趙黨生教授火針聯(lián)合中藥治療神經(jīng)性皮炎經(jīng)驗總結

劉志杰，趙黨生★,2，李洋洋，曹思齊，湯勝男

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

0 引言

神經(jīng)性皮炎又名慢性單純性苔蘚，是以陣發(fā)性劇癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病[1]。北宋《圣濟總錄》[2]提出的“牛皮癬”得到了中醫(yī)學家的廣泛沿用，因其皮損狀如牛領之皮，厚而且堅，故名。本病因多發(fā)于頸項易摩擦部位，故亦稱謂“攝領瘡”。趙黨生教授為省級名中醫(yī)、主任醫(yī)師、研究生導師，長期投身于中醫(yī)外科學的臨床、教學和科研工作，其運用火針療法治療頑固性、難治性皮膚病在臨床上取得了良好的效果。筆者有幸隨趙黨生教授跟診學習，切實體會到運用火針聯(lián)合中藥的方法治療神經(jīng)性皮炎的效果尤為突出，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

趙黨生教授不但繼承了古代醫(yī)家們有關牛皮癬的理論，并且對本病的病因病機進一步完善、拓展，突出現(xiàn)代社會中緣由焦慮、緊張、失眠等神經(jīng)精神及心理因素，認為本病是一種有癢感的心身性皮膚病[3]。其中神經(jīng)焦慮狀態(tài)是神經(jīng)性皮炎患者發(fā)病的重要因素之一，是患者的重要情志障礙，不僅妨礙本病的康復，而且增加病情的頑固性和復雜性。本病由內(nèi)、外多種因素聯(lián)合致病，外因多為風濕熱之邪蘊阻肌膚或硬領等外來機械刺激誘發(fā)致病。在內(nèi)因方面，趙教授將現(xiàn)代醫(yī)學“神經(jīng)、精神因素致病”觀點[4-6]和中醫(yī)情志致病學說結合，指出內(nèi)在因素多為精神過度緊張、焦慮憂郁，心神失守，心火偏盛，經(jīng)絡失疏，以致氣血運行失職，凝滯肌膚所致；或情志不遂，肝失疏泄，氣郁化火，肝火郁滯，氣血失和，導致皮膚干燥枯槁、陣發(fā)性劇癢。最后，病久失治誤治，陰液耗傷，營血虧虛，血虛生風化燥，肌膚失去濡養(yǎng)，以致皮膚粗糙肥厚，狀如枯木。

2 治療方法

祖國醫(yī)學認為“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者法也?！薄巴饪浦?，最重外治。”與內(nèi)服藥物相比，外治法直達病所，針對性強、操作簡便，起到以外治內(nèi)，扶正祛邪，治愈疾病的重要作用。趙黨生教授強調(diào)外治法以火針治療為主，內(nèi)治法以口服中藥調(diào)理臟腑為主。

2.1 火針療法

2.1.1 針具的選擇

火針針具粗細選擇的考量因素主要是火針刺激量與患者的疼痛耐受程度。刺激量是機體在受到針刺時所產(chǎn)生的反應量，火針刺激量的大小強弱決定著臨床療效的優(yōu)劣。針體愈粗，刺激量愈大，疼痛愈甚；針體愈細，刺激量愈小，疼痛愈緩；趙老師倡導為了獲得臨床療效的最大化和患者對疼痛耐受的依從性以及便于留針期間的補瀉手法操作，選用硬質(zhì)合金材料制成的尖頭盤龍柄細火針（0.5mm×50mm）或者改良“毫火針”（0.35mm×30mm 普通不銹鋼毫針）做火針針具。這種毫火針燒針時不燙手，燒紅時不軟針，針刺時疼痛輕微，便于長時間使用。

2.1.2 火針的選穴

火針屬于針灸技術的一種，其選穴亦應遵循針灸選穴的一般原則。關于火針治療神經(jīng)性皮炎的選穴方法，多數(shù)報道以皮損局部為主[7-11]，僅有少量報道配合辨證選穴[12]。趙老師結合臨床，參考最新專家共識[13]，在臨床上以火針治療神經(jīng)性皮炎時，一般選取皮損局部施術。

2.1.3 火針的刺法

趙老師用火針治療神經(jīng)性皮炎的刺法按針刺密度分為密刺法、散刺法兩種，具體參照《針灸操作技術第12 部分·火針》[14]進行操作。密刺法主要適用于粗糙肥厚、角化過度的重癥患者，在皮損處施以密集刺激，每針間隔不超過1.0cm 為宜，以足夠的火力熱量消堅散結，促進皮損組織的新陳代謝，使增生角化的苔蘚樣變迅疾變薄軟化消散；散刺法主要適用于以瘙癢、密集成群的扁平丘疹為主的早期患者，在皮損處施以疏散刺激，每針間隔在1.5-2.0cm 左右，具有開門驅(qū)邪、理氣活血的功效，從而止癢、溫通經(jīng)絡以改善局部氣血的運行。

2.1.4 火針刺入的深度

趙老師強調(diào)，火針刺入的深淺不能按毫針的標準，不以有無氣至或以手法定深淺，而要以神經(jīng)性皮炎患者病位的深淺、皮損的厚薄不同而定刺入的深度。一般項部、腰腹部、臀部等皮膚較豐厚處可深刺，骶尾部、小腿伸側(cè)、肘膝足踝、額部、肋間等皮膚菲薄處則淺刺。理論上以穿透表皮層刺至真皮淺層為度，實際操作時以刺入皮損處松手后針柄直立不倒為判斷標準。

2.1.5 行針方式與補瀉手法

火針療法通常以快進疾出為主，大部分情況不留針。趙老師根據(jù)《千金翼方》所載的“大癥塊，當停針，轉(zhuǎn)動須臾為佳?！闭J為火針療法應遵循中醫(yī)學辨證論治、虛實補瀉的原則，要求火針刺入穴位或皮損后，需要留針1 分鐘后出針。留針期間可行各種補瀉手法，使火針的熱力緩慢消散，并通過補瀉手法扶正祛邪。治療神經(jīng)性皮炎患者時，具體操作如下：施術部位常規(guī)碘伏消毒后，將點燃的酒精燈盡量靠近施術區(qū)域。左手持燈，右手持針，將火針燒至發(fā)紅、發(fā)白后迅速刺入皮損。刺入后立即配合捻轉(zhuǎn)補瀉手法：對于實證者宜瀉之，以拇指向后用力重，向前用力輕者為瀉法；對于虛證者宜補之，以拇指向前用力重，向后用力輕者為補法。補瀉手法行針1 分鐘后出針，再根據(jù)病情需要確定下一個針刺部位，按上法繼續(xù)施術。

2.2 內(nèi)治方法

趙黨生教授在神經(jīng)性皮炎的辨證論治時強調(diào)，首先要注意局部辨證和全身辨證相互結合，在皮損多局限、病程久遠且易反復發(fā)作的神經(jīng)性皮炎診治中更要以局部辨證為主；其次要按疾病的分期分型論治。

清肝瀉火：此法適用于明顯伴有情志不遂癥狀的患者，肝氣郁結化火使氣血不和，皮膚干枯瘙癢，治療以清瀉肝膽實火的藥物為主。具體表現(xiàn)為皮損呈有聚集傾向的圓形或多角形扁平丘疹，皮色正常或略紅，表面光澤；伴有心煩易怒，夜寐不安，咽干口苦，每遇情緒波動時瘙癢加重；舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為肝郁化火證。治以疏肝理氣，清肝瀉火。方以龍膽瀉肝湯加減。常用藥物有龍膽草、炒黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草等。若瘙癢甚者，可加苦參、白鮮皮、地膚子；大便秘結者加大黃、枳殼。

祛風清熱利濕：此法適用于感受明顯風濕熱邪的患者，風濕熱邪搏結肌膚發(fā)為本病，治療以祛風清熱利濕的藥物為主。具體表現(xiàn)為丘疹逐漸擴大，相互融合成片，呈淡褐色，繼之局部皮膚枯槁、粗糙、脫屑，皮嵴隆起，皮溝加深，皮紋加寬，互相交錯而成苔蘚樣變，瘙癢時作，夜間加重；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃膩，脈濡或數(shù)。辨證為風濕蘊膚證。治以祛風利濕，清熱止癢。方以消風散加減。常用藥物有當歸、生地黃、防風、荊芥、蟬蛻、知母、苦參、胡麻仁、蒼術、牛蒡子、生石膏、甘草、木通等。

養(yǎng)血潤燥：此法適用于病久血虛生風化燥的患者，患者多因營血、陰液虧虛，肌膚失養(yǎng)，呈干燥枯木狀，治療以補血生津藥物為主，輔以祛風藥物。具體表現(xiàn)為皮損狀如枯木，色淡或灰白，肥厚變硬似牛皮；心悸怔忡，失眠健忘，女子可伴有月經(jīng)不調(diào)；自覺陣發(fā)性奇癢，搔抓不知痛楚；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細。辨證為血虛風燥證。治以養(yǎng)血潤燥，熄風止癢。方以當歸飲子加減。常用藥物有當歸、白芍、川芎、生地黃、炒白蒺藜、防風、荊芥、制何首烏、黃芪，炙甘草等。伴有陰液虧虛者加麥冬、玄參；睡眠不佳者加夜交藤、珍珠母。

3 典型醫(yī)案

高某，女，41 歲。初診日期：2019 年6 月30 日。主訴：雙肘、左耳后、項部皮疹伴瘙癢半年，加重半月?；颊甙肽昵吧鲜霾课怀霈F(xiàn)圓形扁平丘疹伴瘙癢，后扁平丘疹逐漸融合成片，互相交錯而成苔蘚樣變，呈淡褐色，自覺夜間陣發(fā)性奇癢，搔抓不知痛楚。近半月上述癥狀加重，睡眠欠佳，患者為求診治，遂至我科門診就診?？滔掳Y見：雙肘關節(jié)伸側(cè)、左耳后、項部皮損粗糙肥厚，呈深褐色，皮嵴隆起，皮溝加深。舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細。診斷：神經(jīng)性皮炎（牛皮癬），血虛風燥證。治以養(yǎng)血潤燥，熄風止癢。處方以當歸飲子加減：荊芥12g，防風12g，炙黃芪15g，炒蒺藜12g，生地黃12g，白芍12g，酒當歸15g，川芎12g，制何首烏12g，夜交藤15g、珍珠母30g（先煎）、炙甘草6g。7 劑，水煎服，一日一劑，一日三次，每次250mL，飯后半小時溫服。同時施以火針密刺法配合留針行捻轉(zhuǎn)補法，每周一次。2019 年7 月7 日復診，患者自訴火針治療當日瘙癢即減大半，4 天后瘙癢消失。目前肥厚皮損明顯變薄，睡眠明顯改善。效不更方，略作加減再進7 劑，仍按上法火針治療1 次而告愈。3 月后隨訪，未再復發(fā)。

4 討論

臨床治療神經(jīng)性皮炎的基本目標是止癢和解除皮損，關鍵在于突破“瘙癢-搔抓-瘙癢”這一惡性循環(huán)。但是，瘙癢機制復雜，瘙癢介質(zhì)眾多，臨床用藥難以對因治療，這是瘙癢性疾病難治愈、易復發(fā)的主要原因之一。有研究指出，同一類感覺神經(jīng)元可以同時感受熱痛與癢等不同類型的刺激[15]，當這一類初級感覺神經(jīng)元所受刺激達不到痛覺的閾值時則表現(xiàn)為癢。趙老師認為，火針可使皮膚的“癢”迅速轉(zhuǎn)化為“痛”而達到止癢的目的。隨著對瘙癢機制的深入研究，復雜的信號通路逐漸浮現(xiàn)，火針止癢的微觀機制包括致癢因子與選擇性受體、傳入神經(jīng)纖維和腦網(wǎng)絡癢覺表達特定區(qū)域三個部分協(xié)同完成，三者之間密切聯(lián)系。如李晶晶[16]、張其鎮(zhèn)[17]、楊靜芬[18]等研究結果表明火針可以通過直接破壞或是減少瘙癢介質(zhì)，從而減少癢感神經(jīng)沖動的產(chǎn)生，來達到止癢的目的。另外有學者根據(jù)Dhond RP[19]的研究成果推測，通過火針強烈的針刺感，可快速、有效抑制大腦產(chǎn)生癢覺，緩解搔抓欲望。中醫(yī)學從病機上講氣血不和則為癢，氣血不通則為痛。從癥狀輕重上講“癢為痛之漸，痛為癢之甚。”火針直接作用于表皮與真皮之間，提高痛覺從而降低癢覺起到立竿見影的止癢效果?；疳樍己玫闹拱W效果打破了“瘙癢-搔抓-瘙癢”這一惡性循環(huán)，這是火針能夠治療神經(jīng)性皮炎的關鍵。

另外，已有研究顯示[20]：火針正是利用其損傷、炭化、激活、促進、吸收、排出和協(xié)同等機制使肥厚粗糙、苔蘚樣變的牛皮癬快速治愈的。趙老師強調(diào)火針有效治愈牛皮癬的機制可能在于：第一，火針刺入皮損后，周圍病理組織被灼傷壞死，刺激周圍正常組織將壞死的病理組織吸收，然后缺損的組織通過周圍健康組織的再生進行修復，重新恢復原有的正常皮膚組織；第二，火針直接刺激皮損，病變組織被灼至炭化，粘連的組織得到疏通松解，局部血液循環(huán)狀態(tài)隨之改善，利于疾病的恢復；第三，趙黨生教授結合國醫(yī)大師賀普仁先生的學術觀點[21]，在原有針刺操作的基礎上配合補瀉行針手法，既發(fā)揮了火針的治療作用，又拓展出普通針刺補瀉行針的功效，使火針的治療效果大大提高。針灸治療神經(jīng)性皮炎療效已經(jīng)被肯定[22]?；疳樎?lián)合內(nèi)服中藥更是能夠作用于臟腑-經(jīng)絡-肌腠之間，加強了祛風透邪、除濕清熱的局部作用，放大了激發(fā)經(jīng)氣、溫通經(jīng)絡、行氣活血、養(yǎng)血潤燥之全身功效，從而在神經(jīng)性皮炎的治療中取得良好療效。