急性缺血性卒中突出靜脈征影響因素的研究現(xiàn)狀

胡現(xiàn)寧 袁濤 劉武杰 全冠民*

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）占全部腦卒中的比例高達(dá)87%[1]，AIS 具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率的特點(diǎn)，及早診斷并干預(yù)治療是降低致死率和致殘率的關(guān)鍵[2]。一些新發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)征象有助于AIS 預(yù)后評估和制定治療方案，其中包括突出靜脈征（prominent veins sign, PVS）。Morita 等[3]2008 年首次報道PVS，將其定義為磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging,SWI）上AIS 病變周圍低信號靜脈較對側(cè)增多、增粗。PVS 按分布部位分為不對稱顯著皮質(zhì)靜脈征（asymmetrically prominent cortical veins,APCV）及深髓質(zhì)靜脈征（deep medullary veins, DMV），APCV 主要位于皮質(zhì)下區(qū)，DMV 位于側(cè)腦室旁。因側(cè)腦室旁大量擴(kuò)張的深髓質(zhì)靜脈類似毛刷狀，DMV 又被稱為毛刷征[4]。

PVS 形成機(jī)制可能為缺血引起小血管舒張導(dǎo)致靜脈容量增加，以及低灌注組織的氧攝取增加，導(dǎo)致脫氧血紅蛋白相對增加，因而SWI 顯示為明顯低信號影[5-6]。PVS 可提示缺血腦組織灌注不足、預(yù)測缺血半暗帶、評價AIS 病人臨床病情及預(yù)后，已成為近年來AIS 的研究熱點(diǎn)。通常將PVS 作為預(yù)測AIS 病人早期預(yù)后的影像學(xué)指標(biāo)，但具體意義尚存在爭議，可能與AIS 病人病因、基礎(chǔ)疾病、責(zé)任血管病變程度、側(cè)支循環(huán)、局部血流灌注和代謝不同，或就診時間、治療方法差異有關(guān)[7-10]。目前多數(shù)研究認(rèn)為其與AIS 預(yù)后不良有關(guān)[11-13]。PVS 顯示情況亦受多種因素影響，本文對PVS 的影響因素進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病至MR 檢查時間

AIS 病人發(fā)病至MR 檢查的間隔時間影響SWI上PVS 的顯示率。AIS 發(fā)病早期即可出現(xiàn)PVS，但隨著時間推移，PVS 出現(xiàn)率及顯示程度均呈下降趨勢。An 等[14]對1 例右側(cè)輕度偏癱伴失語的AIS 病人在癥狀出現(xiàn)后5 h、48 h 和12 周進(jìn)行SWI 檢查，5 h時PVS 清晰可見；48 h 時PVS 清晰度及數(shù)量明顯下降；而在12 周復(fù)查時，SWI 上病變周圍PVS 與對側(cè)半球靜脈基本一致。這可能是因?yàn)槿毖缙诰植磕X組織氧攝取分?jǐn)?shù)（oxygen extraction fraction，OEF）增大，病變及其周圍區(qū)域脫氧血紅蛋白含量增高，磁敏感效應(yīng)增強(qiáng)，PVS 顯示清晰；而在有效治療后，血供改善或恢復(fù)，脫氧血紅蛋白含量下降，磁敏感效應(yīng)減弱，PVS 逐漸減少。另有多項(xiàng)研究分析了PVS出現(xiàn)率與發(fā)病時間的關(guān)系，如Baik 等[13]對19 例超急性期AIS 病人行SWI 檢查，其中10 例溶栓前SWI均顯示患側(cè)PVS，發(fā)病6 h 內(nèi)出現(xiàn)率為100%。Park等[15]對80 例AIS 研究的結(jié)果顯示，6 h 內(nèi)有35 例，6～24 h 有19 例，24 h 后有10 例出現(xiàn)了PVS。Liang等[16]研究37 例發(fā)病9 h 內(nèi)急性大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）腦梗死病人，35 例出現(xiàn)PVS（94.6%）。Cheng 等[17]分析35 例24 h 內(nèi)完成MRI 檢查的AIS 病人資料，25 例（71%）出現(xiàn)PVS。Yu 等[8]發(fā)現(xiàn)發(fā)病3～7 d 內(nèi)的43 例AIS 中，14 例（33%）出現(xiàn)PVS。以上研究均證實(shí)PVS 與AIS 發(fā)病至MR 檢查的間隔時間相關(guān)，PVS 出現(xiàn)率隨AIS 發(fā)病后的時間推移逐漸下降，推測可能是由于側(cè)支循環(huán)開放或閉塞血管治療或血管自發(fā)性再通，病變區(qū)脫氧血紅蛋白逐漸下降及OEF 正?；?，導(dǎo)致PVS 減少或消失[18]。但是，各項(xiàng)研究結(jié)果存在一定差異，可能與樣本量較小、檢查時段不同、病例來源不同有關(guān)。

2 AIS 梗死體積

PVS 出現(xiàn)率及顯示程度與擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上顯示的梗死體積大小相關(guān)。SWI 上可見PVS 可能是AIS 病人腦梗死體積較大的標(biāo)志。Yu 等[8]研究54 例靜脈溶栓的AIS 病人，病變側(cè)出現(xiàn)PVS 更容易發(fā)生在梗死體積較大[平均體積為30.2 mL（16.4～46.4 mL）] 的病人中，靜脈正常組梗死體積僅為9.5 mL（7.5～20.8 mL）。Payabvash 等[9]的研究結(jié)果類似，213 例AIS 中出現(xiàn)PVS 的病人平均病灶體積為（81.9±144.4）mL，明顯大于無PVS 者[（33.4±71.3）mL]。Lu 等[19]在應(yīng)用定量SWI 評估確定AIS 灌注不足和半暗帶的研究中發(fā)現(xiàn)，PVS 與梗死體積較大明顯相關(guān)，PVS 陽性組與陰性組病變體積（中位數(shù)和四分位數(shù)間距）分別為14.50（2.25，29.50）mL 和1（0，3）mL。PVS 出現(xiàn)率與梗死體積相關(guān)，可能是由于AIS 病變體積越大，局部低灌注越嚴(yán)重，缺氧程度越高，氧攝取量越高，局部毛細(xì)血管及小靜脈內(nèi)的脫氧血紅蛋白含量越高，磁敏感效應(yīng)越明顯，PVS顯示率越高。

然而，少數(shù)研究結(jié)論與上述文獻(xiàn)不同。如Park等[15]研究80 例發(fā)病3 d 內(nèi)的AIS 病人，其中44 例（55%）出現(xiàn)PVS，無PVS 組和有PVS 組的病變體積分別為（182.5±148.7）mL 和（37.3±48.9）mL。劉等[20]將30 例發(fā)病72 h 內(nèi)的AIS 病人分為不對稱靜脈低信號稀疏組與廣泛組，發(fā)現(xiàn)PVS 的顯示程度和DWI序列病變體積較小相關(guān)，即體積越小，PVS 越明顯，提示PVS 與梗死體積呈負(fù)相關(guān)，但該研究病例較少，尚需大樣本分析證實(shí)。造成這種差異的原因可能是忽略了發(fā)病至MRI 檢查的間隔時間影響，AIS后腦組織缺血缺氧是個持續(xù)動態(tài)變化的過程，不同發(fā)病時間缺血腦組織代謝程度不同，PVS 也隨之變化。Park 等[15]和劉等[20]的研究中均為發(fā)病72 h 內(nèi)AIS 病人，而Payabvash 等[9]研究對象是發(fā)病24 h 內(nèi)的AIS 病人。AIS 急性期的PVS 傾向于反映受累區(qū)域腦組織的代謝狀態(tài)，受損腦組織早期發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫，OEF 增高，靜脈回流緩慢，處于低灌注狀態(tài)，故體積大者PVS 顯示明顯；AIS 急性期之后的PVS 可反映良好側(cè)支循環(huán)的建立，因而梗死體積小者PVS 反而明顯。另外，這些研究納入病例的動脈病變部位及程度不同。Payabvash 等[9]納入的病例未區(qū)分動脈狹窄程度及閉塞部位，且大部分為動脈未閉塞病人；而Park 等[15]納入頸內(nèi)動脈或MCA 近端閉塞的AIS 病人，側(cè)支循環(huán)建立受顱內(nèi)動脈狹窄程度的影響，推測大動脈重度狹窄或閉塞者與良好側(cè)支循環(huán)相關(guān)，故病變體積較小者PVS 明顯。

3 責(zé)任動脈狹窄程度及部位

PVS 的顯示與責(zé)任動脈狹窄程度相關(guān)，動脈重度狹窄或閉塞者PVS 顯示率高。推測其機(jī)制如下：責(zé)任動脈狹窄越嚴(yán)重，其遠(yuǎn)端腦組織血流量減低越明顯，受累腦組織通過提高OEF 維持局部氧代謝率，導(dǎo)致血管內(nèi)脫氧血紅蛋白濃度增高，在SWI 上可表現(xiàn)為PVS[21]。Yuan 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，無PVS 組的MCA 正常和輕度至中度動脈狹窄者明顯多于PVS組（82.14%和23.08%）；而PVS 組更多見MCA 嚴(yán)重狹窄（76.92%和17.86%），提示PVS 與MCA 狹窄程度密切相關(guān)。高等[22]研究85 例AIS 病人，PVS 陰性組（26 例）中9 例（34.6%）為責(zé)任動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，PVS 陽性組（45 例）中30 例（66.7%）為責(zé)任動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；多因素logistic 回歸分析顯示，責(zé)任血管重度狹窄或閉塞是PVS 的獨(dú)立危險因素（OR=5.546）。Mundiyanapurath 等[23]和Rai 等[24]的研究也證實(shí)PVS 與動脈重度狹窄及閉塞明顯相關(guān)。由此可見，PVS 更常見于責(zé)任動脈重度狹窄或閉塞者。Baik 等[13]研究19 例大動脈閉塞病人溶栓前后PVS 變化，發(fā)現(xiàn)19 例PVS 病人血管再通后，10 例PVS消失，5 例PVS 減少，4 例PVS 與對側(cè)相等，從另一角度說明了PVS 出現(xiàn)率與責(zé)任動脈狹窄程度相關(guān)。

此外，PVS 的顯示還與責(zé)任動脈病變部位有關(guān)，即病變越靠近動脈近心端，PVS 出現(xiàn)率越高，原因可能是責(zé)任動脈病變位于近心端時，腦組織低灌注范圍更大，程度更嚴(yán)重，靜脈內(nèi)脫氧血紅蛋白含量增加更明顯。Chen 等[25]對22 例AIS 病人研究發(fā)現(xiàn)，15 例出現(xiàn)PVS，其中9 例在SWI 上顯示有血栓，3 例血栓位于遠(yuǎn)心端，6 例位于近心端（66.7%）。Yu等[8]也發(fā)現(xiàn)PVS 陽性者動脈狹窄部位位于MCA-M1段比顱內(nèi)頸內(nèi)動脈（internal carotid artery, ICA）遠(yuǎn)端、MCA-M2 段更高（64.3%、28.6%、7.1%）。但是，此類報道較少，因此尚需要更多、更大樣本的研究，明確PVS 與責(zé)任動脈病變部位之間的相關(guān)性。

4 側(cè)支循環(huán)

AIS 發(fā)生早期，良好的腦膜動脈代償有助于改善缺血區(qū)血液供應(yīng)，一級側(cè)支循環(huán)即Willis 環(huán)屬支和二級側(cè)支循環(huán)即軟腦膜動脈和眼動脈均可能向缺血區(qū)提供血流代償。軟腦膜血管是腦梗死周圍組織側(cè)支循環(huán)的重要組成，這些血管是慢流速細(xì)小血管，血氧飽和度較低，磁敏感效應(yīng)較強(qiáng)，因此SWI 可能顯示為低信號。Santhosh 等[26]提出，SWI 上腦膜（包括皮質(zhì)）附近的突出靜脈可能是側(cè)支循環(huán)。一些研究[15，20]表明PVS 與側(cè)支循環(huán)良好相關(guān)。Xu 等[10]利用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列上的高信號血管征（hyperintense vessel sign,HVS）研究AIS 軟腦膜側(cè)支循環(huán)，56 例AIS 病人根據(jù)有無PVS 分為2 組，PVS 組顯示的HVS（23/27 例）高于無PVS 組（14/29例），且PVS 與HVS 顯著相關(guān)，亦即PVS 與良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)相關(guān)。如上所述，側(cè)支循環(huán)受顱內(nèi)動脈狹窄程度和速度的影響，大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的AIS 病人，將通過提高氧攝取分?jǐn)?shù)來維持氧代謝率的平衡穩(wěn)定。在氧攝取分?jǐn)?shù)增高或血流量下降時，通過側(cè)支循環(huán)開放提高腦血流量。OEF 增高引起缺血組織顯示PVS，因此推測急性大血管閉塞者PVS 和良好的側(cè)支循環(huán)相關(guān)。

然而，Verma 等[27]研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)與PVS 顯示程度呈負(fù)相關(guān)，側(cè)支循環(huán)較差者PVS明顯。該研究基于數(shù)字減影血管造影對腦膜側(cè)支循環(huán)分級發(fā)現(xiàn)，廣泛的PVS 與腦膜側(cè)支循環(huán)較差相關(guān)，側(cè)支循環(huán)良好組PVS 的Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECT）評分顯著高于側(cè)支循環(huán)較差組（平均ASPECT 評分分別為4.1 和2.69），這表明PVS 顯示程度與軟腦膜動脈側(cè)支開放程度有關(guān)，側(cè)支循環(huán)越差，PVS 出現(xiàn)率越高且越明顯；反之亦然。為排除發(fā)病至MRI 檢查時間對PVS 顯示的影響，該研究將檢查時間相近的病人根據(jù)側(cè)支循環(huán)是否良好分為2個亞組，同樣得出PVS 與較差的側(cè)支循環(huán)相關(guān)的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)較差組PVS-ASPECT 評分高于側(cè)支循環(huán)良好組（平均PVS-ASPECT 評分分別為1.9 和1.38）。上述研究中PVS 與側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性結(jié)論不同，可能與PVS 分類不同有關(guān)。

5 灌注相關(guān)參數(shù)

PVS 出現(xiàn)還與局部腦血流低灌注相關(guān)，近年研究[28-30]表明PVS 與灌注加權(quán)成像（PWI）參數(shù)的相關(guān)性良好，特別是腦血容量（cerebral blood volume,CBV）。AIS 發(fā)生后，局部微血管代償性擴(kuò)張。Wang等[29]對47 例經(jīng)DWI 確診的AIS 病人進(jìn)行研究，通過PWI 及SWI 檢查觀察PWI 相關(guān)參數(shù)與PVS 的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16 例PVS 陽性病人中PWI 顯示平均通過時間（mean transit time,MTT）、達(dá)峰時間（time to peak, TTP）延長，腦血流量（cerebral blood flow,CBF）、CBV 下降。Yu 等[8]在探討PVS 評估亞急性卒中病人預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，PVS 與低灌注相關(guān)，PVS 的出現(xiàn)與病變側(cè)CBF 下降明顯相關(guān)。MTT是腦組織缺血狀態(tài)非常敏感的PWI 參數(shù)。Luo 等[2]在半暗帶研究中發(fā)現(xiàn)，DWI-SWI 不匹配與DWIMTT 不匹配顯著相關(guān)（r=0.76），SWI 的PVS 評估缺血半暗帶與MTT 評估結(jié)果無明顯差異。另有研究[19，31]也發(fā)現(xiàn)，PWI 另一參數(shù)達(dá)峰時間（Tmax）>6 s可能也與PVS 的顯示有關(guān)。

6 相關(guān)臨床因素

年齡、高血脂、高血壓等臨床因素與PVS 顯示有關(guān)，但相關(guān)研究較少。Park 等[15]對80 例發(fā)病3 d內(nèi)的AIS 病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PVS 組年齡高于無PVS 組[（69.3±16.4）歲和（74.1±9.3）歲]。高等[22]對85例AIS 病人研究發(fā)現(xiàn)，PVS 組高脂血癥及吸煙的比例均高于無PVS 組。Han 等[31]對61 例MCA 供血區(qū)AIS 病人進(jìn)行研究，分析PVS 與腦血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity，CVR）之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVS 級別越高，病人年齡越大，CVR 亦越高。推測可能由于年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙等危險因素影響新生血管的形成，引起CBF 進(jìn)行性下降，導(dǎo)致局部脫氧血紅蛋白濃度較高，從而PVS 顯示率增高。Han 等[32]研究亦發(fā)現(xiàn)不同PVS 分級的病人CVR 差異顯著。CVR 功能受損是腦血流代償能力下降的主要表現(xiàn)，PVS 級別越高，這種血流儲備能力越低，CVR 值下降越明顯。

7 MR 磁場強(qiáng)度

由于磁化率與磁場強(qiáng)度成比例，因此PVS 出現(xiàn)率不僅取決于脫氧血紅蛋白含量，也與場強(qiáng)有關(guān)，即場強(qiáng)高的MRI 上AIS 病人的PVS 出現(xiàn)率更高[32]。Payabvash 等[9]對213 例AIS 病人的研究發(fā)現(xiàn)，3 T MRI 上35 例顯示PVS，而1.5 TMRI 上僅5 例（14.3%）顯示，原因是MR 場強(qiáng)越高，血氧水平依賴（BOLD）效應(yīng)越明顯，含有脫氧血紅蛋白的靜脈越容易顯示。隨著7 T MR 設(shè)備用于臨床，AIS 病人PVS 的顯示率可能會進(jìn)一步提高，最新研究[33-34]已發(fā)現(xiàn)7 T MRI可以充分顯示非AIS 病人的腦深部髓樣靜脈并進(jìn)行量化評估；但目前利用超高場強(qiáng)MR 對PVS 的研究較少。

綜上所述，病人發(fā)病至MR 檢查的時間間隔、AIS 梗死體積、責(zé)任動脈狹窄程度及部位、側(cè)支循環(huán)、血流灌注及MR 場強(qiáng)等均會影響PVS 顯示，提示評價PVS 價值時應(yīng)進(jìn)行組間均衡性檢驗(yàn)，以合理評估PVS 征對AIS 嚴(yán)重程度、臨床預(yù)后及治療方案的指導(dǎo)價值。迄今為止，有關(guān)PVS 影響因素的研究尚缺乏多種因素的綜合分析，且未考慮MR 成像參數(shù)及臨床治療方法的差異，多數(shù)研究受限于樣本量且缺乏縱向評估的資料。因此，今后應(yīng)開展對PVS分級或定量評估的研究以利于AIS 的精準(zhǔn)治療。