骨科手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素及前瞻性護(hù)理對策

胡敏嵐

[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù);壓力性損傷;危險因素;護(hù)理對策

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0167-04

Risk factors of pressure injury in orthopedic surgery patients and prospective nursing strategies

HU Minlan

Department of Anesthesiology， Hubei 672nd Integrated Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital， Wuhan 430070， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of pressure injury in orthopedic surgery patients， and to propose prospective nursing strategies. Methods The clinical data of 120 orthopedic surgery patients admitted to Hubei 672nd Integrated Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital from January 2017 to January 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the pressure injury group （case group） and the non-pressure injury group according to whether there was pressure injury. The incidence of stress injury was calculated， and its risk factors were analyzed. Results The incidence of pressure injury in this group was 20.0% （24/120）. There were statistically significant differences between two groups in age， BMI， surgical site，surgical position， surgical time， intraoperative hypothermia， nature of protective materials，intraoperative percussion， intraoperative traction， and use of orthopedic medical devices（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis found that age，BMI，intraoperative hypothermia， percussion， traction， bone medical equipment，and surgical position were the risk factors that affected the occurrence of pressure injury in orthopedic patients（P<0.05）. Conclusion The incidence of pressure injuries in orthopedics patients is relatively high， and there are many influencing factors. Interventions should be made for controllable high-risk factors to reduce the occurrence of pressure injuries.

[Key words] Orthopedic surgery; Pressure injury; Risk factors; Nursing strategy

壓力性損傷是一種組織破潰和壞死[1]，多位于骨隆突處，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴有疼痛感。骨科手術(shù)是術(shù)中壓力性損傷的危險因素之一，其發(fā)生風(fēng)險要高于綜合手術(shù)。據(jù)相關(guān)報道[2]，成人骨科手術(shù)患者的壓力性損傷發(fā)生率為9.56%。術(shù)中壓力性損傷的出現(xiàn)不僅影響手術(shù)的療效，而且增加醫(yī)療費(fèi)用、社會和家庭照顧者的痛苦和負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染導(dǎo)致死亡。壓力性損傷屬于典型的慢性傷口，愈合起來具有一定的難度，因此，必須積極預(yù)防骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。本研究回顧性分析湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的120例骨科手術(shù)患者的臨床資料，對壓力性損傷的危險因素進(jìn)行分析，以期為護(hù)理對策的制定提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治手術(shù)患者120例，其中男69例，女51例。年齡<75歲者75例，≥75歲者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②術(shù)前皮膚正常;③擇期手術(shù)患者;④首次進(jìn)行手術(shù)治療者;⑤意識清楚、認(rèn)知正常;⑥既往能夠正常走路;⑦ASA評分1～2級[3];⑧預(yù)計(jì)手術(shù)時間>3 h，全身麻醉;⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病者;②病理性骨折;③合并惡性腫瘤者;④既往壓力性損傷史者;⑤局麻手術(shù)者;⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全、心腦學(xué)血管疾病者;⑦嚴(yán)重的精神心理疾病，不能配合一般資料收集者;⑧多發(fā)性創(chuàng)傷者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集方法? 根據(jù)研究目的，通過查閱文獻(xiàn)[5-6]，結(jié)合科室專家意見，設(shè)計(jì)骨科手術(shù)患者壓瘡危險因素調(diào)查問卷，對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集。該問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.892，內(nèi)容效度為0.813。①術(shù)前：包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、空腹時間、血清白蛋白水平、皮膚狀況、壓力性損傷史、是否多發(fā)創(chuàng)傷;②術(shù)中：包括手術(shù)體位、麻醉類型、手術(shù)部位、術(shù)中體溫、保護(hù)性材料[分為硬質(zhì)床面、棉墊/普通海綿/記憶海綿（普通材料）、凝膠墊/水膠體敷料/泡沫敷料（保護(hù)性材料）]、術(shù)中敲擊、牽引、復(fù)位、骨科醫(yī)療器具的應(yīng)用;③術(shù)后：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.2.2 質(zhì)量控制? 調(diào)查在患者知情同意的情況下進(jìn)行，面對面訪談，充分尊重患者的隱私，并情書知情同意書。調(diào)查時間選擇患者精力充沛時，將問卷填寫的時間控制在20 min以內(nèi)?；厥蘸髮柧硎占瘮?shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除無效問卷（數(shù)據(jù)缺失、填寫不完整、不真實(shí)）。由不參與臨床實(shí)驗(yàn)的人員進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析，克服可能來自研究者或受試者主觀因素所導(dǎo)致的偏倚。本研究共發(fā)放120份調(diào)查問卷，回收120份問卷，回收率為100%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

壓力性損傷的診斷方法參照《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護(hù)與治療指南》[4]（National pressure ulcer panel，NPUAP，2016），于術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h由專人進(jìn)行評定。按照程度的不同深部組織損傷、1期、2期、3期、4期、不可分期。分界越高，皮膚損傷越嚴(yán)重。經(jīng)該組患者按照是否出現(xiàn)壓力性損傷分為壓力性損傷組（病例組）24例和非壓力性損傷組（對照組）96例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用Shaprio-Wilk檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，壓力性損傷的影響因素分析采用單因素和多因素分析，將單因素分析存在明顯差異指標(biāo)作為自變量，自變量賦值方法：是=1，否=0，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算回歸系數(shù)及優(yōu)勢比，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科手術(shù)患者壓力性損傷單因素分析

120例患者中24例發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為20.0%（24/120）。兩組年齡、BMI、手術(shù)部位、手術(shù)時間、手術(shù)體位、術(shù)中低體溫、保護(hù)材料性質(zhì)、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引、骨科醫(yī)療器具使用方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 骨科手術(shù)患者壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、術(shù)中低體溫、術(shù)中敲擊、牽引、骨科醫(yī)療器具、手術(shù)體位是影響骨科患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 骨科手術(shù)患者壓力性損傷的危險因素

骨科手術(shù)的患者受麻醉的肌松、手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激的影響（腎上腺激素的大量分泌和胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂）的影響，加之部分特殊體位下支撐面小、點(diǎn)狀支撐多，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的發(fā)生率較高。本研究的發(fā)生率為20.0%（24/120），稍高于國內(nèi)報道[5]，可能與本研究中納入的病例手術(shù)時間較長，高齡患者多有關(guān)（37.50%）。壓力性損傷具有病情發(fā)展快、難以治愈及治愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，已成為繼癌癥、心臟病之后的第三大治療護(hù)理費(fèi)用較高的項(xiàng)目[6]。分析壓瘡的危險因素，對于制定可控性護(hù)理措施具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、術(shù)中敲擊、牽引、骨科醫(yī)療器具、手術(shù)體位是影響骨科患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素（P<0.05）。①年齡：老年患者的抵抗力和免疫功能下降[7]，皮下脂肪逐漸萎縮，皮膚彈性的缺失，皮下組織層變薄，整體肌肉質(zhì)量的減少，為壓力性損傷的發(fā)生提供了可能性。相關(guān)調(diào)查顯示[8]，年齡≥70歲的手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率可高達(dá)70%，是70歲以下患者的3倍。②BMI：肥胖或超重的患者脂肪較多，側(cè)臥位或仰臥位時對皮膚的壓力更大，局部壓強(qiáng)更高，在相同時間的壓迫下皮膚發(fā)生損害的風(fēng)險要高，此外該類患者的皮下脂肪缺乏血液供應(yīng)，局部血液循環(huán)差，也增加壓力性損傷的風(fēng)險。③術(shù)中低體溫：體溫過低會影響機(jī)體外周血流灌注，造成受壓部位的供血不足。趙丹等[9]研究也顯示，術(shù)中體溫降低是骨科患者術(shù)中壓力性損傷的危險因素。④術(shù)中牽引、敲擊：此兩種操作在骨科手術(shù)中比較常見，其可造成人體產(chǎn)生反作用力，這種反作用力可轉(zhuǎn)換為的剪切力、壓力和摩擦力，增加壓力性損傷的風(fēng)險。⑤骨科醫(yī)療器具：一些骨科醫(yī)療器具的使用，如電鉆震動、加壓牽引，可增加受壓部位的剪切力、壓力和摩擦力。如壓力性止血帶，雖然能夠減少術(shù)區(qū)出血，但長時間使用可導(dǎo)致局部皮膚壓力增大。⑥手術(shù)體位（側(cè)臥位）：側(cè)臥位下受壓部位的壓力更大，皮膚所受壓力也相應(yīng)加大，極易長時間處于該體位受到摩擦發(fā)生壓力性損傷。曾偉芬等[10]、楊英等[11]等報道，手術(shù)體位（俯臥/牽引位）是中骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的危險因素。

3.2 骨科手術(shù)患者壓力性損傷的前瞻性護(hù)理對策

本研究存在一定的局限性，選取的樣本量手術(shù)時間均>3 h，且未合并有糖尿病、感染等壓力性損傷高危因素，既往活動正常。后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。鑒于本研究中骨科手術(shù)患者壓力性損傷的危險因素，筆者認(rèn)為可從以下幾個方面制定前瞻性護(hù)理對策。

3.2.1 術(shù)前加強(qiáng)評估? 術(shù)前借助壓力性損傷評分表對患者風(fēng)險因素進(jìn)行分析評估是壓力性損傷預(yù)防最關(guān)鍵性的一步[12]，巨紅青等研究顯示[13]，術(shù)前壓力性損傷評估，并進(jìn)行分級護(hù)理能夠有效降低手術(shù)患者急性壓力性損傷的發(fā)生率和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。對高風(fēng)險患者可按照壓力性損傷指南進(jìn)行預(yù)防，使用保護(hù)性敷料和高規(guī)格的支撐面、加壓裝置，在手術(shù)允許的情況下給予減壓。本研究單因素分析中清蛋白偏低組的壓力性損傷發(fā)生率高，可針對該類患者制定合理的營養(yǎng)計(jì)劃，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充清蛋白。但目前使用的壓力性損傷評估量表均存在一定的不足，需要針對骨科手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行量表設(shè)計(jì)。

3.2.2 縮短術(shù)前禁食時間? 術(shù)前以快速康復(fù)為原則，盡量縮短禁食時間，本研究中隨著空腹時間的延長，患者壓力性損傷的發(fā)生率有增高趨勢。術(shù)前10 h、2 h分別口服800 mL、400 mL濃度為12.5%的葡萄糖水溶液，以減少空腹時間過長導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂，組織灌注不足。

3.2.3 加強(qiáng)術(shù)中保溫? 術(shù)中密切監(jiān)測患者的體溫，使用恒溫水毯或保溫被，所輸注液體、沖洗液提前加溫至36～38℃，使用50℃暖水袋予雙足底保暖，防止因室溫過低導(dǎo)致患者出現(xiàn)末梢循環(huán)不良[14]。此外，還應(yīng)保持手術(shù)室良好的溫度和濕度，一般濕度控制在40%～60%，溫度控制在22～25℃。

3.2.4 術(shù)中加強(qiáng)皮膚防護(hù)? 以“現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物、現(xiàn)場”三現(xiàn)原則實(shí)施術(shù)中壓瘡持續(xù)監(jiān)測[15]，于擺放體位前在每個受壓部位采用敷泡型壓力性損傷貼或水膠體敷料，以緩沖受壓部位的壓力。有研究顯示[16]，采用液體敷料皮膚護(hù)理液涂抹皮膚能夠改善受壓部位皮膚的血液循環(huán)，提以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)中使用側(cè)臥位凝膠體位墊，跟患者側(cè)臥位的情況合理使用，頭部墊開放式碗形頭圈。此外，還應(yīng)保持受壓部位的干燥，消毒皮膚時不宜使用過多的消毒液，并加強(qiáng)對留置導(dǎo)管患者的觀察，以防止液體浸濕床單。與病房交接時，提供評估結(jié)果和術(shù)中記錄。

綜上所述，骨科患者壓力性損傷的發(fā)生率較高，其影響因素多，應(yīng)針對可控高風(fēng)險因素進(jìn)行干預(yù)，以減少壓力性損傷的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-01-21）