肥胖與男性不育癥的中西醫(yī)研究進展

趙贏，李湛民

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

0 引言

如今隨著人們生活水平的提升，在飲食結構、質量及生活習慣方面發(fā)生很大變化，與此同時出現大量肥胖人群、超重人群。相關數據顯示，在過去10 年間，美國超過32%的成年人身體質量指數（Body Mass Index,BMI）超過30kg/m2，歸類于肥胖人群，我國人群出現的肥胖問題也不可小覷[1]。肥胖對女性的生育有著諸多影響，對男性也是如此，尤其是適齡生育的男性，肥胖問題對男性生育的影響越來越明顯。隨著我國生育政策的改變，全面二孩的放開，中年肥胖男性再生育的意愿也越來越多。

國外調查研究肥胖對男性生殖問題造成影響的結果[2]顯示，男性身體BMI 值的不斷上升會帶來明顯的生育困難問題，這已在醫(yī)學領域達成共識。一些有關肥胖男性生育方面的研究資料顯示，男性BMI指數高于25kg/m2或者30kg/m2，會降低精液質量，勃起功能也受到限制，并增加胚胎流產率的風險[3]。由此可見，父親肥胖不僅影響胚胎的生長發(fā)育，也與子代的BMI有關。男性生育力的下降受各方面影響，但是肥胖是其中相對可逆的因素之一，這為人們研究和治療肥胖男性的生育問題奠定了基礎，本文在此簡單描述十年以來中西醫(yī)研究肥胖男性不育問題取得的成果。

1 中醫(yī)對肥胖男性不育的認識

1.1 古代醫(yī)家對肥胖男性不育的初步認識

中醫(yī)學領域中男性的不育癥說法有“無子”“艱嗣”“精少”等，《周易·漸卦》中已經記錄“婦三歲不孕”“婦孕不育”等現象，并且在《子夏易傳·系辭下》中有著“故天地絪緼相繼，男女感應，相與皆一而通之乃能化醇也”的認識?！饵S帝內經》中提出腎藏精，腎主生殖功能，男性“精氣”和生殖功能有直接聯系。這之后對于肥胖男性不育的闡述在古籍中并不多見，其原因可能是古代生產力較為低下，人們溫飽尚成問題，肥胖男性亦不多見，但到了金元時期開始對肥胖男性不育有初步的認識。張景岳提出精是造成男性不育的核心，存在的主要問題有精清、精滑、精冷等。朱丹溪在《格物余論》中最早提出肥胖病機特征，其中描述“肥胖者濕氣大”“肥白人痰濕多”，由此可見，脾是導致肥胖男性出現不育癥的關鍵。脾虛生濕，聚濕成痰，而肥胖者的病理產物為痰濕，也是影響男性不育的重要部分。清朝更深入分析導致男性不育的因素，陳士鐸《石室秘錄·卷五》中曾提出“男性無法生子者通?；剂　?，一精寒，二氣衰，三精少，四痰多，五相火盛，六氣郁”，而痰多是肥胖患者常見的病理。《辨證錄·種嗣門》中描述有關肥胖男性不育的內容，“男性體形肥大，痰涎多，一般無法生子……”。古代醫(yī)家普遍認為肥人多濕，而濕屬陰，易趨于下行，腎屬下焦，封藏生殖之精，濕邪下侵于精室，妨礙生殖之精的生成和儲存，則精非純粹之精，故而不育。古籍中關于肥胖男性不育病機的闡述較少，多是分別論述并結合臨床醫(yī)案，但是肥胖男性不育問題的增加，促使現代人們對這個問題進一步的探索和研究。

1.2 當代中醫(yī)對肥胖男性不育病因病機的認識

現代中醫(yī)領域一般從濕出發(fā)對肥胖男性不育問題論證，大部分辨證為脾虛濕盛證、痰濕內阻證等[4]。秦國政總結現代肥胖男性不育大部分屬于脾腎兩虛夾濕熱瘀阻證[5]。郭軍等認為肥胖男性不育要重視從“痰”論治，除了脾腎虛衰外，更要考慮痰濕由氣運行不暢導致[6]。徐福松提出痰瘀阻滯從而造成“精瘀”，也是造成肥胖男性不育的關鍵因素[7]。賈海驊等[8]基于痰瘀互結，毒損入絡，從氣虛、寒濕、多痰三個方面來闡述肥胖男性的不育病機。目前中醫(yī)提出男性不育癥的發(fā)病部位為腎，且關系到脾、肝等器官；肝郁、腎虛及脾虛的同時會出現濕、痰、瘀等病理，相互作用下使得肥胖男性出現不育癥。

2 現代醫(yī)學對肥胖男性不育的認識

2.1 肥胖與男性不育的診斷

世界衛(wèi)生組織（WHO）于1948 年已經在疾病中納入肥胖人群。目前，評價肥胖程度的指標主要有：BMI（Body Mass Index）及腰圍（Waist Circumference,WC）。國際上通常使用WHO 制定的BMI 界限值[9]，BMI 在25.0～29.9kg/m2為超重，＞30kg/m2為肥胖。2016 年頒布的專家共識[10]提出目前我國成人BMI 的切點為：24 ≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI ≥28kg/m2為肥胖；男性中心性肥胖的標準為腰圍≥90cm。最近幾年，一些學者指出對中心性患者評價時，還要依據腰圍身高比、腰臀比等參數。

通常育齡夫婦同床且未使用任何避孕措施時，每個月經周期懷孕的幾率為25%，有一半人在結婚3 個月以內懷孕，72%的夫妻在結婚半年后懷孕，80%～85%的夫妻在結婚一年內懷孕。因此WHO 組織提出男女雙方同居或者結婚超過一年，且有規(guī)律地進行性生活而未使用任何避孕方式，受到男方影響而女方未懷孕者被稱作男性不育[11]。

2.2 肥胖對男性精液參數的影響

評價男性生育能力的主要指標為精液參數，雖然肥胖人群與精液質量間的關系還未確定，具有一定爭議，但近幾年大量研究結果顯示男性BMI 指標直接關系到精子質量、精子活力。依據茍江等[12]的分析得出，男性體重超重的精子活力、濃度、向前運動比例與正常組對比，未表現出統(tǒng)計學價值，但是肥胖組的信息表現出降低趨勢。齊亞楠等[13]的研究發(fā)現肥胖男性精漿鋅-α2 糖蛋白（ZAG）和精子前向運動百分率顯著降低，精漿鋅含量顯著增高。以上研究數據顯示，男性BMI 指數升高下精液質量呈降低趨勢。造成肥胖男性精液質量下降的因素有很多，雖然上述研究存在著一些差異，但是普遍顯示BMI＞30 的肥胖男性生殖細胞質量下降明顯。

2.3 肥胖對精子遺傳物質的影響

精子遺傳學改變，如精子DNA 損傷、染色體改變和表觀遺傳變化也是肥胖男性不育常見的影響因素。有研究表明[14]，肥胖男性的精子DNA 損傷指標DFI 和高可染精子指數（HDS）均隨著BMI 的增長而增加。氧化應激作為一項重要因素會損傷精子DNA，使得肥胖男性身體中的活性氧量上升，造成精子出現氧化應激損傷，從而出現損傷DNA、精子細胞膜過氧化及對頂體反應產生影響。某些常表現為肥胖的染色體異常疾病，如Klinefelter 綜合征、Prader-Labhar-Willi 綜 合 征、Lau-rence-Moon-Bardet-Biedel 綜合征等，均會引起男性出現不育癥，主要表現在性腺、生殖器官發(fā)育不良方面。近幾年更多人開始關注肥胖男性不育的表觀遺傳機制，王翠艷等[15]經過研究提出，從殘余組蛋白修飾、DNA 甲基化及精子小RNA 出發(fā)體現肥胖男性不育問題。DNA 甲基化隨著BMI 的增加而增加；修飾殘余組蛋白可確保準確表示目的基因；肥胖男性精子中的小RNA 表達水平均發(fā)生改變，而精子小RNA 的異常會影響精子的正常發(fā)生和成熟。

2.4 肥胖伴隨內分泌因素對生育的影響

男性過度肥胖時會出現內分泌紊亂，特別是性激素。邵永等[16]人通過研究腹型肥胖的男性得出，腰臀比和T/LH、血清睪酮之間為負相關關系。朱宏等[17]專家研究表明，體重過高、超重組的抑制素B、血清T、T/E2與體重正常組相比較低，肥胖組的LH/FSH、T/LH 和Inhibin B/FSH 較BMI 正常組顯著降低。在脂肪組織中芳香化酶含量高，該酶是轉化睪酮為雌二醇的重要因子；男性身體過于肥胖，體內的芳香化酶表達上升且活性強度高，因此轉化睪酮為雌激素的量也上升，最終出現雌激素含量上升而睪酮水平下降，男性身體激素水平紊亂經過向下丘腦-垂體-睪丸軸反饋，具有抑制性腺的作用。與此同時，肥胖男性身體中的黃體生成激素（LH）與卵泡刺激素（FSH）無法準確判斷，會出現下降或者保持政策，假如FSH激素水平下降在睪丸支持細胞上作用，LH脈沖幅度下降對睪丸間質細胞成熟生長產生影響。綜上所述，這兩方面共同導致睪酮水平的下降，從而影響生育。

2.5 肥胖導致陰囊溫度升高與局部缺氧

溫度會影響精子的生長和成熟，正常男性陰囊溫度與腋下溫度相比低1～2℃。體重過高的肥胖男性體內BMI 值上升，恥骨弓、腹部、大腿內側囤積的脂肪較多，腰圍較大，由于長期運動量少或者不運動造成陰囊散熱能力下降，睪丸由于局部溫度過高與缺氧發(fā)生氧化應激反應，對精子質量與DNA 造成一定損傷。另外還有研究提出，男性睪丸出現熱應激會加快精母細胞死亡速度，但是其中機制還不明確。

3 肥胖男性不育的中西醫(yī)治療

目前，對于肥胖男性不育的治療尚未有成熟的規(guī)范指南，臨床醫(yī)生往往是根據自己的經驗進行治療。但是在古籍中可以找到一點參考，如清陳士鐸在《辨證錄·種嗣門》中認為治療肥胖男性不育應該以“化痰為先”，而其中關鍵又在于“治痰必當治腎胃之二經，健其胃氣而痰可化；腎氣補充后可消除痰，可服用男化育丹”，其中白術、人參、山藥藥物具有健脾益氣祛痰功效；半夏、白芥子化痰利氣；益智仁、肉桂、肉豆蔻助陽；茯苓、薏苡利水滲濕；熟地滋陰補腎；芡實、訶子益腎固精?！夺t(yī)方考·廣嗣門》曾言“凡人子嗣艱難者，多為脾虛，且胃中濕襲，易內生腎痹、胞痹、白滯，故令精寒而不嗣也”，其中建議用韭子、小茴香、蛇床子、川椒、天雄、附子諸燥濕助陽之品，可溫腎化濕而治療男子不育。結合臨床肥胖男性不育患者確實痰濕者多見，但是現代飲食多辛辣刺激油膩，具體患者為寒濕或為濕熱需仔細辨證。

男性不育往往是多種不利因素共同作用的結果，肥胖男性的不育可以遵照男性不育的一般原則治療，同時把肥胖作為一種獨立的不利因素對癥處理。越來越多的不育家庭會選擇輔助生殖，對于肥胖不育男性，除了常規(guī)的精液檢查，還需要對患者進行全面的全身各器官系統(tǒng)的醫(yī)學評估，還要采取實驗與影像學的方式進行檢查。肥胖男性不育不僅要注意體重指數，還要評估年齡、心理、精神狀況、家庭環(huán)境等因素，充分評估每個個體獨特的不利因素，才能做出個體化的建議。

4 結語

普遍認為肥胖對男性不育的影響是多方面的，肥胖常伴隨的內分泌紊亂、陰囊溫度升高和OSAHS等問題可能通過性腺機能降低，氧化應激導致精子數量、活力、形態(tài)異常，精子遺傳物質損傷和精液成分異常。另一方面，肥胖、性功能、心理因素之間的互相影響也會間接反映在男性不育上。需要注意的是肥胖有時只是染色體疾病的外在表現，這類患者的肥胖、不育和病因之間的因果需要辨明。在肥胖男性不育的治療上，中醫(yī)與現代醫(yī)學優(yōu)勢各異，應當結合每個患者的具體情況，采取合適的治療方法和應對手段，為肥胖男性不育患者排憂解難。