導(dǎo)師治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

廖燃 陳沁 吳潤(rùn)華 徐峰圣 王奕錦 陳麗麗

摘要：咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA）是臨床上一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，以氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥為主要發(fā)病機(jī)理，特征性表現(xiàn)是刺激性干咳。陳沁教授多年以來(lái)致力于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床和基礎(chǔ)研究，經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為此病的發(fā)生發(fā)展不僅與五臟密切相關(guān)，風(fēng)氣痰瘀也在疾病中扮演了重要作用，故在定喘湯原方的基礎(chǔ)上隨癥加減，靈活論治，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘;中西醫(yī)治療;辨證論治

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0092-03

咳嗽變異性哮喘是臨床上常見(jiàn)的一種以氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥為主要發(fā)病機(jī)理的呼吸系統(tǒng)疾病，又稱(chēng)為過(guò)敏性哮喘，經(jīng)塵螨，粉塵，冷空氣等異物刺激后發(fā)病，不同于典型的哮喘發(fā)作，其咳嗽呈陣發(fā)性，干咳少痰，夜間尤為明顯。且發(fā)病與季節(jié)無(wú)關(guān)，一年四季均可見(jiàn)其發(fā)病，青少年中多見(jiàn)，是我國(guó)慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因[1]。隨著社會(huì)發(fā)展的提高，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)越來(lái)越高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為當(dāng)下不可忽視的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病規(guī)范化治療后，短期效果尚可，長(zhǎng)期應(yīng)用或者一但停藥則容易出現(xiàn)耐藥性或副作用，而中醫(yī)藥的治療則從調(diào)整肺脾腎三臟功能入手，提高患者自身抵御邪氣的能力以及減少?gòu)?fù)發(fā)的次數(shù)。導(dǎo)師陳沁教授從事呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的臨床、科研和教學(xué)30多年，在呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其關(guān)于咳嗽變異性哮喘的診治思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疾病起源

咳嗽變異性哮喘最早被稱(chēng)為“變異性哮喘”，隨著人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)不斷深入，后來(lái)被統(tǒng)一更名為“咳嗽變異性哮喘”[2]。中醫(yī)歷代古籍中關(guān)于此病的病名雖然沒(méi)有出現(xiàn)明確的記載，但根據(jù)其表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥候特點(diǎn)，常被歸屬于“哮病”“咳嗽”范疇。本病的病因病機(jī)在諸多古籍中也有跡可循?！端貑?wèn)咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳”。張景岳在《景岳全書(shū)》中指出：“咳嗽之要，止惟二癥，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之已”，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所云：“風(fēng)寒客傷于人，弗治，病入舍于肺，發(fā)咳上氣”，清·程鐘齡認(rèn)為咳嗽的原因不外乎外感內(nèi)傷，飲食和情志等因素。后世許多醫(yī)家對(duì)于此病也提出了自己的觀點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥[3]認(rèn)為此病為肺氣久虛，傷及根本致腎攝納失常而成肺腎兩虛之癥，其治療強(qiáng)調(diào)肺腎同補(bǔ)。陳培英教授[4]則認(rèn)為先天腎氣不足，機(jī)體易感風(fēng)邪，引動(dòng)體內(nèi)伏痰，致使痰濁互結(jié)，氣機(jī)阻滯而發(fā)為咳嗽。武維屏教授[5]基于肝肺生理相連的特點(diǎn)，認(rèn)為肝肺兩臟是條暢全身氣機(jī)最關(guān)鍵的臟腑，氣機(jī)通暢，則咳嗽可止。

陳師認(rèn)為此病的發(fā)生發(fā)展不僅在于五臟六腑，而且與風(fēng)氣痰瘀密切相關(guān)。肺為華蓋，其位居五臟之上，又因其嬌嫩，所以外邪侵襲，肺臟首當(dāng)其沖。肺主氣，司呼吸，為一身氣之根本，肺的功能失常則影響全身氣機(jī)的升降出入，呼吸逆亂發(fā)為咳嗽;心屬火，肺屬金，心肺五行相克，心火旺盛勢(shì)必克肺，灼傷肺陰，煉液成痰，久之瘀阻肺絡(luò)更加重咳嗽。且氣血生化同源，心血的充足和肺氣的貫通也密不可分;人體氣機(jī)的平衡協(xié)調(diào)有賴(lài)于肝肺升降相因，肝火太旺，肝氣郁結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝郁氣滯，肝腎陰虧等都能影響肺的正常生理功能，使宣降失常，氣機(jī)逆亂而咳。正如《萬(wàn)病回春》所說(shuō)：“ 邪氣入于肝發(fā)為咳”，可見(jiàn)肝在咳嗽中也扮演了重要作用;飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，海膻發(fā)物，阻脾礙胃，脾胃失去健運(yùn)則水谷精微生化無(wú)源，無(wú)以濡養(yǎng)全身。脾胃運(yùn)化失常則痰濕凝聚，膠阻于喉嚨則氣道狹窄，痰難咳出，氣出不順;腎為生氣之臟，氣之根源所在，久咳定傷及氣之根本，使呼吸表淺，氣短無(wú)以續(xù)，病久遷延于肺，最終導(dǎo)致肺腎兩傷。各臟腑相互影響，令咳嗽反反復(fù)復(fù)，纏綿難治。另外，風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，且終歲常在，故此病初起多見(jiàn)咽癢不適，鼻塞打噴嚏，繼而出現(xiàn)刺激性干咳，隨著病情進(jìn)展，邪入絡(luò)形成瘀血，痰瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)發(fā)為咳嗽，咳嗽久不愈則不僅耗氣，且患者心情急躁焦慮，肝氣郁結(jié)易化火，木火刑金也影響肺。

2 辨證論治

2.1 從臟腑論治 陳沁教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘這一疾病雖然與五臟六腑關(guān)系密切，但究其本質(zhì)實(shí)以肺為中心環(huán)節(jié)，故治肺為根本大法，宣肺止咳應(yīng)貫穿疾病治療始末。因肺失宣降影響肝氣生發(fā)條達(dá)，出現(xiàn)上氣咳逆陣作，咳時(shí)咽干面紅，則應(yīng)配合清肝疏肝，順氣理氣之法，使氣機(jī)升降出入如常;若在咳嗽的基礎(chǔ)上兼見(jiàn)周身乏力，精神欠佳，納呆腹脹，大便不成形，痰黏質(zhì)稠等脾虛濕盛之癥，治宜補(bǔ)益脾氣以達(dá)補(bǔ)土生金之效;若咳嗽失治或誤治導(dǎo)致病情遷延日久，耗氣傷腎，則見(jiàn)短氣喘息，活動(dòng)后愈加明顯，或四肢厥冷，畏寒，或腰膝酸軟，肺腎攝納無(wú)權(quán)，更加重疾病發(fā)生，治宜補(bǔ)肺納腎，固本培元。

2.2 從風(fēng)氣痰瘀論治 雖然六淫邪氣均可侵襲人體而發(fā)病，但風(fēng)為六淫之首，咳嗽變異性哮喘又以其反復(fù)發(fā)作的咳嗽，經(jīng)久不愈，咳時(shí)滿(mǎn)面漲紅等風(fēng)邪證候突出，且咳嗽變異性哮喘主要的病理變化為痰膠氣道，故常可見(jiàn)風(fēng)痰共同致病，所以祛風(fēng)化痰也尤為重要，借用清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)卷五》所說(shuō)：“痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰”。至疾病后期全身各臟器氣機(jī)運(yùn)行受阻，痰氣膠著，合而為瘀，應(yīng)稍輔散瘀之術(shù)。

2.3 從疾病分期論治 咳嗽變異性哮喘根據(jù)病情發(fā)展的緩急，又可大致分為急性發(fā)作期和緩解期。急性發(fā)作期時(shí)咳嗽癥狀較重，夜間尤甚，或夾少許黏痰，或咽干嗆咳，或鼻塞頭痛，治應(yīng)宣肺止咳為主，及癥狀相對(duì)緩解，外邪消散，則以臟腑虛損為主，應(yīng)辨明臟器，靈活論治?？嚷曒p微，氣短無(wú)以接續(xù)，為肺氣虧虛，治宜在宣肺的基礎(chǔ)上稍加補(bǔ)益之品，使肺氣得補(bǔ)，行而不滯;脾虛無(wú)力運(yùn)行痰濕又阻滯全身氣機(jī)運(yùn)行者，治宜健脾化痰;久咳傷腎，導(dǎo)致腎攝納失常，上延及肺，終致肺腎兩傷者，治宜補(bǔ)腎益肺，固本培元，增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力。正如丹溪先生所說(shuō)“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”。

3 典型病案

患者劉某，男，50歲，主訴咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作半月余，患者半月前因跑步汗出，感受風(fēng)寒出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴鼻塞流清涕咳痰，痰少難咳，色黃質(zhì)稠，咽干咽癢不適。此后咳嗽間斷發(fā)作，夜晚及清晨起床時(shí)咳嗽比較嚴(yán)重，咳時(shí)喉中可聞及聲音，偶感氣不順?？诟捎嬎泛?，白天精神欠佳，易疲乏，大便硬結(jié)，排便費(fèi)力，睡眠，飲食尚可，舌紅苔黃脈弱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肺功能見(jiàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，服抗生素效果不佳，故來(lái)本院尋求治療。查體見(jiàn)扁桃體輕度紅腫，其母有哮喘病史二十余年。該病西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，予孟魯司特鈉吸入性治療;中醫(yī)診斷為咳嗽病，風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊(yùn)之表寒里熱之證。治療宜解表清里，宣肺平喘。方用定喘湯加減，蜜麻黃6 g，蜜款冬花12 g，姜半夏9 g，桑白皮12 g，白果仁12 g，黃芩片12 g，炙甘草6 g，苦杏仁6 g，紫蘇子9 g，黃芪20 g，川芎10 g，當(dāng)歸6 g，麥冬15 g，連翹12 g，魚(yú)腥草15 g，射干12 g，太子參15 g，瓜蔞10 g，蟬蛻、地龍各12 g，7劑水煎服，早晚各1次。1周后復(fù)診，咳嗽咳痰癥狀稍減，咽癢不適癥狀好轉(zhuǎn)，大小便正常，去瓜蔞，余藥同前，繼續(xù)服用。

按語(yǔ)：從西醫(yī)的病因病機(jī)來(lái)看，該病主要與患者氣道高敏感性以及感受冷空氣刺激，且其母有哮喘病史等因素有關(guān)。再結(jié)合患者的臨床癥狀及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可初步診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)則證屬咳嗽病之表寒里熱證。患者由于遭受冷空氣發(fā)病，風(fēng)寒邪氣侵襲人體，從口鼻而入，肺臟因其位居五臟之首，首先被犯，肺氣失于宣降則氣逆不順，發(fā)為咳喘，未及時(shí)處理則邪氣繼續(xù)向下侵犯咽喉，使得咽干咽癢不適。風(fēng)寒束于外，肺氣閉于內(nèi)，宣降失常，寒溫不調(diào)，氣逆痰動(dòng)，痰熱蘊(yùn)結(jié)故見(jiàn)一系列外寒內(nèi)熱之癥。陳師方用定喘湯加減化裁，方中麻黃性溫，能宣能散，是“發(fā)汗解表第一要藥”，白果性收斂，兩藥合用為君藥，既宣肺解表，又固護(hù)肺氣，使肺氣不至于升散太過(guò);蘇子化痰降氣，杏仁鎮(zhèn)咳化痰;半夏，款冬化痰平喘，宣肺降逆，四藥合用為臣藥;桑白皮，黃芩清熱平喘為佐藥;甘草則調(diào)和諸藥為使藥。另外，陳師結(jié)合患者其他兼見(jiàn)癥狀，加蟬蛻，射干，地龍，川芎，當(dāng)歸，魚(yú)腥草，連翹，瓜蔞，黃芪，麥冬等藥。射干可利咽止癢、宣肺止痙;地龍，蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)藥善搜風(fēng)通絡(luò)，疏散外邪;川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，連翹，魚(yú)腥草性寒涼、歸肺經(jīng)可去除病邪久瘀之邪熱，瓜蔞質(zhì)潤(rùn)，黃芪、麥冬生津潤(rùn)燥，上述藥物合用共奏清熱散寒，宣降肺氣之功。

從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看，麻黃中的有效成分麻黃堿的平喘作用較強(qiáng)，作用機(jī)制與松弛平滑肌，降低血管壁通透性，發(fā)揮擬腎上腺素作用，阻止過(guò)敏介質(zhì)釋放、抑制抗體產(chǎn)生等方面有關(guān)[6];款冬其性辛味溫，辛溫可行氣散寒，其味微苦，能燥能泄，故能降逆下氣，化痰止咳，歸于肺經(jīng)。其水提取物及乙酸乙酯提取物能鎮(zhèn)咳祛痰[7]。周本宏等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白果中的乙醇提取物能緩解氣管平滑肌痙攣起到鎮(zhèn)咳的作用，且其水溶性成分還具有抗過(guò)敏作用。半夏燥濕化痰，理氣降逆，《神農(nóng)本草經(jīng)》言半夏：“治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣”。曾頌等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)半夏的止咳化痰作用與其含有的總生物堿密切相關(guān);黃芩不僅能夠抑制急慢性炎癥，而且其莖葉含有的總黃酮還具有解熱的作用;蟬蛻，地龍的作用則類(lèi)似于西藥的抗過(guò)敏效果。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居住環(huán)境污染、大氣污染問(wèn)題日漸突兀，呼吸道疾病日漸增多，加之濫用抗生素，使診治難度增加。但是陳師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的治療萬(wàn)變不離其宗，以宣肺為根本大法，依據(jù)具體病情分別佐以祛風(fēng)解表，清肺滌痰，固護(hù)脾胃，肺脾腎同治，標(biāo)本兼治，則肺氣得宣，病邪可除。

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（收稿日期：2021-06-28）