住院老年人自我忽視行為的質性研究*

徐柳清 盧中秋 陳秀芳 邱 圓 潘銀珠 黃瑩瑩 徐 歡 董超群

老年人自我忽視主要指老年人無法(有意或無意地)保持社會和文化所接受的自我照顧標準，而表現(xiàn)出威脅自身安全、健康和公共安全的行為[1]，是一個較為隱蔽且容易被低估的健康問題。隨著老齡化進程的不斷加快，自我忽視老年人的數(shù)量不斷增加[2]，研究顯示老年人群自我忽視的發(fā)生率為16.6%～29.1%[3-4]，老年人自我忽視的發(fā)生率與嚴重程度已被證實與年齡呈正相關，老年人年齡越大，自我忽視程度越嚴重[5]。老年人自我忽視因其會降低老年人生活質量、增加住院風險、加速某些慢性病的進展，給醫(yī)療保健和社會服務帶來極大負擔[3]。更有研究顯示自我忽視是老年人早期死亡的獨立預測因素，自我忽視者的死亡率是無自我忽視者的16倍[6]。盡管近年來老年人自我忽視的研究已備受學者關注，然而現(xiàn)有文獻中難以找到一個有關老年人自我忽視的明確的、公認的定義。老年人自我忽視與文化背景密切相關[7]。不同文化背景之下的老年人自我忽視行為表現(xiàn)有所不同。大多數(shù)國外的研究認為老年人自我忽視行為包括對個人衛(wèi)生和生活環(huán)境不夠重視、囤積物品、在需要時不尋求醫(yī)療護理服務等[8]，然而國內鮮見研究探索我國文化背景下老年人自我忽視的行為表現(xiàn)。

盡管已有學者針對老年人自我忽視行為開展了系列研究，但現(xiàn)有研究大多聚焦于探討社區(qū)老年人自我忽視行為的現(xiàn)狀及影響因素[9-10]，而對住院老年人的自我忽視行為缺乏關注。由于住院老年人存在較多的照護依賴，其自我忽視的行為表現(xiàn)可能與社區(qū)老年人有所不同。由于存在自我忽視的老年人其識別自身忽視行為能力較低[11]，需要醫(yī)護人員對老年人自我忽視行為進行篩查和干預。護士作為與住院患者密切接觸的人群，是發(fā)現(xiàn)老年人自我忽視行為的關鍵[8]，因此，從護士視角探討住院老年人自我忽視的行為表現(xiàn)，對于臨床早期識別、預防和干預老年人自我忽視具有重要意義。由于我國老年人自我忽視尚未得到充分研究，對于臨床護士如何看待這種現(xiàn)象知之甚少，鮮見研究探討護士對住院老年人自我忽視行為表現(xiàn)的認知。因此，本研究旨在通過對臨床護士的質性訪談了解臨床護士如何看待住院老年人自我忽視行為，為醫(yī)院制定相關護理措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選擇2020年11月～2020年12月在浙江省綜合醫(yī)院老年相關科室(如老年科、內分泌科、心內科等)工作的護士為研究對象，樣本量以資料飽和不再出現(xiàn)新主題為標準。納入標準：(1)臨床注冊護士；(2)參加過老年?？谱o士培訓；(3)在老年相關科室工作2年及以上；(4)曾護理過存在自我忽視行為的老年人；(5)知情同意且自愿參與本研究。排除標準：(1)進修護士；(2)因病產假未在崗護士。

1.2 資料收集方法

本研究基于國內外相關文獻，經課題組討論后制定訪談提綱初稿，再對2名初級職稱護士進行預訪談，根據(jù)預訪談結果修改并形成正式訪談提綱。訪談提綱內容包括：(1)你是如何確定你護理的老年人存在自我忽視行為？(2)他們有什么行為表現(xiàn)讓你印象深刻？(3)你覺得存在自我忽視行為的老年人在營養(yǎng)狀況、環(huán)境、個人衛(wèi)生等方面存在什么問題？(4)除了上述行為表現(xiàn)，老年人的哪些行為表現(xiàn)會讓你覺得其存在自我忽視？(5)除了上面的問題以外，你還有其他什么內容要補充嗎？

研究者告知受訪者研究目的，獲得知情同意后，與受訪者確定訪談時間及地點。選擇較為安靜的地點進行訪談，訪談時長控制在30分鐘～60分鐘，訪談內容全程錄音，并對訪談者的情緒行為等做好記錄。為遵守保密原則，以字母序號代替受訪者的姓名，且在轉錄結束后刪除錄音。本研究已通過溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查，倫理審查編號為2020-195。

1.3 資料分析方法及質量控制

研究者在訪談結束后24小時內將訪談內容轉錄為文字稿，并將文字稿返還給受訪者，確認轉錄后文字稿內容是否與受訪者表達意思相符。兩名研究者獨立采用Colaizzi 7步法，運用NVivo 12.0軟件對文字資料進行提取、編碼、分類整理等分析，最后對分析結果進行探討。如有爭議，則詢問第三名研究者，形成最終主題。

2 結果

2.1 受訪者一般資料

本研究共納入15名護士，受訪者一般資料詳見表1。

表1 受訪者一般資料

2.2 護士對住院老年人自我忽視行為的認知

通過對15名護士轉錄稿的編碼與摘錄，提取出5個老年人自我忽視行為表現(xiàn)主題：忽視衛(wèi)生狀況、忽視社交、忽視自我護理、固執(zhí)專行和拒絕他人幫助。

2.2.1 忽視衛(wèi)生狀況

2.2.1.1 忽視生活環(huán)境

受訪者在訪談過程中指出存在自我忽視行為的老年人其生活環(huán)境較為臟亂，對臟亂的環(huán)境并不關心。

J指出：“老年人他可能這些都不在意吧，我們掀開他被子一看，床上都是一些擦過東西的紙巾，還有那種吃的袋子。”

L指出：老年人生活環(huán)境存在異味：“他那個病房進去空氣都是渾濁的，感覺陽光都照不進來，異味很重，很不好聞。那個房間本來是雙人間，因為他變成了單人間?！?/p>

也有受訪者指出部分老年人在醫(yī)院內隨意擺放物品。

A提到：“隨意擺放東西，他沒有意識把環(huán)境收拾干凈，東西就這么隨便放著也不整理。”

2.2.1.2 忽視個人衛(wèi)生

受訪者認為存在自我忽視行為的老年人其個人衛(wèi)生較差。

A指出：老年人身上存在異味：“有個阿公，他從不請保姆的，也不想洗澡，有時候一周多了都沒洗澡，特別是夏天的時候，味道就很重?！?/p>

M也提及：“有些老人特別是從山區(qū)過來的，身上那個味道很重，甚至還有一層一層黑黑的?！?/p>

I則指出：長時間未清理修剪指甲這一行為：“有些老年人的指甲很長，或者指甲比較黑比較臟，他們也不去剪指甲，我們看著就覺得很難受?！?/p>

2.2.2 忽視社交

受訪者發(fā)現(xiàn)存在自我忽視行為的老年人與外界交流較少，常將他人拒之千里。

K指出：“有一些老年人，可能是獨居吧，跟外界的交流也受限了。我們問一句答一句，不問就也不理人。”

H也發(fā)現(xiàn)：“還有一個病人就是我們平時跟他說話聊天，他也不愛搭理我們，平時也不出病房走動走動，就在床上躺著或者在病房內走動?！?/p>

G則指出：老年人與其子女交流過少，隱瞞病情：“我們之前收過一個昏迷的阿公，血壓很高。他是自己住的，也沒有跟家里人提起過他有高血壓。家屬一問三不知，等阿公醒來了才知道他高血壓有好幾年了，平時一直沒吃藥。”

2.2.3 忽視自我護理

2.2.3.1 用藥依從性差

受訪者認為存在自我忽視行為的老年人對自身用藥不清楚，隨意服藥。

D指出：“有些長期打胰島素的老年人，感覺他們在家血糖有測沒測，胰島素也有打沒打的。有個病人出院后我們電話訪談發(fā)現(xiàn)，他對于自身胰島素劑量不清楚。還有些老年人根本說不清楚自己吃幾種降壓藥，今天想起來就吃一下(藥)，想不起來就不吃?！?/p>

F則發(fā)現(xiàn)：自我忽視的老年人對長期服用的藥物依從性較差：“有些病人關節(jié)痛，平時不痛的時候就不吃藥，痛的時候吃藥。但實際上這些藥我們需要長期吃的，最后就會導致他病情反復?！?/p>

2.2.3.2 自我護理不當

受訪者指出存在自我忽視行為的老年人其自我護理能力缺乏。

J指出：“之前在腎內有碰到一個需要腹透的患者，回家后需要他自己進行腹透操作的，所以我們會對他進行腹透的指導。但他可能沒有那么在意或者做得好，隔個一兩周因為腹膜感染又回來住院了。”

N指出：老年人因胰島素注射不當導致血糖波動較大：“很多糖尿病的病人根本不在意胰島素注射方法正確與否，我們科之前一個阿公因為在家打胰島素的時候沒有先排氣，胰島素的注射單位就不夠，血糖波動很大，后來再次住院了才發(fā)現(xiàn)這個問題?！?/p>

2.2.4 固執(zhí)專行

2.2.4.1 堅持不良的生活習慣

受訪者指出存在自我忽視行為的老年人堅持自己的不良生活習慣。

C指出：自我忽視的老年人在飲食禁忌方面不在意：“我們跟他說因為疾病原因你那個不能吃這個不能吃，他覺得他自己好好的，不聽我們的，就覺得不就是那些什么點吃的嘛，有什么好注意的?！?/p>

B發(fā)現(xiàn)：自我忽視的老年人會固執(zhí)地吃變質食物：“老年人不就是這樣嘛，我們怎么勸也沒有用。今天這個蘋果不好的我先吃掉，這個等我明天再吃的時候那個好的也不好了，結果這一箱全是爛的，沒吃過新鮮的。”

2.2.4.2 堅持錯誤的醫(yī)療護理行為

在醫(yī)療護理方面，受訪者發(fā)現(xiàn)存在自我忽視行為的老年人會拒絕治療要求或拒絕聽從健康宣教。

O指出：老年人固執(zhí)認為自己有足夠的活動能力：“我們這里住的這個13床的老奶奶，年紀很大了，上下肢肌力是受損的，但是她就覺得自己什么都行，我們怎么跟她說都沒用，她就沒有意識到可能會存在風險?！?/p>

D指出：“39床那個阿公不要做霧化，明明痰很多也咳不出來，但就是不要做霧化，醫(yī)生和家屬去勸也不要做。”

E也指出：“有個阿公我們都判定他為高危跌倒的患者，我們每次進去都會跟他宣教起床三步曲，但是他就覺得這個沒關系的，我從來沒有摔倒過。”

2.2.5 拒絕他人幫助

受訪者又指出存在自我忽視行為的老年人往往會拒絕他人幫助。

F提及：部分老年人拒絕輪椅等幫助：“我們科室里有些老年人關節(jié)痛的或者走路不方便的，他們去做檢查的時候，我們會給他安排輪椅，病人就覺得他在家里自己都能走，不需要?！?/p>

H也指出：“之前我們科室有過一個阿公，我們勸他晚上燈光暗，活動能力不好，不要自己去上廁所，旁邊有陪護，或者可以按護士鈴讓護士來幫助去上廁所。但是他一定要自己去，走路又走不穩(wěn)，顫顫巍巍的，一不小心就滑倒了。”

3 討論

3.1 我國住院老年人自我忽視行為具有文化獨特性

本研究中護士認為老年人自我忽視行為是一種復雜的多維現(xiàn)象，其具體的行為表現(xiàn)聚焦在忽視衛(wèi)生狀況、忽視社交、忽視自我護理、固執(zhí)專行和拒絕他人幫助五個維度，與國外研究認為老年自我忽視行為包括身體及醫(yī)療忽視，環(huán)境忽視，經濟忽視和全局忽視的研究結果有所不同[12]。本研究中護士未談及老年人經濟忽視這一行為，這可能與我國文化背景下普遍將老年人在經濟財務管理上對他人的依賴視作一種正?，F(xiàn)象有關[13]。此外，國外更多地將老年人自我忽視行為視作是一種因身體或精神損傷或能力減弱而被迫采取的“被動自我忽視”行為[14]，故而老年自我忽視行為常被視為是“老年虐待”的重要維度[15]，由于我國儒家孝道文化的影響，因老年虐待而產生的自我忽視行為相對較少，因此本研究中護士普遍更加關注住院老年人主動選擇生活在自我忽視的環(huán)境中“有意的自我忽視”，如忽視社交、拒絕聽從他人建議的固執(zhí)專行和拒絕他人幫助等。因此，應基于我國文化背景下老年人自我忽視行為的內涵與表現(xiàn)進一步開展老年人自我忽視行為的相關研究。

3.2 護士對老年人自我忽視行為的認知不全面

盡管老年人自我忽視行為的定義強調了包括有意的自我忽視和無意的自我忽視兩部分，然而本研究中護士普遍更加關注住院老年人主動選擇生活在自我忽視的環(huán)境中“有意的自我忽視”，但對因疾病狀態(tài)或認知能力減退而導致的“無意的自我忽視行為”缺乏足夠的重視，這種片面的認知容易導致護士將老年人因疾病狀態(tài)而導致的自我忽視行為視作是一種“正?，F(xiàn)象”[16]，未能及時進行有效護理和干預，進而加重疾病狀態(tài)，增加老年人的衰弱和死亡風險[17]。護士對自我忽視行為的認知水平會影響其護理實踐的方式與質量[18]，需加強醫(yī)護人員老年人自我忽視行為知識的系統(tǒng)培訓，以協(xié)助醫(yī)護人員改變對老年人自我忽視行為的刻板印象[19]，建立起老年人自我忽視行為的護理常規(guī)。然而，既往研究指出盡管護士迫切需要接受老年人自我忽視行為的學習與培訓[20]，但77%的醫(yī)療機構未開展相關培訓[21]。這提示有必要進一步宣傳普及老年人自我忽視行為相關知識，提高醫(yī)療機構對老年人自我忽視行為的重視程度，增加護士在老年人自我忽視行為方面理論與實踐的學習機會。

3.3 發(fā)揮護士在預防、干預老年人自我忽視行為中的作用

本研究所提取的主題表明護士具有敏銳識別老年人自我忽視行為的能力，這印證了“護士扮演著發(fā)現(xiàn)、識別、預防與干預老年自我忽視行為”的重要角色[8]。有證據(jù)表明醫(yī)療保健機構是發(fā)現(xiàn)老年人自我忽視行為的第一道防線[19]。因此，護理人員是早期干預老年人自我忽視行為的關鍵人員之一。目前所報道的老年人自我忽視行為發(fā)生率僅是冰山一角，需要護士加強對老年人自我忽視行為的篩查，并對社會加強早期發(fā)現(xiàn)老年人自我忽視行為的教育，從而預防老年人自我忽視行為的發(fā)生。由于老年人自我忽視行為符合“保持習慣控制”理論，當老年人試圖保持自我控制感時，常將試圖改變其控制感的其他人的行為視為威脅[16]。因此，存在自我忽視行為的老年人常表現(xiàn)出“拒絕改變、拒絕接受幫助或他人建議”，進而出現(xiàn)不良的個人衛(wèi)生、骯臟的環(huán)境、營養(yǎng)不良等問題，這給護理工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。由于老年人在很大程度上擁有決策能力，因此護士需充分發(fā)揮與老年人緊密接觸的優(yōu)勢，在充分尊重存在自我忽視行為老年人決定的同時，通過與老年人建立良好的信任關系使之能接受護士的合理建議以減少自我忽視行為。此外，本研究中的“固執(zhí)專行”則提示護士應充分挖掘存在自我忽視行為老年人自身的應對機制、個人力量與主觀能動性，聯(lián)合醫(yī)生、社工等多學科團隊提供以人為本的護理[3],根據(jù)醫(yī)療條件制定個性化護理計劃，從個人、家庭和社會層面充分調動老年人的自身能力和彈性，多方位多學開開展綜合干預，協(xié)助改善自我忽視老年人行為與表現(xiàn)。

4 結語

本次研究印證了不同文化下，老年人自我忽視行為表現(xiàn)存在差異這一觀點，護士對老年人自我忽視行為的認知不夠充分，但具備敏銳識別老年人自我忽視行為的能力。因此，需基于我國文化背景開展老年人自我忽視行為的培訓與研究，充分發(fā)揮護士在老年人自我忽視行為防護中的重要作用，積極開展老年人自我忽視行為的護理干預，充分激發(fā)存在自我忽視行為老年人的主觀能動性，以改善老年人自我忽視。而本研究僅從護士的角度探討老年人自我忽視行為的表現(xiàn)，而未能從老年人及其家庭成員的角度探索其對自我忽視行為的看法與觀點。今后研究可多方面系統(tǒng)了解我國文化背景下的老年人自我忽視行為現(xiàn)象，以促進“健康老齡化”的進一步發(fā)展。