以CA125升高的結(jié)核性腹膜炎一例

袁昌麗，段秀清，喻昆林

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650101）

1 病例

患者，女，28 歲，因“納差、乏力、腹脹痛3月”就診。胃十二指腸鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)均正常，腫瘤標(biāo)志物僅糖類抗原125（carbohydrate antigen125，CA125） 227.27U/mL 升高，未予重視。近1月腹脹痛進(jìn)行性加重，體重減輕2 公斤，復(fù)查CA125 690.4U/mL。盆腔CT 示：雙側(cè)附件區(qū)2.3cm×2.1cm 囊性包塊，性質(zhì)待查；盆腹腔中量積液。全身PET-CT 顯像：(1)腹膜、網(wǎng)系膜增厚，伴代謝增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV） 最大值為10.4，多系惡性病變（傾向腫瘤轉(zhuǎn)移）；中等量腹水；(2)雙側(cè)附件區(qū)等低混雜密度影，伴局部代謝增高，SUV 最大值分別為4.8、4.6，傾向卵巢癌可能；(3)雙側(cè)胸骨旁、隔上前組、網(wǎng)系膜區(qū)、肝門區(qū)、腹膜后多個(gè)代謝增高淋巴結(jié)，SUV 最大值為4.4，傾向腫瘤轉(zhuǎn)移；(4)左側(cè)胸膜局限性增厚，左側(cè)胸腔少量積液，伴局部代謝輕度增高，腫瘤轉(zhuǎn)移待排；左肺下葉受壓局限性肺不張。以腹腔包塊性質(zhì)待查收住婦科。查體：腹平軟，無揉面感，臍周輕壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC） 4.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.9%，淋巴細(xì)胞百分比16.4%，單核細(xì)胞百分比10.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）126g/L，血小板（platelet，PLT）238×109/L。肝功：總白蛋白（tatal protein，TP）64.9g/L，白蛋白（albumin，ALB） 29.9 g/L，球蛋白（globulin，GLB） 35g/L。腫瘤標(biāo)志物：CA125 1275U/mL，糖類抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 均正常。腹水生化：總白蛋白（tatal protein，TP）60.8g/L，血糖（blood glucose，GLU） 4.08mmol/L，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH） 496U/L，腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA） 90.8U/L，有核細(xì)胞數(shù)＞2000×106/L。腹水抗酸染色陰性。腹水病理未查出惡性腫瘤細(xì)胞。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。痰集菌法涂片查抗酸桿菌陰性。腹水結(jié)核分枝桿菌基因Xpert 檢測陰性。結(jié)核分枝桿菌DNA＜5.000E+02 拷貝/mL。結(jié)核感染T 細(xì)胞r-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。入院2 周后腹水培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌BD960 陽性。診斷明確為結(jié)核性滲出性腹膜炎。給予3HRZE/9HRE 抗結(jié)核治療，輔予腹腔置管引流腹水。治療2 周，腹脹痛癥狀明顯緩解，復(fù)查CA125 198.93U/mL。治療1月腹水消失，復(fù)查CA125 30.78U/mL 正常。

2 討論

結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，多繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位結(jié)核。本例的主要表現(xiàn)，CA125 持續(xù)升高，PET/CT 顯像因18F-FDG 在結(jié)核病變中參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞代謝活躍致攝取率顯著增高呈假陽性，誤診為腹腔卵巢惡性腫瘤。CA125 是卵巢癌相關(guān)抗原，存在于胸腹膜、心包膜的間皮細(xì)胞及輸卵管、子宮及宮頸內(nèi)膜的上皮細(xì)胞中，炎癥刺激或發(fā)生惡性病變時(shí)，血清和漿膜腔CA125 水平顯著升高[1]。CA125 在肝硬化、TBP 及其他一些良性疾病中也明顯上升[2]。CA125經(jīng)抗結(jié)核治療后水平明顯下降，可作為TBP 的輔助診斷和療效觀察的重要指標(biāo)[3]。TBP 和惡性腫瘤的腹水細(xì)胞學(xué)檢查均以淋巴細(xì)胞增高為主，腫瘤細(xì)胞檢出率約40%～60%[4]，臨床難以鑒別結(jié)核性腹腔積液與惡性腫瘤性腹腔積液。CA125 不具有組織和腫瘤特異性，對鑒別良、惡性腹水的臨床意義有限。女性腹腔惡性腫瘤以卵巢癌多見，分泌大量的CEA，由于CEA 分子量較大，不能隨意進(jìn)入血液，使得腹水中的CEA 明顯高于正常血清，與TBP 容易鑒別。ADA 是一種氨基水解酶，主要作用是促進(jìn)淋巴細(xì)胞尤其是T 淋巴細(xì)胞的增殖和分化。腹水ADA 在結(jié)核性腹腔積液中活性增加，而癌性腹水和肝硬化腹水中ADA 活性下降。腹水ADA 診斷TBP 的敏感性和特異性分別為93%、94%，為診斷和判斷TBP 療效的可靠指標(biāo)[5]。牟向欣[6]研究顯示以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，胸腹水結(jié)核桿菌γ 干擾素釋放試驗(yàn)對結(jié)核性腹膜炎診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.06%、92.86%、96.34%。腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是本病例確診的主要依據(jù)，但其培養(yǎng)周期長（14～27d），對環(huán)境要求高，使得臨床早期診斷受到極大限制。

診斷性治療是TBP 主要的診斷方法。臨床上對于癥狀不典型，腹水培養(yǎng)及腹膜活檢可疑，腹水ADA 增高、腫瘤標(biāo)志物正常，在初步排除癌性腹水的基礎(chǔ)上綜合診斷，及時(shí)予正規(guī)的抗結(jié)核治療，是TBP 早期治療的關(guān)鍵。

總之，目前臨床尚無明確的方法能夠?qū)BP做出直接的診斷,TBP 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查缺乏特異性。CA125 靈敏度高，但特異性低。臨床上對引起腹腔積液可能的疾病應(yīng)加以鑒別，遇到CA125 升高的病人，應(yīng)注意行相關(guān)的結(jié)核、腫瘤標(biāo)志物及影像檢查，排查TBP，仔細(xì)鑒別，以減少漏誤診。