“腦脾同治”理論超早期介入治療中風(fēng)病臨床擷英

黃星然 梁歡歡 李藝文 孔杰 黃汝成 金遠(yuǎn)林

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 廣東，深圳 518000

黃汝成教授為深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腦病科帶頭人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)藥腦病專業(yè)委員，從事神經(jīng)內(nèi)科工作20余年，教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對中風(fēng)病的診治有豐富的心得。黃師在廣東省首批中醫(yī)師師承項(xiàng)目中師承省名中醫(yī)金遠(yuǎn)林教授，學(xué)習(xí)金遠(yuǎn)林教授的祛瘀生新法并積極付諸實(shí)踐，對急性期的中風(fēng)病患者進(jìn)行超早期的祛瘀生新針法及湯藥的介入治療，取得良好的臨床療效。黃師基于祛瘀生新法，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“腦脾同治”理論，認(rèn)為中風(fēng)病的病位雖在腦，但在治療上需重視“后天之本”脾之功用，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮“后天之本”在中風(fēng)病早期治療中的重要作用，將“治脾”貫穿其中，通過醒脾開郁行氣、運(yùn)脾消積化痰、補(bǔ)脾扶正生新等重要治療原則，充分發(fā)揮“后天之本”對“祛瘀”和“生新”的推助作用，臨床上堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，超早期進(jìn)行中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合治療，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將此經(jīng)驗(yàn)心得記錄如下，以饗同道。

1 中風(fēng)病的關(guān)鍵病理因素

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病是由陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致，或因內(nèi)傷積損正衰、氣虛邪中，或因勞倦失衡、飲食不節(jié)、情志所傷等，其病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，主要病理因素包括風(fēng)、火、痰、氣、瘀[1]，其中“瘀”與中風(fēng)病密切相關(guān)?！梆觥钡淖钤缥淖钟涊d可追溯于《楚辭》“形銷鑠而瘀傷”[2]，為久病、病傷之意，從中醫(yī)學(xué)的角度來講，“瘀”主要包括兩大含義：狹義的角度，“瘀”即瘀血，如《中醫(yī)大辭典》載“瘀，瘀積。通常指血液停頓”[3]；廣義的角度，“瘀”泛指體內(nèi)物質(zhì)的“郁積”，即病理性的堆積，如《辭?！匪浴埃?）積血，即瘀血；（2）郁積”[4]，以及《中醫(yī)大辭典》對《傷寒論》“傷寒瘀熱在內(nèi)”中“瘀”的解釋“滯留的瘀血；郁積停滯”[5]。

黃師認(rèn)為，“瘀”是人體氣、血、津液、精運(yùn)行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態(tài)；同時(shí)，“瘀”也是中風(fēng)病的關(guān)鍵病理因素，具體表現(xiàn)為“氣郁、血瘀、痰阻”等三種病理產(chǎn)物，三者互相影響，促使和加劇了瘀滯不通的病理狀態(tài)[6]。其中，氣郁通過影響腦之氣機(jī)升降出入、化火生風(fēng)、加重痰瘀阻絡(luò)等而生中風(fēng)；痰阻與血瘀往往“同氣相求，即可因痰生瘀，亦可因瘀生痰”，而至“痰瘀同病”，或閉阻脈絡(luò)，或上擾清神，最終“自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”[7]。

根據(jù)“瘀”的關(guān)鍵病理因素，臨床上當(dāng)以“順氣、化痰、活血”為要，以祛瘀生新為綱，通過“祛瘀”“化腐”等方法祛除沉積的“惡血”及堆積的病理產(chǎn)物，同時(shí)應(yīng)用“生新”來促使新物的化生及機(jī)體的恢復(fù)?！端貑枴るx合真邪論》曰“此攻邪也，疾出以攻盛血，而復(fù)其真氣”，又如《金匱要略》所載“干血去，則邪出正旺”，祛瘀生新法通過祛除“惡血”以扶持正氣，祛郁氣以調(diào)氣機(jī)，祛瘀阻以生津精，祛血瘀而生新絡(luò)，從而調(diào)達(dá)氣血，調(diào)和臟腑，平衡陰陽，促使中風(fēng)病的良性轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

2 “腦脾同治”理論的機(jī)理內(nèi)涵

黃師從中醫(yī)臟腑辨證出發(fā)，結(jié)合臨床觀察，認(rèn)為脾與中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展有重要聯(lián)系。一方面，脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源，人類機(jī)體的生命活動及氣血津精的化生均有賴于脾胃的運(yùn)化，李中梓[8]有言：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生……安谷則昌，絕谷乃亡。猶兵家之糧道也，餉道一絕，萬眾立散……后天之本在脾?！笨梢娖⒃谶\(yùn)化精微、協(xié)調(diào)臟腑、調(diào)和氣血方面有重要的作用，若脾常得治，則“氣血沖和，百病不生”，陰陽調(diào)達(dá)、氣血相和，中風(fēng)病無從以生。另一方面，脾為一身氣機(jī)之樞紐，為生痰之源，與“瘀”的產(chǎn)生有很大的關(guān)系，若脾失于治，氣機(jī)失司，痰瘀內(nèi)生，瘀血不行，新血不生，閉阻腦之脈絡(luò)，而生中風(fēng)。

“腦脾同治”理論強(qiáng)調(diào)通過“治脾”的方式，對氣郁、痰阻、血瘀等起到祛除的效果，對氣血起到補(bǔ)益調(diào)和的作用，從而改善“瘀”的病理狀態(tài)，起到推助祛瘀和生新的效果。具體的機(jī)理包括：（1）醒脾開郁，行氣活血，助除氣郁血瘀。中醫(yī)認(rèn)為，“血為氣之母”[9]，旨在血能載氣和血能生氣，血為氣的功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，氣的運(yùn)行有賴于血；“氣為血之帥”[9]，旨在氣能生血、氣能行血和氣能攝血，血液的流動有賴于氣的推動，若氣機(jī)不暢，則會影響血液流動而生“血瘀”，反之若瘀血內(nèi)生，血無法載氣而生“氣郁”，兩者互相作用而成“瘀”。脾屬土居中，是氣機(jī)升降之樞紐，脾統(tǒng)血，對血液的運(yùn)行也有十分重要的調(diào)攝作用，李東垣[10]有云：“地氣者，人之脾胃也，脾主五臟六腑之氣。”“腦脾同治”理論強(qiáng)調(diào)“治脾”在宏觀上對氣機(jī)和氣血的調(diào)控作用，注重醒脾開郁、行氣活血，使脾從“郁”的病理狀態(tài)中恢復(fù)，喚醒其升降樞紐的功能，行氣以行血，從而有助于祛除“氣郁”“血瘀”等中風(fēng)病理因素，充分體現(xiàn)了祛瘀生新法中的祛氣郁、除瘀血、調(diào)氣機(jī)等重要內(nèi)容。（2）運(yùn)脾消積，祛濕化痰，助除痰瘀積滯。中風(fēng)病之“瘀”還包括“痰阻”，痰阻與血瘀常形成“痰瘀同病”，痰瘀互結(jié)又可影響氣機(jī)，進(jìn)一步加重“瘀”的病理狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，為生痰之源[8]，若脾失運(yùn)化，水液水谷不得運(yùn)，則易化作積滯，積滯日久則生濕化痰，阻礙氣機(jī)，最終成“瘀”；脾喜燥惡濕，痰濕內(nèi)盛的病理狀態(tài)又進(jìn)一步有礙于脾的運(yùn)化功能，以致“瘀”的惡性循環(huán)?！澳X脾同治”理論強(qiáng)調(diào)“治脾”以促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，通過運(yùn)化積滯與水谷，祛濕化痰，從源頭上祛除“痰阻”，改善痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，促進(jìn)氣機(jī)的恢復(fù)和血液的流動，從而對“瘀”起到祛除效果，這也是祛瘀生新法中祛痰阻等重要內(nèi)容的體現(xiàn)。（3）補(bǔ)脾扶正，調(diào)和氣血，以促生新。中風(fēng)病的病性屬“本虛標(biāo)實(shí)”，不僅在于氣郁、痰阻、血瘀等“瘀”之“標(biāo)實(shí)”，也在于臟腑虛損之“本虛”，而臟腑的虛損主要反映于氣血的虛損，先賢曰“人之所有者，氣與血耳”，若氣血失調(diào)，五臟六腑無以滋養(yǎng)，則新物無以化生，腐物無以祛除，因虛致實(shí)，從而加重“瘀”的病理狀態(tài)。脾主運(yùn)化，是水谷精微生成和轉(zhuǎn)運(yùn)的樞紐，對氣血的生成和運(yùn)化有至關(guān)重要的作用。脾在體合肉而主四肢，古人更有“治痿獨(dú)取陽明”之說，以其多氣多血；又如千古名方“歸脾湯”即是從脾論治、生氣化血之典范，若脾氣健運(yùn)，則正氣充實(shí)，氣血調(diào)和，四肢形體營養(yǎng)充足?！澳X脾同治”理論強(qiáng)調(diào)“治脾”以補(bǔ)益脾胃、扶助正氣，使氣血得以調(diào)和，使臟腑得以調(diào)理，推動新物形體之化生，腐物敗血之祛除，是祛瘀生新法中祛陳腐、扶正氣、生新物等重要內(nèi)容的體現(xiàn)。

3 “腦脾同治”理論的臨床運(yùn)用

黃師在臨床上發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病患者的脾胃功能往往較差，舌苔多厚膩，脈濡弱，納差，或昏沉乏力，或便溏不化，或食滯便秘，臨證主要可分為氣滯血瘀、痰瘀內(nèi)阻、氣虛血瘀等證型，通過醒脾開郁行氣、運(yùn)脾消積化痰、補(bǔ)脾扶正生新等治療，在中風(fēng)病患者的病情平穩(wěn)后（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展，通常為發(fā)病3天后），即進(jìn)行中醫(yī)介入治療，針?biāo)幝?lián)合，能起到良好的臨床效果，且介入的時(shí)間越早，臨床的效果越好[11]。

3.1 醒脾開郁行氣法 黃師認(rèn)為在中風(fēng)病的早期，血脈瘀阻，據(jù)先賢“血為氣之母，氣為血之帥”[9]之意，血瘀常伴氣滯，氣滯血瘀證患者臨證常見頭痛、胸脅脹悶、性情急躁或抑郁、脅下痞塊、面色晦暗、皮膚紫斑、口唇爪甲青紫、肌膚甲錯(cuò)、口渴但欲嗽水不欲咽、大便秘閉、舌紫暗或有瘀斑、脈沉澀等。治宜醒脾開郁、行氣活血，選方以祛瘀生新煎[12]合四逆散加減：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當(dāng)歸15g，牛膝10，柴胡15g，枳實(shí)10g，甘草10g，厚樸10g，砂仁10g，佩蘭10g。黃師認(rèn)為當(dāng)顧護(hù)脾胃，故去原方中“大黃、黃芩”等寒涼伐脾之品。煩躁者加牡丹皮10g、梔子10g、龍骨20g；胸脅脹痛者加綠萼梅8g、香附10g；面色晦暗、舌下脈絡(luò)瘀紫等加用地龍10g、水蛭10g；大便不通者加用火麻仁10g、郁李仁10g。

針灸取穴則選祛瘀生新針法“五補(bǔ)五瀉”[13]加減：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、云門（雙側(cè)）、照海（雙側(cè)）、足臨泣（雙側(cè)）、膻中。

3.2 運(yùn)脾消積化痰法 黃師認(rèn)為，痰瘀內(nèi)阻證多見于痰濕體質(zhì)及肥胖者，與具有腦卒中危險(xiǎn)因素“肥胖、高血脂、久坐、缺少運(yùn)動”等的高危人群相關(guān)，臨床癥見頭暈、頭重如裹、乏力、腹脘痞脹、失眠多夢、納差、便溏、便秘、舌胖苔膩、脈滑等。治宜健運(yùn)脾胃、祛濕化痰，但同時(shí)也當(dāng)注重消積除滯、消食化積、祛瘀活血，臨證常選祛瘀生新煎合保和丸加減：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當(dāng)歸15g，牛膝10g，半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，神曲15g，山楂15g，連翹10g。頭昏頭重者加用天麻10g、菖蒲10g、薄荷10g；乏力者加用人參20g、黃芪30g、升麻10g；便溏者加用藿香15g、白豆蔻10g、白芷10g。

針灸取穴選祛瘀生新針法加減：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、解溪（雙側(cè)）、天樞（雙側(cè)）、梁門（雙側(cè)）、中脘、關(guān)元。

3.3 補(bǔ)脾扶正生新法 黃師認(rèn)為，氣虛血瘀證臨床常表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、頭暈?zāi)垦！嬍硿p退、心悸多汗、胸脅刺痛、面色晦暗、舌青紫、脈沉澀等，多于慢性病患者及中老年患者。治宜健脾補(bǔ)氣、扶正生新，臨證常選祛瘀生新煎合補(bǔ)陽還五湯加減：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當(dāng)歸15g，牛膝10g，黃芪30g，當(dāng)歸尾10g，地龍10g，升麻10g。心悸多汗者加用遠(yuǎn)志10g、酸棗仁10g、烏梅10g；怠倦者加用人參20g、紅景天15g；納差者加用雞內(nèi)金10g、山楂10g、木香10g。

針灸取穴選祛瘀生新針法加減：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、脾腧（雙側(cè)）、章門（雙側(cè)）、氣海（雙側(cè)）、大陵（雙側(cè)）、百會。

4 醫(yī)案舉隅

劉某，男，46歲，2021年3月10日入院。 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴麻木2h。現(xiàn)病史：患者2h前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，伴感覺麻木、口角歪斜、左側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌左歪，呈進(jìn)行性加重，無惡心嘔吐、心慌胸悶、惡寒發(fā)熱等，遂撥打120送至我院。入院癥見：神清，精神疲倦，頭暈，呈昏沉感，左側(cè)肢體乏力伴麻木，額紋對稱，口角歪斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左歪，無言語不利、吞咽困難、飲水嗆咳，無惡心嘔吐、惡寒發(fā)熱、心慌胸悶等，納差，舌厚苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫36.8℃，脈率95次/min，呼吸20次/min，血壓180/110mmHg。神清，精神疲倦，體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)31kg/m2，心肺腹查體無陽性體征；神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清晰，高級神經(jīng)活動正常，額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌偏左，左側(cè)上下肢肌力2級，伴深淺感覺減退，右側(cè)肌力、肌張力及深淺感覺正常，左側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征未引出，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分9分。輔助檢查：血脂四項(xiàng)示總膽固醇7.40mmol·L-1，甘油三酯1.87mmol·L-1，高密度脂蛋白0.8mmol·L-1，低密度脂蛋白4.72 mmol·L-1，血常規(guī)、肝功七項(xiàng)、無機(jī)元素六項(xiàng)、糖腎五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、D-二聚體未見明顯異常，心電圖示竇性心律，顱腦CT未見出血。西醫(yī)診斷：腦梗死急性期；中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)痰瘀內(nèi)阻型）。治療：患者在溶栓窗口期內(nèi)，排除禁忌證，符合溶栓條件，予以阿替普酶靜脈溶栓，并告病重，心電監(jiān)護(hù)?；颊呷芩ㄟ^程順利，無出血等不良反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，溶栓后肢體乏力、麻木等癥狀較前緩解，左側(cè)上下肢肌力3-級，NIHSS評分6分，遂在溶栓完畢24h后予以超早期中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合介入治療。治法：活血化瘀通經(jīng)、運(yùn)脾消積化痰，予祛瘀生新煎合保和丸加減，祛瘀生新針法加減。中藥處方：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當(dāng)歸15g，牛膝10g，大黃5g，黃芩10g，半夏10g，茯苓15g，陳皮15g，神曲15g，山楂15g，連翹10g，白術(shù)20g，人參20g，扁豆20g，竹茹10g，天麻10g，菖蒲10g，僵蠶10g，全蝎10g。共7劑，每日1劑，分早晚兩次溫服。針灸處方：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、解溪（雙側(cè)）、天樞（雙側(cè)）、梁門（雙側(cè)）、中脘、關(guān)元、頰車（左側(cè)）、地倉（左側(cè)）、巨髎（左側(cè)）、顴髎（左側(cè)）、大迎（左側(cè)）。合谷、太白、三陰交、足三里、太溪、天樞等穴均用補(bǔ)法，曲池、血海、陰陵泉、太沖、豐隆等穴均用瀉法，解溪、梁門、中脘、關(guān)元、頰車、地倉、巨髎、顴髎、大迎等穴平補(bǔ)平瀉，留針30min，每日1次。

3月18日查房，患者訴頭暈、口角歪斜、肢體麻木、納差等癥狀較前緩解，左側(cè)上下肢肌力3級，遂以原方繼續(xù)治療。

3月25日查房，患者頭暈、納差癥狀基本消失，肢體麻木、口角歪斜等癥較前進(jìn)一步緩解，左側(cè)上下肢肌力4-級，NIHSS評分3分。連續(xù)治療兩周后，患者諸癥緩解，予以出院。

按：患者為中年男性，神經(jīng)局灶征明顯，結(jié)合輔助檢查，中風(fēng)病診斷明確；患者體型肥胖，納差，舌苔厚而黃膩，脈滑數(shù)，并有高血脂等危險(xiǎn)因素，屬于痰濕體質(zhì)，四診合參，證屬痰瘀內(nèi)阻證，因痰濕內(nèi)積日久，化瘀阻絡(luò)而成中風(fēng)，故治以活血化瘀通經(jīng)、運(yùn)脾消積化痰，予祛瘀生新煎合保和丸加減，祛瘀生新針法加減。患者體型肥胖、舌苔厚膩、脈滑數(shù)，痰濕癥重，故加“白術(shù)、扁豆、竹茹”等健脾除濕化痰；患者疲倦乏力，故加“白術(shù)、人參”以健脾補(bǔ)氣；患者口角歪斜，偏身麻木，是痰挾風(fēng)上擾、瘀阻脈絡(luò)不通的表現(xiàn)，故加“天麻、菖蒲”等以豁痰開竅，加“全蝎、僵蠶”等以通經(jīng)活絡(luò)。針?biāo)幝?lián)合，共奏活血化瘀通絡(luò)、運(yùn)脾化痰消積之功，對證治療，療效顯著。

5 結(jié)語

中風(fēng)病是嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病，具有“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等五大特點(diǎn)，現(xiàn)已成為我國成人致死、致殘的首位病因，給國家和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)擔(dān)[14]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年新增的卒中患者中，約80%無法獨(dú)立生活[15]。循證醫(yī)學(xué)證明，卒中康復(fù)是降低腦卒中致殘率最有效的方法，是腦卒中患者回歸社會、回歸生活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在中風(fēng)病患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后，應(yīng)盡早進(jìn)行卒中康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[16]。其中，中醫(yī)干預(yù)治療不僅在中風(fēng)病的恢復(fù)期能起到良好的康復(fù)治療效果[17-18]，而且在中風(fēng)病的早期階段也發(fā)揮著重要作用，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率，從而改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[19-20]。黃師從中風(fēng)病的關(guān)鍵病理因素“瘀”出發(fā)，在祛瘀生新的基礎(chǔ)上，將“治脾”貫穿其中，通過醒脾開郁行氣、運(yùn)脾消積化痰、補(bǔ)脾扶正生新等治則，推助“氣郁、血瘀、痰阻”等瘀的祛除并促進(jìn)生新，臨床上針?biāo)幝?lián)合，靈活辨證，在中風(fēng)病的早期即開始中醫(yī)介入治療，療效顯著，值得借鑒。