膿毒血癥的中醫(yī)辨證及中西醫(yī)結(jié)合治法

于洋

摘要：膿毒血癥是西方醫(yī)學(xué)所提出的概念，中醫(yī)學(xué)沒有出現(xiàn)相關(guān)的辨證體系。近年來，臨床一直在尋求最佳的膿毒癥診治方法及規(guī)范的治療和干預(yù)方案。根據(jù)其特點(diǎn)，亦可用中醫(yī)辨證及中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。

關(guān)鍵詞：膿毒血癥；辨證論治；中西醫(yī)治療

The Syndrome Differentiation and Combining Chinese and Western Therapy of Septicopyemia

YU Yang

（Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract：Septicopyemia is a concept that was presented by Western medicine and there is not a same syndrome differentiation system in TCM.In recent years，clinicians are seeking for the best therapeutic method of septicopyemia and normative therapeutic schedule.According to the characteristics of septicopyemia，it is possible to treat it with combining Chinese and Western therapy.

Key words：Septicopyemia； Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese and Western medicine treatment

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。因?yàn)槟摱狙Y臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，并且根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可以將其歸為中醫(yī)學(xué)傷寒、溫病的"熱病"范疇之內(nèi)，目前大多數(shù)專家認(rèn)為膿毒血癥與衛(wèi)氣營血辯證各階段證候的表現(xiàn)有大致對應(yīng)的關(guān)系。有專家認(rèn)為[1]膿毒癥休克、多臟器功能衰竭可分別歸屬于"厥證"、"脫證"?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云"今夫熱病者，皆傷寒之類也"，又將其歸為"傷寒"?，F(xiàn)在就膿毒血癥的中醫(yī)辨證與中西結(jié)合治療進(jìn)行綜述。

1膿毒血癥的病因病機(jī)

目前中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥的病機(jī)主要包括正氣不足、毒熱內(nèi)蘊(yùn)、癖血阻滯和腑氣不通等。劉清泉等[2]認(rèn)為膿毒癥的病因是"正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)"，發(fā)生的關(guān)鍵有三點(diǎn)：一是正氣的不足，氣陰兩虛，陰竭陽脫是病機(jī)之本；二是毒邪內(nèi)蘊(yùn)，這里的"毒"是廣義的，包括痰、癖、火熱、濕濁等，這是膿毒癥重要的發(fā)病基礎(chǔ)；三是絡(luò)脈癖滯，氣血失運(yùn)，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)，是膿毒癥的重要病位。因而概括膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈癖滯。另外，有研究者[3]認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸道動力學(xué)說與"溫邪上受，首先犯肺"，"肺與大腸相表里"相吻合。另外有研究[4]認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)障礙學(xué)說的過程，與癖血阻滯過程相似。即濕熱毒邪內(nèi)侵，濕熱之邪奎滯可致，血內(nèi)生，癖血既可作為病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，影響氣血運(yùn)行，而致出現(xiàn)多臟腑變證。趙淳[5]認(rèn)為膿毒癥患者素體正氣不足，復(fù)因外感（邪毒、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）使熱，毒、癖、濕等內(nèi)犯機(jī)體，正虛邪實(shí)，正不勝邪，氣機(jī)逆亂而發(fā)病，嚴(yán)重者導(dǎo)致臟器受損，甚者陰陽離決。總結(jié)為素體正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血失衡。

2膿毒血癥的中醫(yī)辨證與中西結(jié)合治法

辯證論治是中醫(yī)臨床的基本診療模式，陳喬林教授[7]認(rèn)為膿毒癥病情發(fā)展過程中有三個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)：邪入少陽或伏郁三焦至肺損，治節(jié)無能，殃及全身氣機(jī)升降出入；毒聚陽明，正邪對峙，催化熱毒擴(kuò)散。把握好這三個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，可以阻止膿毒癥由氣分入營分、血分發(fā)展。把握好這幾個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，取得良效。

劉清泉等[8]精以金貴精要要為基礎(chǔ)，把傷寒理論與溫病學(xué)說相結(jié)合來研究膿毒癥。他認(rèn)為膿毒癥初期以非特異性臨床癥候群為特點(diǎn)，表現(xiàn)為太陽病、衛(wèi)分證；嚴(yán)重膿毒癥則表現(xiàn)氣分證、營分證、血分證、陽明病、少陽病以及三陰病，這是正邪交爭、正盛邪盛時(shí)期，是治療的關(guān)鍵； 多器官功能障礙綜合征（MODS）則表現(xiàn)為營分證、血分證及三陰病。他[9]提出，膿毒癥的治療原則應(yīng)該扶正解毒通絡(luò)、分層扭轉(zhuǎn)。還有學(xué)者[10]提出，膿毒癥、膿毒癥休克、MODS主要對應(yīng)三陰病，太陰病突出表現(xiàn)為胃腸功能障礙，厥陰病突出表現(xiàn)為肝功能障礙，少陰病突出表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)、腎臟功能障礙。關(guān)于膿毒癥辨證論治比較成熟的理論有兩種，三證三法以及四證四法。

從"三證三法"辨證論治膿毒癥。王今達(dá)等[11]把膿毒癥概括為邪毒入侵導(dǎo)致正邪交爭、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實(shí)。邪毒包括（嚴(yán)重感染、中毒、休克等）或各種創(chuàng)傷（外傷、燒傷、手術(shù)等）。具體"三證三法"如下：

2.1毒熱證（毒熱熾盛）與清熱解毒法[11] 膿毒癥是指感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重感染可存在于危重癥發(fā)病或疾病的不同階段。中醫(yī)認(rèn)為感染屬于毒熱證范疇，如能在危重癥的不同階段使用清熱解毒法（清熱法或泄熱法）解決"邪毒"（感染）這一主要矛盾，會取得良效[12]。

2.2癖血證（敗血阻滯）與活血化癖法[11] 袁天明等研究認(rèn)為[14]膿毒癥的病理過程為各種炎癥介質(zhì)失控性釋放，從而損傷機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，纖維蛋白大量沉積，血液處于高凝狀態(tài)，使微血管內(nèi)形成微血栓，引起組織灌注不足，進(jìn)一步加重組織損傷，導(dǎo)致各系統(tǒng)器官功能不全或功能衰竭。中醫(yī)從活血化疲角度出發(fā)治療膿毒癥。臨床及實(shí)驗(yàn)研究[15]劉證實(shí)活血化癖法不僅司一以改善凝血/抗凝失衡，抑制血管活性介質(zhì)釋放，還能阻斷不同病因及不同發(fā)病機(jī)制的凝血.功能紊亂觸發(fā)因素，在凝血功能紊亂的不同階段發(fā)揮有益的作用。

2.3急性虛證（臟腑虛損、陰陽逆亂）與扶正固木法[13] 急性虛證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指急性營養(yǎng)衰竭和急性免疫功能低下。中醫(yī)指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)陰陽、臟腑、氣血虛衰，可分為氣虛、血虛、陽虛、陰虛四大類。根據(jù)中醫(yī)辨證選用相應(yīng)的方藥進(jìn)行治療，可在較短時(shí)間內(nèi)使急性虛證逆轉(zhuǎn)，兔疫功能恢復(fù)，而這些療效是單用西醫(yī)的營養(yǎng)治療較難取得。

王寶恩提出了"四證四法"，張淑文[16]等研究者在其基礎(chǔ)上發(fā)展，將膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥分為四個(gè)中醫(yī)證型：包括實(shí)熱證、血疲證、腑氣不通證、厥脫證，后經(jīng)過研究統(tǒng)計(jì)，總結(jié)出四個(gè)證型的辨證要點(diǎn)，其中實(shí)熱證，癥見高熱、口干、腹脹便結(jié)、舌紅苔黃、脈洪數(shù)或滑數(shù)；血疲證癥見：固定性疼痛、出血、紫鉗、舌絳紅有癖斑、舌下靜脈曲張；腑氣不通癥見：痛、嘔吐、無排氣等；厥脫證見：面色蒼白、皮膚濕冷、汗多、尿少、脈細(xì)數(shù)或微欲絕，治療上選擇與證型相對應(yīng)的方藥，便于臨床使用。

2.3.1扶正固本法 《內(nèi)經(jīng)》云"正氣存內(nèi)，邪不可干"，故認(rèn)為正氣內(nèi)虛是膿毒癥發(fā)病的根本原因，扶正成為治療膿毒癥的重要方法之一。嚴(yán)重膿毒癥患者后期多見虛證，有研究[17]顯示老年膿毒癥患者的陽虛暴脫證型常伴有腎上腺皮質(zhì)對促皮質(zhì)素反應(yīng)低下。另有研究者[18]觀察到參麥注射液可以降低膿毒癥大鼠血清中腫瘤壞死因子水平，增強(qiáng)肝、腎、肺組織SOD活性，起到保護(hù)肝腎功能的作用。明自強(qiáng)等[19]研究表明，參脈注射液可以降低膿毒癥患者的全血低切粘度、全血高切粘度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)，升高紅細(xì)胞變形指數(shù)，在促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)、改善血液粘度、防止血液溶解等方面發(fā)揮作用。

2.3.2清熱解毒法 "邪之所湊，其氣必虛"，溫、熱、火的性質(zhì)同類，統(tǒng)稱為熱，程度上不同，有"溫為熱之漸，火為熱之極"之說，辨證時(shí)不區(qū)分。究其病因，分為內(nèi)因和外因，外感六淫郁而化熱為外因；情志過極，臟腑氣機(jī)過旺，亦可化火，而導(dǎo)致里熱偏勝。中醫(yī)自古以來非常重視清熱解毒法在溫?zé)岵≈械膽?yīng)用，療效顯著。羅燕等[22]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥，采用中藥方劑清瘟敗毒飲，結(jié)果證明此方劑可以改善膿毒癥患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)癥狀積分及APACHE評分。有研究者[20]發(fā)現(xiàn)清瘟敗毒飲能提高膿毒癥患者的臨床療效，可調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6，IL-1和IL-10水平，抑制過度炎癥反應(yīng)。趙雷等[21]研究表明，溫病名方升降散能夠顯著改善壯熱、惡寒、汗出、尿赤和便結(jié)等膿毒癥的臨床癥狀。降低血液中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、CRP，TNF-Q水平，并認(rèn)為其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治膿毒癥的重要機(jī)制之一。

2.3.3活血化癖法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》："血實(shí)者宜決之"?；钛狈?，使血脈通暢，疲滯消散，現(xiàn)代藥理研究活血化癖中藥可以改善微循環(huán)，抗血栓形成，改善機(jī)體代謝，減輕炎癥反應(yīng)，該法貫穿膿毒癥治療的全程。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血疲證與血液微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)改變有關(guān)，機(jī)體炎癥刺激下，機(jī)體纖溶一凝血系統(tǒng)平衡失調(diào)及血小板功能紊亂，可以理解為中醫(yī)的"血行失度""血脈癖血"。故可應(yīng)用活血化疲中藥保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善膿毒癥的預(yù)后。郭昌星[22]等證實(shí)血府逐癖湯在一定程度上能阻止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展，對治療起到積極作用。王今達(dá)教授的血必凈注射液是在血府逐癖湯方上研制而成，可以抑制炎癥介質(zhì)的失控釋放，拮抗和降低內(nèi)毒素[23]。

2.3.4通腑攻下法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》："其下者，引而竭之"，"其實(shí)者散而瀉之"。通腑攻下藥有通便、瀉熱、攻積、逐水的作用。在膿毒癥的發(fā)生時(shí)，可能有腸道細(xì)菌移位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。其發(fā)病過程與《傷寒論》中陽明腑實(shí)證相似。陽明腑實(shí)證主方大承氣湯，功效峻下熱結(jié)。現(xiàn)代藥理研究此方有增加腸道的蠕動、容積和推進(jìn)功能。有學(xué)者[24]發(fā)現(xiàn)大承氣湯在治療膿毒癥的過程中不僅可以改善腸道組織缺血，抑制腸道細(xì)菌移位，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，抑制促炎介質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-1B及抗炎介質(zhì)IL-4，IL-10的分泌，上調(diào)HLA-D之抗原表達(dá)，從而穩(wěn)定患者體內(nèi)的免疫平衡，達(dá)到免疫調(diào)理的功能。

3結(jié)論

膿毒癥的中醫(yī)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以虛實(shí)夾雜為主，病性類證候要素依次為痰熱、毒熱、氣虛、陰虛、血癖、陽虛?；咀C候類型：痰熱奎肺，毒熱內(nèi)盛，氣虛痰疲阻絡(luò)，將來可以進(jìn)行大樣本、多中心的研究，進(jìn)一步更加準(zhǔn)確運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)方法，更精確的研究各證型間的聯(lián)系，并且完善辯證過程，力求更加準(zhǔn)確、更加全面的研究膿毒癥中醫(yī)證型規(guī)律。期將中醫(yī)藥對膿毒癥的臨床診療水平提升到一個(gè)新的層面。

參考文獻(xiàn)：

[1]余追，周青山.膿毒癥診療熱點(diǎn)與爭議[J].川備床外科雜志，2011，19（3）：155-157.

[2]劉清泉.對膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識[J].北京中醫(yī)，2007，26（4）：198 200.

[3]李麗.多器官功能障礙綜合征炎癥機(jī)制的研究進(jìn)展廠[J].現(xiàn)代診斷與治療，2003，14（3）：164-166.

[4]程尉新，林洪遠(yuǎn)，盛志勇.凝血系統(tǒng)紊亂在多器官功能不全綜合征發(fā)病中的作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12 ：632-635.

[5]唐彬，李云華，彭映輝.趙淳教授中兩醫(yī)結(jié)合救治膿毒癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19（6）：984-985.

[6]胡森，高飛.中醫(yī)藥防治多器官功能障礙綜合征回顧與展望[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2001，8（6）：323，325.

[7]李云華，葉勇，李云委，等.陳喬林教授談膿毒癥中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)挨點(diǎn)[J].中國中醫(yī)急癥，2012（09）：1411-1418.

[8]劉清泉.中醫(yī)對膿毒癥的認(rèn)識及辯證體系的研究[J].2004年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文集，2004：62-66.

[9]王蕾，劉清泉.從絡(luò)脈學(xué)說論治膿毒癥[J].中國中醫(yī)急癥，2006，4（15）：391-392.

[10]王慶，賴國祥.中西醫(yī)對膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，20（16）：2940-2942.

[11]王今達(dá)，李志軍，李銀平，等.從"三證三法"辨證論治膿毒癥[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：643-644.

[12]李銀平.從"三證三法"看中西醫(yī)結(jié)合治療危重病的研究思路-王今達(dá)教授學(xué)術(shù)思想探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11：7-9.

[13]Ni ChoileainN， Redmond HIP.The immunological consequences of injury[J].Surg，2006，4（1）：23-31.

[14]袁修學(xué)，張?zhí)烀?凝血抑制劑替代療法：治療膿毒癥的新突破[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8：46-48.

[15]吳咸中.腸道屏障在多器官功能不全綜合征中的發(fā)病學(xué)意義探討[J].中國普通外科雜志，1998：13（1）：50-53.

[16]張淑文.膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合診治現(xiàn)狀[J].北京中醫(yī)，2007，26（4）：195-197.

[17]吳海云，危成箔，朱卿，等.老年嚴(yán)重膿毒癥患者腎上腺皮質(zhì)功能與中醫(yī)證型的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004（03）：133-136.

[18]李蓉，黃培春.參麥注射液對膿毒癥大鼠多器官損傷的保護(hù)作用[J].中國中醫(yī)急癥，2005，14（12）：1207-1208.

[19]明白強(qiáng)，俞林明.生脈注射液對膿毒癥患者全血.粘度的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2009：75

[20]冷建春，王衛(wèi)星，李巧林，等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細(xì)胞因子的影響[J].中醫(yī)藥信息雜志，2009（06）：11-13.

[21]趙雷，朱亮，張微微，等.升降散對膿毒癥患者的臨床療效及血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].遼寧中醫(yī)藥人學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（2）：3-5.

[22]羅燕.清瘟敗毒飲配合治療膿毒癥例療效觀察[J].四川中醫(yī)，2009，5（28）：72-73.

[23]劉清泉，梁騰霄，劉紅旭，等.血必凈注射液治療膿毒癥的多中心臨床研究[J].北京中醫(yī)，2007，26（1）：15-18.

[24]曹書華，王今達(dá).大承氣湯在多器官功能障礙綜合征治療過程中的免疫調(diào)節(jié)作用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（12）：720-723.

編輯/申磊