬問及過PS(分別為79.6%和73.3%)；68.4%的醫(yī)生在過去一年中曾開過PS處方，只有14.1%的調(diào)查對象從未開過PS處方(全部屬于工作年限1年～5年的醫(yī)生)，工作年限與是否開出處方有相關(guān)性(P<0.001)；苯二氮卓類是最常用的PS藥物(41.2%)，其次是巴比妥類藥物 (29.6%)和阿片類藥物(24.3%)；調(diào)查對象認(rèn)為PS適應(yīng)證為：難治性疼痛、呼吸困難、譫妄、惡心/嘔吐和心理困擾(分別占100.0%、96.1%、86.4%、31.6%和5.3%)；絕大多數(shù)調(diào)查對象認(rèn)為PS與醫(yī)生輔助死亡(94.2%)和安樂死(94.7%)之間有明顯的區(qū)別。調(diào)查對象總體評估癥狀是否難治(85.3%)比藥物劑量選擇是否合適(81.4%)、是否處于臨終階段(62.1%)更容易。見表2。

表2 調(diào)查對象PS相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

2.4 調(diào)查對象對PS的態(tài)度及影響因素

86.4%的調(diào)查對象認(rèn)為臨終患者應(yīng)用PS很重要，其中47.1%的人認(rèn)為PS非常重要。在開PS處方時，52.5%的調(diào)查對象有“不痛苦”“輕度痛苦”的感覺，而21.5%的調(diào)查對象稱他們“重度痛苦”。工作年限越長，臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富心理痛苦程度越低(r=-0.424，P<0.001)，態(tài)度越積極(r=0.284，P<0.001)，見表3。

表3 工作年限對調(diào)查對象實(shí)施PS態(tài)度的影響

3 討論

3.1 腫瘤科醫(yī)生對術(shù)語的選擇

本次調(diào)查結(jié)果表明，與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中使用的其他術(shù)語相比，PS是絕大多數(shù)腫瘤科臨床醫(yī)生的首選術(shù)語，與美國醫(yī)生術(shù)語選擇相一致[7]；治療意圖關(guān)系到腫瘤科醫(yī)生如何定義PS，但在使用鎮(zhèn)靜藥物時出現(xiàn)意外副作用的情況下，醫(yī)生則認(rèn)為 PS不是一個適用的術(shù)語。這可能是由于實(shí)施PS的目的是為了控制臨終患者所出現(xiàn)的頑固性癥狀，以緩解其痛苦程度，并不是治愈疾病。而鎮(zhèn)靜藥物出現(xiàn)副作用時會對患者健康造成損害，其結(jié)果與治療目的相違背。“終末期鎮(zhèn)靜”使用意向比例較小，可能是因?yàn)樵撔g(shù)語意味著患者生命即將結(jié)束，在倫理上會產(chǎn)生較大爭議[8-9]。實(shí)施PS時應(yīng)根據(jù)病情選擇不同的鎮(zhèn)靜深度，姑息鎮(zhèn)靜的有效性不是通過鎮(zhèn)靜水平來判斷，而是通過癥狀緩解程度來判斷。因此，很少有醫(yī)生會選擇“持續(xù)性鎮(zhèn)靜”這一術(shù)語。

3.2 腫瘤科醫(yī)生 PS經(jīng)驗(yàn)分析

超過2/3的調(diào)查對象被患者或家屬問及PS，表明患者及家屬對PS了解程度不高且與國外有較大差距[10]，需加強(qiáng)臨床溝通增進(jìn)患者及家屬對PS的了解程度，減少PS在臨床應(yīng)用中的倫理爭議，提升患者及家屬的滿意度[11]。指南建議首選藥物是苯二氮卓類[5]，阿片類藥物不會產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜作用，因此不推薦用于誘導(dǎo)PS[12]，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有1/4的醫(yī)生使用阿片類藥物，表明我國姑息治療醫(yī)生對藥物的使用規(guī)范認(rèn)識不夠深入，臨床藥師應(yīng)指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范用藥[6]；絕大多數(shù)調(diào)查對象認(rèn)為生理性難治性癥狀PS使用率遠(yuǎn)大于心理性癥狀。受傳統(tǒng)觀念的影響，為患者緩解生理痛苦的重要性遠(yuǎn)大于心理痛苦，且對心理癥狀的評估面臨了較大的道德和臨床挑戰(zhàn)，生存痛苦是否應(yīng)該作為PS的適應(yīng)證仍爭議較大[13]；超過1/4的醫(yī)生認(rèn)為連續(xù)阿片類藥物滴注以緩解呼吸困難癥狀也屬于PS，這與歐洲姑息治療協(xié)會(European Association for Palliative Care，EAPC)推薦的PS適用范圍不一致[5]，表明調(diào)查對象對PS治療范圍界定并沒有明確的一致意見。臨床醫(yī)生評估癥狀的難治性比他們確定生命是否末期、藥物劑量是否合適顯示出明顯更大的信心。患者剩余生命長度受多因素影響，而疾病發(fā)展的復(fù)雜性與不確定性很難準(zhǔn)確估計其生命長度；患者難治性癥狀(如疼痛、譫妄、呼吸困難等)是可觀測的，醫(yī)生對其評估難度相對較低；藥物使用的合適度可遵循國外各指南，雖然各國指南在具體數(shù)據(jù)上有些許差異，但方向一致。因此，對生命長度的評估難度遠(yuǎn)大于對癥狀的評估(是否難治)和藥物選擇合適性的評估。綜上，調(diào)查結(jié)果表明臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)對PS的評估和應(yīng)用有重要影響。由于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致對疾病的評估不到位，用藥劑量把握不準(zhǔn)確，對PS相關(guān)知識了解不夠深入，使得在PS的評估與應(yīng)用上出現(xiàn)了較大差異。這也將造成患者或家屬對醫(yī)生使用PS治療方案的不信任，反過來又影響了醫(yī)生對使用PS治療的積極性。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)腫瘤科醫(yī)生對PS治療知識的學(xué)習(xí)，以更好地把握其臨床適應(yīng)證、藥物應(yīng)用等。

3.3 腫瘤科醫(yī)生實(shí)施PS態(tài)度分析

調(diào)查表明，調(diào)查對象認(rèn)為應(yīng)用PS為臨終患者緩解難治性癥狀很有必要，與學(xué)者Goldonowicz等[14]的研究一致。雖然腫瘤科醫(yī)生能很好地區(qū)別PS、安樂死和醫(yī)生協(xié)助死亡，但在開出PS處方時醫(yī)生仍有較強(qiáng)的負(fù)罪感和決策壓力。在我國特定文化背景下，傳統(tǒng)生死觀念對PS的應(yīng)用具有潛在影響，使得臨床醫(yī)生在開出處方時會更多地考慮傳統(tǒng)倫理因素。工作年限長的醫(yī)生在實(shí)施PS時其痛苦程度更低、態(tài)度更積極，可能是由于高年資醫(yī)生具有更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者病情評估和藥物選擇上更準(zhǔn)確，增加了在臨床實(shí)踐中的信心。在實(shí)施PS治療中，建議由高年資醫(yī)生主導(dǎo)，低年資醫(yī)生在其領(lǐng)導(dǎo)下不斷積累經(jīng)驗(yàn)，同時腫瘤科醫(yī)生需積累豐富的PS治療知識以構(gòu)建積極的治療態(tài)度，推動PS在我國的應(yīng)用。

3.4 患者及家屬接受PS態(tài)度分析

受傳統(tǒng)生死觀影響，我國患者及家屬主動咨詢或接受PS治療率較低，大多數(shù)是在患者出現(xiàn)難以忍受的極端痛苦之下才尋求PS支持[15]，而據(jù)日本一項(xiàng)調(diào)查表明：在鎮(zhèn)靜前69%的患者感到非常痛苦或相當(dāng)痛苦，55%的患者表達(dá)了明確的鎮(zhèn)靜愿望，89%的家屬被明確告知其患者使用了PS。就總體結(jié)果而言，78%的家庭對治療感到滿意，而25%的家庭出現(xiàn)了高度的情緒困擾[16]。家庭滿意度低主要是因?yàn)椋簱?dān)心鎮(zhèn)靜可能會縮短患者的生命、鎮(zhèn)靜后癥狀緩解不佳、信息提供不足，以及感覺可能有其他方法可以緩解癥狀。家庭痛苦程度高的主要因素是：鎮(zhèn)靜后癥狀緩解效果不佳、對決策負(fù)有責(zé)任感、對患者病情的變化沒有做好準(zhǔn)備、感覺醫(yī)生和護(hù)士不夠富有同情心以及更短的時間間隔內(nèi)患者死亡。而患者及家屬的態(tài)度對醫(yī)生實(shí)施PS治療的積極性有很大影響，研究發(fā)現(xiàn)雖然醫(yī)生在積極倡導(dǎo)PS治療，但是在決策過中，大多數(shù)情況下(70%)患者在承受著無法忍受的痛苦時，取得家人同意后才表示接受PS，這與醫(yī)生對實(shí)施PS的態(tài)度形成鮮明的反差，從而打擊了醫(yī)生實(shí)施PS的積極性[17]。患者和家屬對實(shí)施PS治療的態(tài)度受到醫(yī)學(xué)適應(yīng)證、生命質(zhì)量、情景環(huán)境和患者意愿的影響，其中患者對診斷和醫(yī)生的治療方案風(fēng)險和受益程度了解是否充分，患者在治療中主管醫(yī)生專業(yè)水平和信賴度的高低直接影響其決策[18]。究其原因可能是由于PS在我國發(fā)展緩慢、倡導(dǎo)程度不深、范圍不廣，造成患者及家屬對其了解程度不夠。因此，姑息治療醫(yī)生應(yīng)不斷提高其專業(yè)技術(shù)水平，并積極宣傳PS治療是臨終患者緩解難治性癥狀、提高生命質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)“優(yōu)死”的重要手段。提高患者及家屬對該治療方案的認(rèn)可度，推動PS在我國進(jìn)一步發(fā)展。

綜上，患者或家屬對應(yīng)用PS的態(tài)度與醫(yī)生態(tài)度有較大差異，主要原因在于兩方面：(1)患者與家屬方面：對PS了解程度不夠，對醫(yī)生實(shí)施PS方案信任度不夠；(2)醫(yī)生方面：對實(shí)施PS經(jīng)驗(yàn)不足，對PS適應(yīng)證及相關(guān)知識掌握不完全。我國PS治療雖處于起步階段，但著手于醫(yī)生、患者及家屬兩方面可加快PS治療在我國的發(fā)展速度。

4 局限性

本研究只針對了4所醫(yī)院的腫瘤科醫(yī)生，樣本量較小，建議在以后研究中增加樣本量；本研究只做了橫斷面調(diào)查，建議在今后研究中實(shí)施干預(yù)措施，對多方面影響因素進(jìn)行深度挖掘。