乳腺癌患者乳房重建的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

吳 橋

（合浦縣人民醫(yī)院乳腺科，廣西 北海 536100）

乳腺癌主要由于多種致癌因子作用于乳腺上皮細(xì)胞，并導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生增殖失控而引起，在疾病早期常以腋窩淋巴結(jié)腫大、乳頭溢乳、乳房腫塊等為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者病情發(fā)展至晚期時，癌細(xì)胞則會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而出現(xiàn)多器官病變，威脅患者生命安全。臨床常以手術(shù)作為治療乳腺癌的主要方法，手術(shù)切除乳房會對患者的心理造成不可磨滅的陰影[1]。假體乳房重建的優(yōu)點在于簡便易行、創(chuàng)傷小，不增加額外的瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快，可以適用于乳房體積適中，不想增加自己身體其他部位創(chuàng)傷的患者，但對于局部皮膚組織量不足的患者，特別是二期手術(shù)患者，需要先置入皮膚擴(kuò)張器，然后再更換硅膠假體，假體乳房重建易引發(fā)感染、包膜攣縮等并發(fā)癥[2]。自體組織乳房重建可避免植入假體可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，再造乳房外形相對較大，且柔軟、下垂、手感好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間較長，會造成新的瘢痕[3]。本文就乳腺癌患者乳房重建的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，綜述如下。

1 保乳整形手術(shù)

保乳手術(shù)是對早期乳腺癌選擇手術(shù)完整切除局部腫瘤，再輔以放療或化療，以達(dá)到根治性手術(shù)同樣效果的綜合治療方法，有活檢、腫塊切除術(shù)、部分乳腺切除術(shù)等不同的手術(shù)方式，治療后仍能保持較好的乳房外形與良好的上肢功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。保乳整形手術(shù)是將最新的整形外科技術(shù)和乳腺腫瘤外科學(xué)結(jié)合起來的手術(shù)方式，大范圍的腫塊切除術(shù)會導(dǎo)致乳房畸形，外科施術(shù)者將會通過修整剩下的乳腺組織來調(diào)整乳頭乳暈的位置，恢復(fù)乳房的自然外觀，對側(cè)乳房也可能被修整以獲得對稱性[5]。保乳整形手術(shù)的方法分為容積移位和容積替代兩大類。容積移位技術(shù)是應(yīng)用剩余的乳腺腺體通過移位，填充腫瘤切除術(shù)后的殘腔，從而達(dá)到塑形和美容的效果。當(dāng)腫瘤不大或者乳腺組織足夠的情況下，可以通過腺體推進(jìn)技術(shù)、腺體瓣轉(zhuǎn)位技術(shù)、乳房提升技術(shù)和乳房縮小技術(shù)實現(xiàn)容積移位[6]。但是當(dāng)腫瘤切除術(shù)后殘腔較大，或者剩余的腺體量不足以實現(xiàn)容積移位時，需通過容積替代技術(shù)達(dá)到美容目的，代表性的容積替代技術(shù)有帶蒂背闊肌肌皮瓣（LDMF）、胸外側(cè)皮瓣、側(cè)胸壁脂肪組織瓣、乳房皺襞下脂肪筋膜瓣等組織筋膜皮瓣，另外還有肋間動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣等動脈穿支皮瓣。保乳整形手術(shù)是目前臨床治療乳腺癌最先進(jìn)的手術(shù)方法之一，其所追求的術(shù)后美學(xué)效果與腫瘤治療效果同樣重要，施術(shù)者需要確保癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險降到最低，同時通過避免明顯乳房畸形的手術(shù)操作以獲得良好的美學(xué)效果，一般在能預(yù)計腫塊切除術(shù)后乳房會有良好外觀的情況下，才會向患者推薦腫塊切除術(shù)[7]。

腫塊切除術(shù)通常適用于單發(fā)的、小體積或中等大小的腫瘤[8]。腫瘤連同包裹在周圍的正常組織會被切除，在做腫瘤切除術(shù)時，腫瘤和前哨淋巴結(jié)或全部腋窩淋巴結(jié)被切除后，接受過腫瘤整形外科訓(xùn)練的外科施術(shù)者將使用整形外科技術(shù)重塑乳房，以改善乳腺癌患者手術(shù)后的美學(xué)效果，這個步驟可以通過提升乳房或縮小乳房的方式，從患側(cè)乳房中切除乳房組織，有時對側(cè)乳房也需要手術(shù)調(diào)整以改善兩側(cè)乳房術(shù)后的對稱性[9]。從技術(shù)上講，腫塊切除術(shù)也屬于部分乳腺切除術(shù)，因為也會切除部分乳腺組織，各種手術(shù)切除的乳腺組織量會有很大的不同，例如象限切除術(shù)意味著大約四分之一的乳房將被切除。腫瘤整形手術(shù)可能需要略長的時間，但可以得到更好的手術(shù)治療效果，同時可以避免為矯正腫瘤切除導(dǎo)致的乳房畸形而進(jìn)行的二次手術(shù)[10]。目前大多數(shù)乳腺癌患者在早期經(jīng)乳腺影像篩查發(fā)現(xiàn)，大部分患者可以通過保乳的方法得到有效的治療，但通常在腫塊切除術(shù)后還需要進(jìn)行放射治療，并非每位腫瘤患者都適合進(jìn)行保乳手術(shù)，例如患有多個腫瘤的患者、既往有乳房放射線照射史的患者和術(shù)后不能接受放療的患者等，故部分患者會在權(quán)衡不同選項的利弊后選擇包含乳房重建術(shù)的乳房全切手術(shù)[11]。

2 假體植入手術(shù)

盡管保乳手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但仍大部分乳腺癌患者仍然需要切除乳腺，但由于乳腺對于女性的特殊意義,進(jìn)而使乳腺癌假體植入術(shù)逐步出現(xiàn)。假體植入手術(shù)是采用整形外科技術(shù)，將假體植入于胸大肌和胸小肌之間，成型后乳房手感柔軟、真實自然，不會損傷乳腺組織以及乳腺導(dǎo)管，一般對于乳腺癌患者做完手術(shù)后需等到病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行假體植入手術(shù)[12]。乳腺癌手術(shù)后假體的植入分為Ⅰ期假體植入和Ⅱ期假體植入，一般來說，通常是乳腺癌全切保留乳頭后，放置水囊，擴(kuò)撐周圍的皮膚，然后等到假體定做完成，就可以及時進(jìn)行Ⅱ期植入假體，假體對于放療或者化療通常情況下沒有什么影響，所以不會對患者的治療產(chǎn)生影響，但是患者在植入假體時，細(xì)菌會依附在乳房假體上，擾亂免疫系統(tǒng)，隨著時間推移發(fā)生炎癥，最終導(dǎo)致淋巴癌[13]。

3 自體乳房重建

自體組織乳房重建即應(yīng)用身體其他部位的自體組織，常見的有LDMF、腹直肌肌皮瓣等，通過帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植的方法置入胸部，進(jìn)行胸部塑形，再造乳房，自體組織移植的恢復(fù)期相對較長，但是具有外觀自然，手感逼真等出眾效果[14]。自體乳房重建的方法有：LDMF乳房重建，就是用帶蒂的背闊肌來進(jìn)行乳房重建，這種方法一般適合于乳房體積較小的患者，其術(shù)后成功率較高，缺血和創(chuàng)傷發(fā)生的可能性較小，缺點是不能提供較大的乳房體積；腹直肌肌皮瓣的乳房重建，就是取腹部帶蒂皮膚組織進(jìn)行患側(cè)乳房的重建，腹直肌肌皮瓣可以提供較大的乳房體積，使重建后的乳房外觀更好，缺點是創(chuàng)傷較大，且發(fā)生并發(fā)癥的概率較高；對于乳房下垂較明顯的患者，選擇自體乳房重建方式，其術(shù)后外觀更好。

3.1 自體乳房重建時間在進(jìn)行乳腺癌的保乳手術(shù)的同時對患者進(jìn)行乳房的重建，該種重建方式稱為即刻重建。該種重建方式的主要優(yōu)點為患者不需要經(jīng)歷自己沒有乳房這一過程，對患者的心理及自信心的影響都相對較?。蝗橄侔┬g(shù)后數(shù)個月或數(shù)年行乳房重建稱為延期重建，也稱為Ⅱ期重建，這種重建方式的主要優(yōu)點為手術(shù)的進(jìn)行無需考慮放化療可能產(chǎn)生的對患者的影響，對于施術(shù)者的操作要求相對較于簡單，因此手術(shù)的成功率也相對較高[15]。

3.2 自體乳房重建組織類型LDMF乳房重建是將患乳同側(cè)的背闊肌及組織轉(zhuǎn)移至乳房區(qū)，創(chuàng)傷較小[16]。背闊肌肌肉發(fā)達(dá)者，轉(zhuǎn)移皮瓣塑造的乳房其大小容易接近對側(cè)乳房，效果較理想；背闊肌比較薄弱者，則需加上假體植入，才能與對側(cè)乳房對稱。在形態(tài)與質(zhì)地方面，自體肌皮瓣重建的乳房輪廓自然、質(zhì)地柔軟，而且對于術(shù)后放療的耐受性優(yōu)于植入物。LDMF因為背部組織量相對較少而限制了乳房重建的應(yīng)用范圍，所以LDMF乳房重建手術(shù)模式更適合相對較小的乳房。在自體組織乳房重建方面，背闊肌應(yīng)用范圍相對較小，多應(yīng)用于聯(lián)合假體的乳房重建術(shù)或者個體化的保乳修復(fù)整形手術(shù)。

帶蒂橫行腹直肌皮瓣（TRAMF）乳房重建較LDMF在乳房的重建上使用時間較晚，其由患者的腹部皮膚、血管及肌肉組織等，在一定合適的大小下，憑借腹部至乳房缺損部位的皮下隧道，移植到乳房缺損處進(jìn)行乳房重建。腹直肌肌皮瓣富有大量的腹部脂肪組織，具有組織量大的優(yōu)勢，且重建的乳房具有更加逼真的效果，但是帶蒂的腹直肌肌皮瓣由于轉(zhuǎn)移了一側(cè)腹直肌，而具有損害腹部張力屏障的缺點[17]。

腹壁淺動脈皮瓣（SIEAF）是一種適用于肥胖患者的游離皮瓣，其無需切除腹直肌，具有相對降低腹壁并發(fā)癥發(fā)病率的優(yōu)點。SIEAF通過將肚子上比較豐厚的組織轉(zhuǎn)移至乳房區(qū)，可以不加假體植入，再造的乳房也能與對側(cè)乳房大小相稱，既解決了患者失去乳房的問題，又達(dá)到了消除腹部贅肉的苦惱[18]。

帶蒂大網(wǎng)膜瓣填充乳房重建需要將患者右側(cè)的胃網(wǎng)膜血管蒂及各種血管保持完整的情況下，針對患者所需要的具體移植要求將患者的大網(wǎng)膜分離，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損處以填充重建乳房[19]。

3.3 復(fù)合乳房重建人體背部可用組織通常較少，當(dāng)患者需要進(jìn)行乳房重建且對組織的需求量較大，而進(jìn)行LDMF乳房重建無法滿足時，需聯(lián)合假體進(jìn)行復(fù)合乳房重建術(shù)，復(fù)合乳房重建雖然能解決患者背部自體組織不夠的問題，但也同時擁有自體乳房重建和假體乳房重建的缺點，如自體重建的手術(shù)時間通常較長、術(shù)中出血多、供區(qū)損傷大，而假體乳房重建手術(shù)則容易發(fā)生假體滲漏、假體破裂和假體位置偏移等常見并發(fā)癥，且當(dāng)患者需術(shù)后放療時，其并發(fā)癥的發(fā)病率將進(jìn)一步升高，故復(fù)合乳房重建僅限用于符合其特定指征的患者。

3.4 乳頭、乳暈的再造盡管保乳手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但仍有部分患者因腫塊過大、多發(fā)病灶、保乳術(shù)后復(fù)發(fā)等原因不滿足保乳標(biāo)準(zhǔn)，需要施行乳房切除術(shù)，對于這部分患者，如果具有美容意愿，可進(jìn)行乳腺皮下完整切除的同時保留乳頭乳暈復(fù)合體，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行Ⅰ期或Ⅱ期的乳房假體重建，從而達(dá)到最大限度切除腫瘤并提高乳房外形美觀度的效果。當(dāng)患者健側(cè)乳房體積較大或下垂嚴(yán)重時，亦可考慮同時行健側(cè)縮乳術(shù)或乳房提拉術(shù)，以保持雙側(cè)乳房的對稱性。通常乳頭內(nèi)陷或乳頭部位捫及腫塊是保留乳頭乳暈的禁忌，另外，不推薦炎性乳癌的患者接受保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)。乳頭、乳暈重建從技術(shù)角度上講最為簡單，但從外形改善上看又是最為重要的步驟之一。乳頭的重建是利用局部皮瓣縫合堆疊，就像折紙一樣的折起一個乳頭形狀，局部皮瓣的設(shè)計有很多種，有星形、三葉形、C-V形、魚尾形、T字形或雙S形，施術(shù)者會根據(jù)自身的經(jīng)驗與患者對側(cè)乳頭形狀大小突度來選擇最適合的方式。乳暈重建過去多以皮膚移植，皮膚取自腹股溝區(qū)或?qū)?cè)乳暈區(qū)，雖然這幾個地方的皮膚顏色較深，然而重建的乳暈的顏色仍常無法和對側(cè)一樣。醫(yī)學(xué)刺青已逐步運用在乳暈重建，是目前最新的、公認(rèn)的能達(dá)到顏色對稱的方式，醫(yī)學(xué)刺青是在局部麻醉下完成，以用一根針、三根針、五根針、七根針、九根針甚至十一根針進(jìn)行刺青，所有器械皆經(jīng)過高溫消毒，顏色的選擇多樣，也可以調(diào)配，因此乳暈較能達(dá)到和對側(cè)乳暈一樣的顏色。乳頭乳暈的重建讓一個大小適中、美觀且對稱的重建乳房更趨完美，讓患者感到自己真正的完整。理想的乳頭乳暈重建時機(jī)是最后一次乳房再造修復(fù)手術(shù)后的3～6個月，這時組織的炎癥腫脹基本消退，再造乳房組織位置最為固定[20]。

4 小結(jié)與展望

隨著現(xiàn)今科技的不斷進(jìn)步與發(fā)展，臨床上治療乳腺癌的方法也不斷提升，對于患者的治療效果也在不斷進(jìn)步，但對于乳腺癌進(jìn)行的切除手術(shù)治療，通常會對乳腺癌患者胸部造成不可控的缺失，即使是進(jìn)行保乳手術(shù)，患者胸部還是會留下各種各樣無法改善的問題，對患者的心理造成極大的創(chuàng)傷。多數(shù)乳腺癌乳房切除術(shù)后的女性會繼發(fā)不同程度失眠、自卑、焦慮、抑郁等心理病變，嚴(yán)重影響夫妻關(guān)系、家庭穩(wěn)定，部分患者更難以開展正常的工作和融入正常的社會生活，即便癌病暫時得以控制，但患者長期壓抑的消極、負(fù)面情緒肯定會削弱機(jī)體免疫功能，一定程度上會促進(jìn)乳腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。乳房重建再造手術(shù)是治愈乳腺癌患者軀體病變的同時，也治愈患者心理障礙最有效的方法。乳房重建再造術(shù)的應(yīng)用，可以讓手術(shù)施術(shù)者大膽擴(kuò)大切除范圍以確保腫瘤完全徹底切除，尤其對于體積較大、局部晚期的腫瘤，而不必?fù)?dān)心切除后胸壁缺損過大難以修復(fù)；另一方面，乳腺癌患者身體殘缺得以修復(fù)，也可提高術(shù)后的生活質(zhì)量。由此可見，乳腺癌術(shù)后乳房重建再造不僅僅是美學(xué)需要，更是改善失乳女性心理健康和生活質(zhì)量的重要治療措施。自體組織乳房重建因其重建效果較好、患者滿意度高已成為乳房重建的常用手段，乳房重建時機(jī)的選擇，特別對于需行放化療的患者，仍有較大爭論，需進(jìn)一步研究。