經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者延續(xù)護理現(xiàn)狀

李琴 莫偉 陽秀春 李玉蓮 周碧芳

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage/percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTBD/PTCD）是指在X線或B超引導下，利用特制的穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，注入對比劑，使肝內(nèi)外膽管迅速顯影后，置管引流以緩解梗阻癥狀[1]。該術(shù)目前已廣泛應用于梗阻性黃疸的臨床治療[2-3]，具有安全高效、操作簡單、痛苦小等優(yōu)勢，且能有效降低血清膽紅素水平、改善肝功能、快速緩解黃疸癥狀和顯著延長患者生存期[1,5-6]。

PTBD術(shù)后通常需帶管生活1～3個月，甚至終身。長期留置PTBD管道易發(fā)生膽道感染、膽道出血、引流管堵塞、移位或脫落、穿刺口滲漏等諸多并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率可高達7%～30%，嚴重時還可導致死亡[6-7]。研究表明與管道護理相關(guān)的并發(fā)癥主要發(fā)生在院外[8]，院外延續(xù)護理尤為重要。目前，國內(nèi)外對于延續(xù)護理的概念尚未統(tǒng)一[9]?？偟膩碚f，延續(xù)護理是一種醫(yī)院走向社會的延伸訪視形式，強調(diào)將人性化服務理念貫穿于整個社會服務中去，使醫(yī)療衛(wèi)生服務走進家庭，為出院患者提供專業(yè)護理，滿足患者健康照護需求?，F(xiàn)就PTBD術(shù)后患者延續(xù)護理現(xiàn)狀總結(jié)如下。

一、PTBD術(shù)后患者延續(xù)護理要點

（一）妥善固定、有效引流

對于惡性梗阻性黃疸患者而言，保持PTBD管道引流通暢是延長生存期的一個重要因素。要告知患者PTBD管留置的目的，強調(diào)保持其妥善固定和有效引流的重要性。PTBD引流管建議選擇原裝導管配套的導管固定裝置固定，在無導管固定裝置的情況下，3M膠帶也是比較常用的固定方案[10]。劉莉等[11]用裁剪后的自黏性軟聚硅酮泡沫敷料來固定PTBD管道，在減少醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷及非計劃性拔管等方面取得了較好的效果。此外，臨床上通常采用2次固定法進行固定，二次固定材料一般選用腹帶或3M貼，固定時需留有一定的空間方便患者活動。另外，引流袋位置不可高出穿刺口平面，通常需低于引流管皮膚出口30 cm以上，以防逆行感染。及時傾倒引流液、定期更換引流袋，抗反流引流袋一般每周更換一次，普通引流袋應每隔2 d更換[12]，更換時應注意預防導管滑脫，同時注意無菌操作原則預防感染。

（二）引流液的觀察與記錄

觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量。正常引流液為清亮、無雜質(zhì)的金黃色液體，若變?yōu)槟G色或渾濁膿性則提示感染，若變?yōu)榘导t或鮮紅色則提示膽道內(nèi)有出血，應及時告知醫(yī)護人員。單純外引流者引流液24 h通常為800 mL～1 000 mL，如少于100 mL應考慮導管脫落、打折或堵塞可能[13]。

（三）并發(fā)癥的觀察及護理

留置PTBD管道常見的并發(fā)癥有引流管堵塞、移位或脫落、膽道感染、膽道出血、穿刺口滲液、膽道穿孔等諸多并發(fā)癥。其中引流管堵塞、移位或脫落、膽道感染及穿刺口滲液發(fā)生率最高[6-7]。

1.引流管堵塞、移位或脫落：任何形式的外力牽拉都可能導致引流管移位、脫落[14]。當出現(xiàn)引流液明顯變少、穿刺部位有大量黃色膽汁滲出、黃疸癥狀加重時應考慮引流管堵塞、移位或脫出的可能，應及時就醫(yī)，查找原因并處理[15]。為避免引流管移位或脫落，引流管需妥善固定同時做好外露長度標識，下床或變換體位時應先妥善固定引流管，動作緩慢。

2.膽道感染：出現(xiàn)膽道感染時，一般會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、引流液顏色、性狀發(fā)生變化等表現(xiàn)。在保持引流管通暢的同時需密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液變?yōu)槟G色或渾濁膿性則提示感染，應及時就醫(yī)。

3.穿刺口滲液：穿刺口滲液一般是由于管道移位、堵塞、滑脫等原因?qū)е鹿艿酪鞑粫常懼瓘墓苤芡庖?，浸漬皮膚，引發(fā)周圍皮膚性刺激及損傷，增加傷口感染及醫(yī)療成本。當發(fā)生少量滲液時可通過及時更換敷料，涂氧化鋅軟膏保護穿刺口及周圍皮膚，或銀離子凝膠抑菌等處理，也可使用泡沫敷料幫助吸收滲液[16-17]。當出現(xiàn)大量滲液時應在保護皮膚的基礎(chǔ)上，予以造口袋收集滲液[17-18]，造口袋每周更換1次或按需更換。報告醫(yī)師，必要時予以縫合穿刺口周圍皮膚、更換更粗的引流管或植入支架后及時拔管[13]。

4.膽道出血：當引流液顏色變?yōu)榘导t色或鮮紅色時應考慮膽道出血的可能，同時應注意有無頭暈、乏力等情況，及時到醫(yī)院就診。

（四）皮膚護理

黃疸患者皮膚上常有膽鹽沉積，瘙癢明顯?；颊邞藜糁讣?，勿用力抓癢以免抓破皮膚，避免皮膚接觸刺激性物質(zhì)（如堿性肥皂、化妝品等），每日清水清潔皮膚，避免盆浴，淋浴時用防水貼覆蓋引流管口，水溫不宜太高，以35℃～37℃為宜，清潔后涂抹適量甘油潤滑皮膚[15]。李娜等[19]建議皮膚干燥者可使用賽膚潤噴霧，瘙癢明顯者可使用新鮮蘆薈汁涂抹，或用含有薄荷的止癢霜，必要時遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物，有皮膚抓損者予0.5%洗必泰局部清創(chuàng)。當引流管周圍的皮膚出現(xiàn)破潰、感染時，應選擇刺激性較小的敷料固定，增加局部皮膚消毒及更換敷料的頻率，保持局部穿刺部位清潔、干燥，以免局部皮膚由于膽汁浸潤引起潰爛。陳瑜等[20]采用泡沫敷料固定PTBD管道，可減輕患者引流口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率。

（五）飲食與營養(yǎng)

患者飲食應給予高維生素、高熱量、高蛋白、低脂、易消化飲食，注意葷素搭配、膳食平衡，忌辛辣、生冷和煙酒，同時應注意補鹽補水，降低水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風險。長期外引流者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應多進食香蕉、橘子、香菇等含鉀高的食物，定期復查電解質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑補鉀治療[13]。

（六）活動指導

日常以休息為主，病情允許可外出散步，從事力所能及的家務或非體力工作，如洗碗、辦公室文案工作等。應避免提重物、劇烈咳嗽、大幅度抬臂、俯身、頻繁的轉(zhuǎn)體，體位的過度扭轉(zhuǎn)、彎曲等[12-13]。

（七）復診要求

遵醫(yī)囑每周或每月復查肝功能、血常規(guī)等，每3～6個月到醫(yī)院更換引流管1次。若引流量突然減少或顏色改變，出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸加重、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、灰白色大便等癥狀，應及時就診[13]。

二、PTBD術(shù)后患者延續(xù)護理實踐形式及效果

（一）電話回訪

成立延續(xù)護理小組，小組成員由介入科醫(yī)生和有?？平?jīng)驗的護士組成，制作回訪記錄表同時對小組成員進行培訓，于患者出院后每周電話回訪一次，回訪的內(nèi)容一般包括飲食指導、活動指導、自理照顧指導、用藥指導、心理疏導以及PTCD管維護等[21]。電話回訪是最常見的延續(xù)護理模式，具有方便性、高效性的優(yōu)勢，可以節(jié)約醫(yī)護資源，方便護理人員追蹤，給予患者所需要的信息和專業(yè)指導。

（二）家庭訪視

目前國內(nèi)PTBD家庭訪視人員主要由基礎(chǔ)知識扎實、臨床經(jīng)驗豐富、溝通能力強的?？漆t(yī)護人員或?qū)？漆t(yī)護人員聯(lián)合社區(qū)醫(yī)護人員一起完成[22]。家庭訪視的內(nèi)容主要是生活指導、飲食與活動指導、引流管的操作指導等。家庭訪視為臨床常用護理干預方式，其優(yōu)點在于通過實地考察，可及時發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存問題，于現(xiàn)場進行再教育，提高護理效果。

（三）培養(yǎng)專病護士、開展?？谱o理門診

專病護士是指護士主選一種?？萍膊∽鳛橹攸c研究對象，將該領(lǐng)域先進的?？谱o理理念、技術(shù)及方法應用于臨床實踐，成為該疾病的護理專家，介入專病護士主要為術(shù)后患者傷口換藥、更換固定裝置、管道維護、專科健康教育等針對性護理技術(shù)和措施[23]。?？谱o理門診是以護士為主導、在門診開展的衛(wèi)生保健服務形式，主要是指導患者掌握專科疾病及慢性病自我護理技能，拓展從住院至門診、院內(nèi)至家庭的連續(xù)護理服務，滿足就診患者及其家庭的健康服務需求[24-25]。國內(nèi)首家介入?？谱o理門診成立于2017年，開展的內(nèi)容主要包括介入術(shù)后患者傷口換藥、管道維護、專科健康指導和心理支持等[26]。專病護士及?？谱o理門診在降低管道并發(fā)癥、非急診入院及提高患者滿意度上取得了顯著的效果。

（四）個案管理

個案管理是一種個體化持續(xù)性管理模式，以評估、聯(lián)系、規(guī)劃、宣傳及推廣為核心，通過與患者交流、合作，最大限度利用醫(yī)療資源，改善服務質(zhì)量，滿足患者不同需求[27]。PTBD術(shù)后個案管理采用培訓專病護士為個案管理師，建立個案管理檔案，且全程參與患者診療計劃，出院協(xié)調(diào)與監(jiān)督，同時借助電話、微信、QQ等交流平臺實施術(shù)后護理指導及干預[28]。個案管理的應用能提高患者依從性和治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源，但缺乏確切的質(zhì)量控制標準，干預時間較長，需要充足的人力和物力，在實際推廣過程中可能會受到一定的限制。

（五）互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務[29]

“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”是基于線上線下一體化（online to offline，O2O）的智能平臺，應用信息化、大數(shù)據(jù)和“云醫(yī)院”整合的護理新模式。該模式由專業(yè)護理人員通過“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”平臺對有需要的患者實施延續(xù)護理，護士通過上門查看患者PTBD術(shù)后恢復情況、引流管及傷口情況等并與主管醫(yī)生對接，及時解答患者疑問同時實施針對性的健康指導。該護理模式的開展在降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、非預期再入院率、節(jié)約醫(yī)療資源及提高患者滿意度上取得了良好的效果。

（六）網(wǎng)絡(luò)信息化健康指導

網(wǎng)絡(luò)信息化健康指導是集個性化、連續(xù)性、豐富完整性于一體，以患者為中心，滿足患者從院內(nèi)到院外護理的需求，以提高患者疾病相關(guān)知識水平，促進疾病轉(zhuǎn)歸。常見的網(wǎng)絡(luò)信息化健康指導有通過網(wǎng)頁、公眾號、APP及二維碼為載體錄入PTBD術(shù)后管道維護相關(guān)信息進行干預，建立微信群、QQ群方便醫(yī)患、護患及患者彼此之間的溝通等[8,30-32]。該延續(xù)護理模式方便、快捷、可視性強，易于傳播。

以上均是PTBD術(shù)后患者延續(xù)護理常見的實踐形式。然而，大多數(shù)時候人們并不僅僅采用單一的實踐形式，而是會采用2～3種實踐形式相結(jié)合的方式來實施延續(xù)護理。麥麗梅等[21]采用電話回訪+回院復診時現(xiàn)場回訪至少1周1次的方式來進行延續(xù)護理干預；紀翠紅等[22]采用醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的模式，出院1周內(nèi)進行電話回訪，而后連同社區(qū)醫(yī)護人員共同前往家中隨訪；陽秀春等[8]采用電話回訪、建立病友QQ群、開展病友座談會、介入?？崎T診復診及家庭訪視等形式來實施延續(xù)護理；黃道瓊等[30]采用出院宣教結(jié)合二維碼的應用來實施延續(xù)護理干預；陳璐[31]采用出院宣教結(jié)合微信平臺信息化對PTCD帶管出院患者進行延續(xù)性護理指導；陳秀梅等[32]采用電話隨訪、部分上門隨訪、信息化指導等多形式的方式來實施PTBD帶管出院患者的延續(xù)護理。以上各種形式的應用提示患者滿意度提高14.28%～22%、并發(fā)癥發(fā)生率降低20%～80%，在提高患者自護能力及生活質(zhì)量等方面也取得了較好的效果，其中數(shù)據(jù)差異較大者可能與樣本量不夠大有關(guān)。

三、目前存在的不足與困難

（一）延續(xù)護理團隊人員單一，人力資源不足

延續(xù)護理團隊應由多學科醫(yī)療專業(yè)團隊構(gòu)成，包括臨床醫(yī)師、護士、藥劑師、康復治療師、心理咨詢師等。目前，實施延續(xù)護理的主要力量集中在在院護理人員，院外支持力量相對薄弱，使得延續(xù)護理效果難以保證。

（二）缺乏相關(guān)法律及保障措施

目前我國延續(xù)護理仍處于起步階段，缺乏統(tǒng)一的延續(xù)護理的實行標準和規(guī)范，延續(xù)護理質(zhì)量缺乏監(jiān)管；各項支持制度不完善，缺乏保護性的措施。此外，對服務過程中產(chǎn)生的各種費用缺乏統(tǒng)一收費標準及醫(yī)保補償機制[33]。這對延續(xù)護理的實施也造成一定的限制。

（三）患者及家庭照顧者參與度不足

目前我國延續(xù)護理主要執(zhí)行者是護理人員，服務對象主要是患者，對家庭照顧者參與的研究較少，缺少對患者及家庭照顧者的培訓和宣教[34]。對于梗阻性黃疸PTBD術(shù)后患者而言，患者及家庭照顧者在居家自我護理中起著非常重要的作用，不僅可以提高患者自護能力，還可提高患者的生活質(zhì)量。

四、小結(jié)與展望

目前國內(nèi)正在積極開展PTBD術(shù)后患者的延續(xù)護理服務，已經(jīng)在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度及生活質(zhì)量上取得了一些良好的效果，但仍不能滿足患者個性化的服務需求，且延續(xù)護理的實施過程存在一定的困難和不足；因此今后PTBD術(shù)后患者延續(xù)護理的開展過程中應加強多學科團隊的合作，充分利用已發(fā)布的《梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入專家共識（2018）》、《Guidelines for biliary stents and drains》、《經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)管路護理專家共識（2020）》來規(guī)范護理流程，制定合理的個性化的實施方案，積極鼓勵家庭照顧者的參與，加強家庭照顧者的培訓，以促使延續(xù)護理更好的開展和實施，提高患者生活質(zhì)量。