真實(shí)世界研究知情同意方式的選擇與執(zhí)行考量*

陳曉云 楊 銘 陳 潮 陸 麒 劉 蕾 訾明杰

真實(shí)世界研究(real world study，RWS)指針對預(yù)設(shè)的臨床問題，在真實(shí)世界環(huán)境下收集與研究對象健康狀況和/或診療及保健有關(guān)的數(shù)據(jù)(真實(shí)世界數(shù)據(jù))或基于這些數(shù)據(jù)衍生的匯總數(shù)據(jù)，通過分析，獲得藥物的使用情況及潛在風(fēng)險(xiǎn)-獲益的臨床證據(jù)(真實(shí)世界證據(jù))的研究過程[1]。由于RWS與一般隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)不同，故其知情同意與RCT的知情同意有所不同，不同的研究設(shè)計(jì)會(huì)有不同的知情同意方式，如泛知情、動(dòng)態(tài)知情的方式，這些不同于傳統(tǒng)的知情同意方式需要考慮的倫理問題和倫理關(guān)注點(diǎn)也有所不同，其設(shè)計(jì)、審查、實(shí)施、操作都值得倫理委員會(huì)與研究者在反復(fù)考量后做出明確選擇。

1 RWS的范圍

1.1 RWS與現(xiàn)實(shí)世界的研究

RWS的概念一直具有爭議，real world被譯為“真實(shí)世界”而非“現(xiàn)實(shí)世界”，是非常有意義的。相比于傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)，RWS在現(xiàn)實(shí)環(huán)境下開展，對納入患者的限定相對較少，樣本量可能較大，更可能獲得長期臨床結(jié)局，研究結(jié)果的外推性更好。RWS要求的研究數(shù)據(jù)源于現(xiàn)實(shí)環(huán)境同時(shí)必須真實(shí)可靠，而非現(xiàn)實(shí)世界中的瑣碎數(shù)據(jù)的隨意集聚。而研究需要的是一定相對寬泛標(biāo)準(zhǔn)獲得的診療數(shù)據(jù)，因此將real world study翻譯為真實(shí)世界研究更為準(zhǔn)確。

相比于RCT研究，RWS更貼近真實(shí)診療環(huán)境，能納入很多RCT研究無法納入的人群(如孕婦、嬰幼兒、老年人或健康狀況較差的患者)，評估很多RCT研究無法評估的暴露(如有害行為、有害物質(zhì)、感染病源體)或觀察很多RCT研究無法承受的結(jié)局指標(biāo)(腫瘤發(fā)生、死亡)，且RWS的入排標(biāo)準(zhǔn)通常不像RCT一般嚴(yán)苛，執(zhí)行起來相對容易，執(zhí)行操作的花費(fèi)更經(jīng)濟(jì)，樣本量可以很大，故這種研究類型推行以來頗受臨床學(xué)者和醫(yī)生的歡迎。近年來，國內(nèi)各類學(xué)術(shù)會(huì)議中紛紛有學(xué)者倡議“發(fā)表我們中國人自己的真實(shí)世界數(shù)據(jù)”。而且隨著我國科學(xué)研究發(fā)展，統(tǒng)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞WS成果備受關(guān)注，除了已經(jīng)高分發(fā)表的一些前瞻性RWS，如注冊登記研究，一些回顧性的RWS，只要樣本量足夠，統(tǒng)計(jì)全面嚴(yán)格，也能夠被高規(guī)格的學(xué)術(shù)期刊收錄。

目前，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同RWS所產(chǎn)生的證據(jù)是注冊RCT研究結(jié)果的重要補(bǔ)充，甚至不少學(xué)者認(rèn)為，大樣本的、混雜偏倚控制得很好的RWS可以媲美RCT研究，作為藥物審評和治療指南制定的重要根據(jù)[2]。

1.2 對RWS范圍的觀點(diǎn)與誤區(qū)

雖然近年國際和國內(nèi)均有RWS指南發(fā)布，但執(zhí)行起來，到底什么是RWS，其概念并沒有得到公認(rèn)，學(xué)界主要存在兩種觀點(diǎn)。

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，除了受試者無須支付任何費(fèi)用的前瞻性RCT以外的所有研究，都是RWS。也就是說，這部分學(xué)者認(rèn)為，所謂RWS是相對RCT而言的，那么，所有的回顧性研究以及所有我們既往熟悉的研究類型，如隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面研究，都是RWS。如果依照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們大部分的臨床醫(yī)生都能較容易地開展RWS[1]。但是這樣的RWS研究范圍不科學(xué)，也不嚴(yán)謹(jǐn)。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂的RWS是相對“傳統(tǒng)臨床研究類型”而言的[2]，也就是說，RCT研究、隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面研究等傳統(tǒng)的臨床研究類型之外的研究，才算是RWS。具體來說，這種語境下的RWS包括但不限于：藥品或疾病登記研究；基于國家級的醫(yī)療保險(xiǎn)、健康保健數(shù)據(jù)庫中電子健康檔案或醫(yī)療保險(xiǎn)理賠賬單的研究(如一些發(fā)達(dá)國家由于擁有健全的健康保險(xiǎn)制度和完備的平臺數(shù)據(jù)而做的研究)；基于患者個(gè)人健康設(shè)備/程序/應(yīng)用軟件的研究(如基于某可穿戴設(shè)備附屬應(yīng)用軟件所產(chǎn)生的數(shù)據(jù))[3]。按照第二種觀點(diǎn)來定義，一般臨床醫(yī)生由于沒有訪問大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的權(quán)限、沒有經(jīng)濟(jì)能力搭建登記研究平臺，更沒有足夠的科研經(jīng)費(fèi)開發(fā)應(yīng)用軟件，則無法輕易開展RWS。

筆者站在研究本身的角度分析這兩種觀點(diǎn)均有認(rèn)識上的誤區(qū)，第二種觀點(diǎn)中的研究常常能獲得更大的樣本量，研究的選擇偏倚也就更小，研究結(jié)果也更接近臨床實(shí)際情況。但站在臨床醫(yī)生的角度，或者從藥企角度，可能更傾向于第一種觀點(diǎn)。因?yàn)?，按照第二種觀點(diǎn)的定義，RWS的實(shí)施門檻非常高，大多數(shù)小型企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究者可能對于數(shù)據(jù)不可及或負(fù)擔(dān)不起研究費(fèi)用。要搭建和維護(hù)一個(gè)登記研究平臺可能需要雇用第三方公司，如合同研究組織(contract research orgnization,CRO)，又稱CRO公司，研究花費(fèi)也很可觀。從臨床醫(yī)生和小企業(yè)的視角來看，不論出于何種目的開展研究，甚至不論是個(gè)人學(xué)術(shù)聲望提升和職稱晉升要求，還是出于產(chǎn)品數(shù)據(jù)的豐富性和市場聲音角度，負(fù)擔(dān)得起的、能夠?qū)嵤┎⒖吹浇Y(jié)果的研究才是好研究，一切不能“落地”的研究，都是不夠真實(shí)的研究。但第一種觀點(diǎn)獲得的RWS數(shù)據(jù)如果沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，獲得的數(shù)據(jù)如果沒有系統(tǒng)性收集，那研究結(jié)果就可能沒有意義，也就是不科學(xué)也不符合倫理的研究行為。

從倫理審查角度，我們應(yīng)回歸審查的本質(zhì)，只要研究設(shè)計(jì)者依照倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的方案盡可能全面地收集樣本，用盡可能完善的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法校正混雜和偏倚，得到盡可能客觀的數(shù)據(jù)，那就是在進(jìn)行高質(zhì)量的研究，產(chǎn)生真正有益于行業(yè)的證據(jù)[4]。盡管學(xué)術(shù)界對如何界定RWS仍存在分歧，但RWS的特質(zhì)在于系統(tǒng)性收集真實(shí)世界產(chǎn)生的數(shù)據(jù)開展研究是不爭的事實(shí)。當(dāng)此類數(shù)據(jù)是可識別身份的健康信息時(shí)，對于此類研究關(guān)注的核心倫理問題是數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)和使用過程中如何尊重和保護(hù)個(gè)人隱私，而尊重主要體現(xiàn)在獲得數(shù)據(jù)所有者/提供方的知情同意選擇，做出相關(guān)倫理考量[5]。

1.3 RWS的基本特點(diǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)

RWS范式的核心要素有三點(diǎn)[6]：一是遵從臨床醫(yī)療的實(shí)際，盡可能不預(yù)設(shè)和限定臨床實(shí)際醫(yī)療過程；二是構(gòu)建一個(gè)相對結(jié)構(gòu)化的信息采集分析系統(tǒng)，使真實(shí)世界數(shù)據(jù)盡可能實(shí)現(xiàn)臨床科研信息共享；三是通過醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)計(jì)算結(jié)合起來解決實(shí)際問題。從臨床研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的角度看，不論是采取前瞻性設(shè)計(jì)還是回顧性分析，觀察性研究還是試驗(yàn)性研究，RWS都具有一些基本特點(diǎn)[6]，研究時(shí)間較長、覆蓋盡可能全面的人群、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)相對寬泛、不使用安慰劑、研究疾病往往復(fù)雜多變。其與RCT研究特點(diǎn)不同故而涉及的風(fēng)險(xiǎn)也有所不同，見表1。

表1 RCT與RWS特點(diǎn)對比及其風(fēng)險(xiǎn)考慮

2 RWS的知情同意類型

2.1 RWS的知情同意方式

從研究類型上界定和探索知情同意方式很復(fù)雜也很有難度，但從倫理角度，可以不受各類型或概念的困擾，根據(jù)RWS的特性考慮，如一項(xiàng)研究具有非干預(yù)為主、收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)的研究共性，將RWS簡化為利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究，可以從數(shù)據(jù)的采集、類型和使用來決定其知情同意方式。根據(jù)研究設(shè)計(jì)的不同、涉及目標(biāo)人群不同、涉及數(shù)據(jù)來源不同可選用的知情同意的方式包括如下五種。

2.1.1 傳統(tǒng)的特定知情同意

在RWS中采用特定知情同意方式，《赫爾辛基宣言》中對傳統(tǒng)的知情同意提出了如下要求[7]：(1)在確保潛在研究受試者理解了告知信息后，研究醫(yī)生或其他適當(dāng)?shù)挠匈Y格的人員必須尋求其自主的知情同意，最好是書面形式。如果不能以書面形式表達(dá)同意，非書面同意必須被正式記錄并有見證。(2)在尋求參與研究項(xiàng)目的知情同意時(shí)，如果潛在受試者與研究醫(yī)生有依賴關(guān)系，或可能會(huì)被迫表示同意，研究醫(yī)生應(yīng)特別謹(jǐn)慎。在這些情況下，必須由一個(gè)適當(dāng)?shù)挠匈Y格且完全獨(dú)立于這種關(guān)系之外的人來尋求知情同意。(3)對無知情同意能力的潛在受試者，醫(yī)生必須尋求其法定代理人的知情同意。(4)當(dāng)一個(gè)被視為無知情同意能力的潛在受試者能夠做出同意參加研究的決定時(shí)，研究醫(yī)生除了尋求法定代理人的同意之外，還必須尋求該受試者的同意。該潛在受試者做出的不同意意見應(yīng)予以尊重。(5)絕不能因受試者拒絕參加研究或決定退出研究而對醫(yī)患關(guān)系造成不利影響。

2.1.2 泛知情同意

泛知情同意(broad consent)是知情同意的特殊形式[4]，是指健康數(shù)據(jù)或生物樣本在將來研究的范圍內(nèi)受制于告知內(nèi)容和/或過程的非特定知情同意[8]，其在設(shè)計(jì)中應(yīng)注意告知以下內(nèi)容。

泛知情同意使用的范圍主要是非干預(yù)性的真實(shí)世界數(shù)據(jù)的獲取；可能的研究目的(可以是用于將來的研究或某個(gè)領(lǐng)域的研究)；生物樣本及臨床數(shù)據(jù)可能被多家研究機(jī)構(gòu)共享或可以申明僅在本機(jī)構(gòu)使用；患者是否同意捐贈(zèng)的結(jié)果不會(huì)影響其被獲取的樣本量，也不會(huì)影響診療措施及其與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系；告知隱私保護(hù)申明和措施；患者有權(quán)利隨時(shí)提出終止或撤回捐獻(xiàn)；知情同意書上應(yīng)有選項(xiàng)讓患者勾選是否同意捐獻(xiàn)臨床診療信息和剩余樣本，同意捐贈(zèng)于哪些方面的研究；泛知情同意書的編寫必須簡潔易懂明確，最好不要超過一張紙(正反兩頁)，以便節(jié)約受試者閱讀時(shí)間，也有助于避免由于文字或篇幅過長導(dǎo)致受試者“不耐煩閱讀完整而草率簽字”情況的發(fā)生；在捐贈(zèng)者聲明頁，請患者明確已經(jīng)完全知曉、理解并同意該同意書的所有條款；對于無完全行為能力的患者需有監(jiān)護(hù)人簽字；對于使用剩余樣本或信息所取得的研究成果是否會(huì)與捐贈(zèng)者/受試者共享，特別是商業(yè)目的所帶來的經(jīng)濟(jì)利益，應(yīng)當(dāng)在泛知情同意書中事先約定。

2.1.3 免除知情同意

免除知情同意在RWS中實(shí)施前必須保證符合以下所有要求：研究目的是重要的；研究對受試者的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)；免除知情同意不會(huì)對受試者的權(quán)利和健康產(chǎn)生不利影響；受試者的隱私和個(gè)人身份信息得到保護(hù)；若規(guī)定知情同意研究將無法進(jìn)行，或會(huì)影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性；不需要進(jìn)一步跟蹤受試者信息；使用既往已經(jīng)獲得受試者同意捐贈(zèng)的研究數(shù)據(jù)或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，不會(huì)增加受試者的任何風(fēng)險(xiǎn)和不便，也沒有違背受試者的意愿。

2.1.4 免除數(shù)據(jù)再次使用的知情同意

在首次研究申請時(shí)，在設(shè)計(jì)前一個(gè)研究知情同意書時(shí)預(yù)判到該研究的數(shù)據(jù)和樣本可能用于將來的其他研究，在前一次知情同意時(shí)已經(jīng)獲得了患者或受試者將用于未來研究的知情同意，這樣在其他研究中要使用前次研究的數(shù)據(jù)或剩余樣本(不因研究多抽受試者的樣本量)，這樣的情況，可以向倫理委員會(huì)申請免除數(shù)據(jù)再次使用的知情同意。

2.1.5 免除知情同意簽字是特殊的知情同意方式

當(dāng)符合以下兩種情況之一，倫理委員會(huì)可以考慮批準(zhǔn)免除知情同意簽字：研究對受試者的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，并且如果脫離“研究”背景，相同情況下的行為或程序不要求簽署書面知情同意。例如，訪談研究、郵件/電話調(diào)查；或當(dāng)一份簽了字的知情同意書會(huì)對受試者的隱私構(gòu)成不正當(dāng)?shù)耐{，聯(lián)系受試者真實(shí)身份和研究的唯一記錄是知情同意文件，并且主要風(fēng)險(xiǎn)來自于受試者身份或個(gè)人隱私的泄露。在這種情況下，應(yīng)該遵循每一位受試者本人的意愿是否簽署書面知情同意文件。

2.2 回顧性與前瞻性RWS中知情同意的選擇

回顧性研究對于回顧性的針對既往診療數(shù)據(jù)及利用既往臨床診療剩余生物標(biāo)本的研究，所采用的知情同意方式可以選用以下三種，但都需要經(jīng)過倫理委員會(huì)審查同意后實(shí)施。(1)免除知情同意：對于回顧性RWS僅使用臨床診療數(shù)據(jù)的研究，可向倫理委員會(huì)申請采取豁免知情同意，但倫理審查需要關(guān)注該研究必須符合以下全部條件：研究不超過最小風(fēng)險(xiǎn)；研究樣本量巨大，一一知情同意不可能做到，且回顧性研究所獲取的數(shù)據(jù)及方式，對受試者或數(shù)據(jù)提供群體沒有潛在傷害可能。或者對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)期間或疫情期間，以公共安全為目的的回顧性研究(包括剩余診療樣本的研究)，如采用傳統(tǒng)知情同意，因患者/研究參與者拒絕可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)獲取不全面，或影響整個(gè)數(shù)據(jù)的獲取的不及時(shí)，這種情況下，可以向倫理委員會(huì)申請免知情同意。(2)泛知情同意：回顧性RWS需使用臨床剩余樣本和臨床診療數(shù)據(jù)的研究，可采用泛知情同意方式，但倫理審查需要關(guān)注的是：臨床治療前或臨床樣本留取前進(jìn)行泛知情同意，泛知情同意書中應(yīng)告知患者臨床診療數(shù)據(jù)和剩余樣本將用于將來研究，以及泛知情同意的告知要素等。獲得泛知情同意的臨床剩余樣本才可以用于該RWS。(3) 免除知情同意簽字：對于一些特殊的 RWS，如涉及遺傳性疾病、精神疾患、傳染病、性病等可能給受試者帶來心理或精神上歧視或差別對待的研究，知情同意簽字可能給潛在受試者帶來隱私泄漏風(fēng)險(xiǎn)，此類研究可以采用免除知情同意簽字，可以采用口頭知情同意或抄寫同意字句來表示知情同意的意愿。

在前瞻性RWS設(shè)計(jì)時(shí)，因?yàn)橹橥鈺r(shí)研究目的已明確，一般須進(jìn)行知情同意才可納入研究，根據(jù)現(xiàn)有法規(guī)，未發(fā)現(xiàn)可以支持前瞻性RWS豁免知情同意的依據(jù)。但對于使用可識別身份的人體材料或數(shù)據(jù)的RWS，可能有一些例外的情況，如對某些研究而言，獲得受試者同意已不可能或獲得知情同意可能對研究結(jié)果產(chǎn)生重大影響，在這樣的情況下，只有經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)后，研究方可進(jìn)行。

大部分的前瞻性RWS可以采用泛知情同意：對于風(fēng)險(xiǎn)可控的上市藥物(如臨床常用非處方的西藥、不含毒副反應(yīng)報(bào)道的中藥飲片組方)的安全性信息觀察為目的的RWS，可以根據(jù)研究風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，特定知情同意可能影響藥物不良反應(yīng)的觀察，研究所在機(jī)構(gòu)的泛知情同意實(shí)施的條件(系統(tǒng)治理下的泛知情同意系統(tǒng))成熟，可向倫理委員會(huì)申請泛知情同意后，不必再次知情同意。然而，對于風(fēng)險(xiǎn)較大的前瞻性觀察性RWS或試驗(yàn)性RWS，必須采用傳統(tǒng)的特定知情同意。即使在突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)或疫情期間的針對疫情的新藥或疫苗的研究，也必須通過嚴(yán)格的知情同意后，才可以納入受試者進(jìn)行研究 。

3 案例分析——不同知情同意要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

3.1 案例一：試驗(yàn)性研究

試驗(yàn)性RWS主要是實(shí)用性臨床試驗(yàn)，是在常規(guī)或接近常規(guī)的臨床實(shí)踐中開展的臨床試驗(yàn)，其中實(shí)效性隨機(jī)對照試驗(yàn)(pragmatic randomized controlled trial，pRCT)是實(shí)用性臨床試驗(yàn)的一種重要類型。因?yàn)槭乔罢靶浴㈦S機(jī)對照試驗(yàn)方式的RWS，其一般可采用傳統(tǒng)的特定知情同意，pRCT的研究目的為安全性、有效性和實(shí)用性臨床研究，知情同意方式主要參考RCT研究，故盡可能采用傳統(tǒng)的特定知情同意方式。如一項(xiàng)母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)對嬰兒和母親免疫功能影響的研究。該研究因?yàn)樵诋a(chǎn)科醫(yī)院病房進(jìn)行，很容易出現(xiàn)受試者之間的互相影響，可采用傳統(tǒng)知情同意，并群組隨機(jī)的方式進(jìn)行。而一些無需受試者到現(xiàn)場可以由電話或郵件完成的調(diào)查研究，可以采用電話里口頭知情同意的方式；如簽字可能帶給受試者一些風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以申請免除知情同意簽字。

但在某些特殊情況下，經(jīng)倫理委員會(huì)審批，pRCT可以免除知情同意。例如：比較不同醫(yī)院管理措施或政策對院感防控成果的影響，研究是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行整群隨機(jī)的，而干預(yù)措施是醫(yī)院的某一管理系統(tǒng)，且與患者的日常診療活動(dòng)無直接聯(lián)系。此時(shí)研究者可以向倫理委員會(huì)申請豁免患者知情同意，一般可獲得批準(zhǔn)。

3.2 案例二：觀察性研究

一些觀察性RWS包括隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面研究、病例系列等研究類型。由于觀察性研究更可能出現(xiàn)偏倚及混雜，需預(yù)先進(jìn)行全面識別，并采取有效的控制措施。其在知情同意方式的選擇上，前瞻性觀察性研究多采用傳統(tǒng)的特定知情同意方式。但有些前瞻性觀察性RWS，采用知情同意可能會(huì)影響研究結(jié)果，可向倫理委員會(huì)申請采用泛知情同意或免知情同意。如一項(xiàng)上市藥物的服藥后是否有短期抑郁、食物取向變化等主觀判斷表現(xiàn)的研究，如事先知情同意對評估判定會(huì)有一定的影響，此時(shí)可以采用泛知情同意或免知情同意的方式。

3.3 案例三：薈萃分析研究

薈萃分析RWS，因前期的研究中已經(jīng)獲得了知情同意，再做薈萃分析時(shí)，可以向倫理委員會(huì)申請豁免再次知情同意，但是倫理委員會(huì)審查時(shí)應(yīng)注意納入的既往研究的合理性和全面性，且納入的研究成果不能夠?qū)ρ芯繉ο笏谌后w造成精神或心理上的傷害和歧視可能。如一項(xiàng)針對某族群的真實(shí)世界薈萃研究，研究結(jié)果可能導(dǎo)致該族群受到歧視的可能，倫理委員會(huì)在審查此類研究時(shí)應(yīng)注意可能對研究對象的權(quán)益造成損害的可能。

4 結(jié)語與展望

臨床研究都應(yīng)遵循尊重、不傷害、有利和公正四大倫理原則，RWS有別于一般的RCT設(shè)計(jì)，但亦應(yīng)遵循相應(yīng)的倫理原則，倫理審查應(yīng)通過其研究設(shè)計(jì)及研究特點(diǎn)，考慮到真實(shí)診療環(huán)境中涉及的倫理問題、知情同意及獲取研究數(shù)據(jù)來源人群的權(quán)益保護(hù)、利益沖突和研究成果發(fā)表等環(huán)節(jié)。RWS研究者和常規(guī)診療醫(yī)生是同一人時(shí)，可能造成利益沖突，更可能對受試者的選擇造成影響，并在觀察過程中，可能形成選擇偏倚及觀察偏倚。

在倫理審查過程中，因RWS設(shè)計(jì)的不同、數(shù)據(jù)類型的不同、數(shù)據(jù)來源的不同、數(shù)據(jù)獲取方式的不同、涉及的利益方不同以及特殊人群不同而可能涉及的倫理問題會(huì)有差異，研究者應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)的類型、來源、獲取方式和使用來決定知情同意方式。RWS的數(shù)據(jù)來源廣泛，包括但不限于登記數(shù)據(jù)、醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)、區(qū)域健康醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、健康檔案、公共監(jiān)測數(shù)據(jù)、患者自報(bào)數(shù)據(jù)、移動(dòng)設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)等。根據(jù)數(shù)據(jù)來源，可以分為基于常規(guī)臨床醫(yī)療情況下收集的數(shù)據(jù)以及使用網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和數(shù)碼工具獲取的與健康相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。

對于臨床醫(yī)療情況下收集的數(shù)據(jù)，回顧性使用常規(guī)臨床醫(yī)療情況下收集的數(shù)據(jù)，樣本量巨大無法溯源的情況下，且研究不產(chǎn)生商業(yè)利益的，可以申請豁免知情同意。如有商業(yè)利益的，可以在獲得患者泛知情同意(授權(quán)同意捐獻(xiàn)數(shù)據(jù))的情況下，免除再次知情同意。如前瞻性使用數(shù)據(jù)，應(yīng)盡可能采用傳統(tǒng)知情同意，如果研究風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)的RWS，可以申請采用系統(tǒng)治理下的泛知情同意。

對于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和數(shù)碼工具獲取的健康相關(guān)數(shù)據(jù)的使用，在打開采集器或產(chǎn)生數(shù)據(jù)前已獲得數(shù)據(jù)產(chǎn)生者(受試者)的數(shù)據(jù)并已經(jīng)泛知情同意的，回顧性使用數(shù)據(jù)時(shí)，根據(jù)研究風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，可以申請免除再次知情同意；如數(shù)據(jù)的使用、分析、發(fā)表過程中可能造成對受試者的名譽(yù)、心理、保險(xiǎn)造成影響的研究，必須獲得潛在受試者的傳統(tǒng)特定知情同意。前瞻性使用數(shù)據(jù)，應(yīng)盡可能獲得傳統(tǒng)的知情同意回顧性使用，前期已經(jīng)獲得知情同意或泛知情同意，可以申請免除再次知情同意。

RWS的數(shù)據(jù)來源多樣又各具特點(diǎn)，且數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)庫間并不具有良好的一致性。只有做好知情同意，才能在法律允許的范圍內(nèi)，更好地將RWS合法合規(guī)地實(shí)施，因此知情同意方式的選擇尤為重要，知情同意過程也應(yīng)遵循充分告知、完全自愿的原則，達(dá)到維護(hù)受試者權(quán)益和安全的目的。未來有必要進(jìn)一步在RWS的知情同意方式上開展更為深入的調(diào)查研究，以推動(dòng)我國RWS的良性發(fā)展，推動(dòng)我國醫(yī)藥研究在受試者保護(hù)體系的護(hù)航下獲得更大發(fā)展。