肘關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)前臂損傷的診斷與治療的研究進展

吳冀

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315000）

0 引言

肘關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)前臂損傷，在成人和兒童中均較少見，診斷難度高。此類損傷多系高能量損傷所致，損傷常常伴有骨折，且骨折極不穩(wěn)定，處理棘手。本文就肘關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)前臂損傷的診斷和治療等做一綜述，加強骨科醫(yī)生對該類損傷的認識。

1 解剖及生物力學(xué)

肘關(guān)節(jié)是人體最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，與肘關(guān)節(jié)脫位相關(guān)的骨折通常發(fā)生在肘關(guān)節(jié)周圍，包括橈骨頭、尺骨鷹嘴、冠狀突[1]。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性靜態(tài)約束和動態(tài)約束裝置維持，靜態(tài)約束裝置包括肱尺關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)副韌帶前束和外側(cè)副韌帶復(fù)合體，如果這三個結(jié)構(gòu)都完好無損，那么肘關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，其次靜態(tài)約束裝置還包括橈骨頭關(guān)節(jié)、屈肌肌腱、伸肌肌腱和關(guān)節(jié)囊。肘關(guān)節(jié)動態(tài)約束裝置由肘關(guān)節(jié)周圍肌肉構(gòu)成[2]。肘關(guān)節(jié)被稱為滑車關(guān)節(jié)，用于肱尺、肱橈關(guān)節(jié)的彎曲和伸展運動，以及近端橈尺關(guān)節(jié)的旋前和旋后軸向運動，前臂旋轉(zhuǎn)的正常范圍是180°，旋前80°～90°、旋后90°[3-4]。肘關(guān)節(jié)彎曲和伸展的正常為0°～140°[5]。

2 損傷機制

有相關(guān)研究表明，以前臂橈骨頭中心到尺骨遠端中心為旋轉(zhuǎn)軸，當前臂旋后時旋轉(zhuǎn)軸略偏向尺側(cè)和掌側(cè)，旋前時旋轉(zhuǎn)軸略偏向橈側(cè)和背側(cè)[6]。同時，橈骨也隨著前臂的內(nèi)旋而向近端移動，隨著后旋而向遠端移動[7]。上述運動機制與肘關(guān)節(jié)脫位及前臂骨間膜撕裂損傷和橈骨遠端骨折可能存在密切的關(guān)系。

12%～62%的肘關(guān)節(jié)脫位合并其他部位損傷[8]，肘關(guān)節(jié)脫位伴同側(cè)遠端尺橈關(guān)節(jié)損傷罕見，只有少數(shù)的個案報道，既往病例報道大多發(fā)生在兒童或開放性損傷，而對成年閉合性肘關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)遠端尺橈關(guān)節(jié)損傷的報道極少見，對其損傷機制的生物力學(xué)研究至今未有報道。

造成這種損傷的機制很難明確，在某些情況下也會引起尺骨近端骨折，導(dǎo)致何種損傷主要取決于肘部是屈曲還是伸展位，以及受傷是前臂的位置，如果肘關(guān)節(jié)屈曲，關(guān)節(jié)后側(cè)張力起著重要作用[9]。當?shù)箷r肘關(guān)節(jié)處于伸展位，外翻應(yīng)力會增加承重角度，導(dǎo)致近端尺橈骨骨折或肘關(guān)節(jié)脫位[10]。骨折成角的方向取決于跌倒時前臂是處于伸直位、中立位還是旋前位，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷可能是單純韌帶損傷，也可能是尺骨近端骨折，肘關(guān)節(jié)在撞擊過程中可能會脫位，內(nèi)翻應(yīng)力也可導(dǎo)致近端尺橈骨骨折[11]。在老年患者中，骨折模式可能是低能量創(chuàng)傷造成的，骨折移位小，骨間膜可保持完整，術(shù)后患者遠端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好。而在年輕患者中，損傷是由高能量創(chuàng)傷造成的粉碎性、不穩(wěn)定性、軟組織損傷和骨間膜撕裂復(fù)合型損傷。Skaggs[12]和Jupiter 等[13]提到了關(guān)于兒童的類似損傷，描述了遠端橈骨骨折的發(fā)生與Monteggia 損傷或多種組合雙重損傷的發(fā)生。隨著上肢承重角度的增加，肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力會導(dǎo)致橈骨頭的脫位[14]。

3 診斷

對于肘關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)前臂損傷，如果漏診或者誤診，將給患者預(yù)后功能恢復(fù)帶來明顯不利的影響，所以接診該類患者時，最重要是要遵守“早診斷、早治療”的原則。Schnetzke 等[15]對16 例早期診斷的前臂損傷患者與15 例晚期診斷的患者進行比較，通過為期平均5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)早期及時確診并獲得下尺橈臨時固定治療的患者，其肘關(guān)節(jié)功能評分、腕關(guān)節(jié)功能評分及疼痛評分均顯著優(yōu)于晚期確診的患者。然而，在急性期由于前臂損傷患者腕關(guān)節(jié)和前臂的癥狀及體征不明顯，容易被肘關(guān)節(jié)癥狀所掩蓋，故而下尺橈和骨間膜損傷非常容易被漏診，其漏診率可高達48%～75%[16]。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生在首診創(chuàng)傷患者時，必須提高對此類型肘關(guān)節(jié)或前臂損傷的警惕性[17]，盡可能的完善檢查方法去確診或排除前臂損傷，才能降低前臂損傷的漏診率并改善患者的預(yù)后情況。

前臂損傷的初步篩查可以通過體格檢查的方式來進行，通常使用的方法有骨間膜和下尺橈穩(wěn)定性檢查以及下尺橈的壓痛實驗。壓痛實驗通常采用“C-fingers Test”按壓骨間膜及下尺橈等部位，80%的實驗?zāi)苊舾械奶崾竟情g膜損傷。通常采取檢測橈骨遠端與尺骨遠端之間的松弛程度即“Ballottement test”來確認下尺橈穩(wěn)定性檢查。Onishi 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用“Ballottement test”來判定，能獲得很高的評定者內(nèi)信度和間信度，并且采取“抓持腕骨的Ballottement test”還能提高體格檢查的敏感性。所以作為首診醫(yī)生在接診病人時要盡可能采取全面的體格檢查，才能降低漏診的可能。

對于前臂損傷的診斷也可以采取拍攝腕關(guān)節(jié)X線攝片方式。對于10%～40%前臂損傷的患者其腕關(guān)節(jié)X 線片可提示明顯的下尺橈分離或橈骨短縮，如果再合并橈骨頭骨折即可診斷為Essex-Lopres 損傷[19-20]。但是，腕關(guān)節(jié)X 線片提示無明顯異常的患者往往占60%以上，對高度懷疑但X 線片未提示異常的患者，我們往往需要通過別的方式來診斷或排除前臂損傷，比如可行術(shù)中“橈骨軸向推拉實驗”及“橈骨側(cè)向牽拉實驗”，即通過在橈骨上施加外力以使下尺橈分離并行X 線攝片。

對于骨間膜損傷的診斷通常推薦采用超聲檢查與磁共振成像的檢查方式。在超聲檢查和磁共振成像中，在尺橈關(guān)節(jié)，正常骨間膜分別顯示為一條連續(xù)的高信號與低信號條帶。而當信號條帶的連續(xù)性中斷時，往往是提示骨間膜出現(xiàn)了損傷。而磁共振成像對于骨間膜損傷顯示出96%的正確性，100%的陽性預(yù)測率，93%的陰性預(yù)測率，其敏感性為93%，特異性為100%。兩者對于骨間膜損傷的診斷準確率都非常高，沒有顯著性差別。

對于該類型損傷，X 線攝片及超聲檢查或者磁共振成像都能為創(chuàng)傷醫(yī)生的診斷提供很好的幫助，并且不同的檢查方式側(cè)重點也有所不同，能為醫(yī)生提供多角度的證據(jù)線索來輔助診斷。全面完善的輔助檢查能大大降低漏診或錯診的發(fā)生率。

4 治療方式

肘關(guān)節(jié)脫位合并前臂損傷是一種由高暴力導(dǎo)致的一處或多處的骨折伴或不伴有骨間膜破壞的損傷。目前對于這種復(fù)雜性損傷，最常用的治療方式為內(nèi)固定治療。根據(jù)肘關(guān)節(jié)及前臂尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及完整性的不同，可采取的非手術(shù)治療、內(nèi)固定治療或關(guān)節(jié)置換。如果能早期診斷，考慮前臂功能復(fù)雜且患者往往對預(yù)后功能恢復(fù)的要求較高，我們常建議選擇的是內(nèi)固定術(shù)或是關(guān)節(jié)置換術(shù)。但對于肘關(guān)節(jié)脫位合并前臂損傷這種復(fù)雜性的損傷，往往會同時有前臂骨間膜的損傷。Schnetzke 等分別采用以上方案對12 例與16 例急性肘關(guān)節(jié)及前臂損傷患者進行治療，經(jīng)過長達5 年的隨訪，對患者的肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)功能通過評分的方式進行評估，其結(jié)果均達到了優(yōu)良水平。并且患者對治療效果也較為滿意。但是作者同時也發(fā)現(xiàn)了一個問題，對于其中44%的患者，盡管同樣采取早診斷早治療的處理，缺依舊留下了橈骨向近端移位的后遺癥。

對于創(chuàng)傷早期未及時正確診治的患者，可能會逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)、前臂或者腕關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限的情況。對于該類型的患者往往已經(jīng)錯過了早期最佳治療的時期，但同時也需要二期的治療來改善生活質(zhì)量。二期治療的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

5 結(jié)語

肘關(guān)節(jié)脫位合并前臂損傷的特點是發(fā)病率低、漏診率高、遠期治療效果不理想等。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面對嚴重的肘關(guān)節(jié)及前臂損傷患者時需要提高警惕，除了對癥狀體征明顯的部位進行全面體格檢查外，更需要對上下的連續(xù)關(guān)節(jié)進行詳細的體格檢查。并通過X 線攝片、CT、超聲檢查、磁共振成像等檢查方式來診斷或排除相近部位的損傷。對于急性期患者的治療，早期的內(nèi)固定治療往往能活動良好的臨床療效。對于該類損傷的慢性患者及遠期后遺癥的治療往往治療方式不明確且預(yù)后改善不甚理想。