胎兒先天性心臟病治療的現(xiàn)狀與展望

歐春梅 綜述 蔣立虹 審校

（云南省第一人民醫(yī)院 心外科，云南 昆明 650032）

先天性心臟?。╟ongenital heart diseases，CHD）是指嬰兒出生時(shí)就伴隨的心臟或大血管解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，平均發(fā)病率約8‰，已成為出生缺陷首位[1]。雖然大部分CHD 在胎兒時(shí)期不會(huì)對(duì)生命構(gòu)成威脅，但部分嚴(yán)重心臟畸形可呈進(jìn)行性發(fā)展，造成不可逆的心血管損害。在2011年，美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)部在各州新生兒的普查中，每1000 例中就有2 例復(fù)雜先天性心臟病（CHD） 發(fā)生，這部分嬰兒在生命最初幾周或幾個(gè)月就有較高發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。在巴西一項(xiàng)回顧性研究中，2215 名兒童中119 名被診斷出CHD，發(fā)病率為5.3%，其中60.5%的病例被認(rèn)為是復(fù)雜或危重的CHD[3]。目前研究表明一些單純或病情較輕的CHD 患兒可在出生后自愈或行外科手術(shù)和介入治療，效果明顯。本文則著重于對(duì)嚴(yán)重影響心室功能及心室發(fā)育的心臟異常在胎兒期的治療方式進(jìn)行相關(guān)探討。

1 胎兒CHD 的產(chǎn)前檢查

隨著產(chǎn)前檢查技術(shù)革新、超聲診斷儀器精進(jìn)、人群產(chǎn)檢意識(shí)增高，在孕早期便可獲取較清晰的心臟解剖圖像，CHD 診斷率可達(dá)45%[4]。綜上所述，產(chǎn)前診斷及干預(yù)可改善某些CHD 在圍產(chǎn)期的發(fā)病率或死亡率。在歐洲一項(xiàng)調(diào)查中，為1990年-1993年779 例無(wú)染色體異常的心臟畸形胎兒進(jìn)行的超聲掃描，檢測(cè)出107 例（13.7%） 患有CHD；檢測(cè)靈敏度從50% （如左心發(fā)育不良和單心室）到5%（如室間隔和房間隔缺損） 不等[5]。威斯康星州兒童醫(yī)院對(duì)2007年-2013年間門診CHD 患兒的產(chǎn)前診斷者與產(chǎn)后診斷者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷率從2007年的44%提高到2013年的69%[6]。隨著產(chǎn)檢技術(shù)十幾年的發(fā)展，如今已經(jīng)可以持續(xù)監(jiān)測(cè)宮內(nèi)CHD 的進(jìn)展情況，以確定哪些胎兒需要特殊干預(yù)。隨著國(guó)內(nèi)二胎政策開放，更多婦女對(duì)孩子的渴求增加，高齡高危孕產(chǎn)婦增多；由于經(jīng)濟(jì)狀況的改善、生命觀念的轉(zhuǎn)變、國(guó)家政府政策改變、大病統(tǒng)籌計(jì)劃及社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的幫助，使CHD 能夠及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療[7]。

2 胎兒CHD 的治療原則及相關(guān)疾病

目前認(rèn)為CHD 一旦發(fā)生必將在宮內(nèi)繼續(xù)進(jìn)展，部分未及早診斷和干預(yù)的嚴(yán)重心臟畸形患兒，有很高的發(fā)病率和死亡率，包括器官衰竭和腦損傷、甚至宮內(nèi)死亡或自發(fā)流產(chǎn)。一般胎兒期治療需遵循以下幾個(gè)原則[8]：(1)診斷明確，病變嚴(yán)重威脅胎兒生命安全；(2)胎兒期干預(yù)優(yōu)于出生后干預(yù)；(3)技術(shù)上可行，副作用?。?4)對(duì)孕婦風(fēng)險(xiǎn)小。各項(xiàng)研究證明適時(shí)接受胎兒心臟干預(yù)可及早中斷疾病進(jìn)展，促進(jìn)心肌發(fā)育，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。胎兒心臟病學(xué)已經(jīng)跨越了30 多年，目前胎兒期干預(yù)的疾病主要包括心律失常和嚴(yán)重心臟畸形兩個(gè)方面[9]。其中導(dǎo)管為基礎(chǔ)的宮內(nèi)介入治療將以下3 種心臟畸形干預(yù)時(shí)機(jī)大大提前，成功挽救部分產(chǎn)后無(wú)法存活的病例。目前胎兒CHD 治療主要涉及以下幾種疾病。

2.1 危重主動(dòng)脈狹窄伴進(jìn)行性左心發(fā)育不良綜合征（aortic stenosis with progressive left ventricular hypoplasia syndrome，AS/HLHS）

在升主動(dòng)脈形成嚴(yán)重阻塞后，左心室首先擴(kuò)張，到妊娠中期左心室收縮較差時(shí)表現(xiàn)出生長(zhǎng)不良；左心室梗阻時(shí)胎兒左心房壓力高，最終導(dǎo)致肺血管損傷[10]。來(lái)自IFCIR[11]（國(guó)際胎兒心臟介入治療注冊(cè)中心）的數(shù)據(jù)顯示86個(gè)AS/HLHS病例中手術(shù)成功率為81%，成功病例中有42.8%最終達(dá)到了雙心室結(jié)局；結(jié)論認(rèn)為當(dāng)這些胎兒發(fā)展為左心發(fā)育不良綜合征（hypoplastic left ventricular syndrome，HLHS）時(shí)，它們將成為宮內(nèi)心臟干預(yù)的良好候選者。

2.2 肺動(dòng)脈閉鎖并室間隔完整（pulmonary atresia with an intact ventricular septum，PA/IVS） 伴進(jìn)行性右心發(fā)育不良綜合征（hypoplastic right ventricular syndrome，HRHS）

由于肺動(dòng)脈瓣閉鎖或缺如合并限制性房間隔缺損，引起右室高負(fù)荷導(dǎo)致右室心肌肥大、室壁增厚，心室充盈受到限制，最終可能導(dǎo)致胎兒水腫、心衰、甚至死亡流產(chǎn)[10]。有學(xué)者總結(jié)PA/IVS發(fā)生率并不高，但其存活率較低，有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者僅占比29%～33%[12-14]。在國(guó)內(nèi)，青島市婦女兒童醫(yī)院已成功實(shí)施12 例手術(shù)，4 例胎兒足月娩出；數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后雙心室修補(bǔ)率為40%～70.4%。多項(xiàng)研究總結(jié)干預(yù)時(shí)間為26+2～29 周，但目前大部分研究都是單個(gè)病例報(bào)道，最佳評(píng)價(jià)指標(biāo)仍需要參考大樣本長(zhǎng)期研究[15]。

2.3 左心發(fā)育不良綜合征（HLHS） 合并完整或限制性房間隔

當(dāng)心房分流嚴(yán)重受限時(shí)，肺靜脈血液回流受，致肺靜脈壓升高，最終導(dǎo)致肺血管病變。必須及時(shí)通過(guò)打造房間隔缺口來(lái)緩解左房壓力，才能使肺血管重塑并維持正常的生長(zhǎng)發(fā)育[10]。2018年國(guó)內(nèi)首次引入該技術(shù)，雖然手術(shù)操作成功，但隨訪結(jié)果卻不滿意。目前國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)房間隔造口術(shù)成功率在85%左右，但美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院研究認(rèn)為房間隔造口＞3mm 胎兒氧飽才能得以改善，受穿刺針限制球囊直徑多為2～4mm，因此該手術(shù)的實(shí)際效果要大打折扣[16]。

2.4 心律失常

胎兒心律失常并不常見(jiàn)，也可能構(gòu)成死亡風(fēng)險(xiǎn)，目前通過(guò)胎盤或直接胎兒藥物治療可使宮內(nèi)的胎兒心臟復(fù)律。Silva，IS 報(bào)道過(guò)在宮內(nèi)療法中使用地高辛的室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，藥物干預(yù)成功[17]的案例。Oztunc，F(xiàn)unda 等人對(duì)15 例心律不齊的胎兒給予宮內(nèi)藥物治療，結(jié)論顯示心動(dòng)過(guò)緩、水腫性胎兒效果較差，但異位搏動(dòng)的胎兒通常預(yù)后良好[18]。

3 目前治療方式

3.1 胎兒心臟介入手術(shù)（fetal cardiac intervention，F(xiàn)CI）

目前已有報(bào)道的胎兒介入手術(shù)包括：(1)主動(dòng)脈瓣成型術(shù)；(2)肺動(dòng)脈瓣成型術(shù)；(3)卵圓孔擴(kuò)張術(shù)/ 房間球囊隔造口術(shù)和支架置入術(shù)。Doff B.McElhinney 報(bào)道的11 例胎兒肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)中7例成功，沒(méi)有胎兒死亡或重大并發(fā)癥，也沒(méi)有孕產(chǎn)婦并發(fā)癥[19]。IFCIR 的數(shù)據(jù)顯示房間隔球囊成型術(shù)成功率為85%，支架置入術(shù)約65%的成功率[20]。上述案例已證實(shí)如今的技術(shù)可以對(duì)CHD 胎兒實(shí)施宮內(nèi)介入治療，但沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期療效及生命質(zhì)量表示肯定。FCI 現(xiàn)在處于技術(shù)發(fā)展早期，僅作為一種姑息治療作用于大部分病患[21]。

3.2 產(chǎn)時(shí)子宮干預(yù)

因?yàn)楫a(chǎn)時(shí)胎兒心臟手術(shù)技術(shù)要求較高，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于研究極少，其需要在保證母親平安的前提下，要盡可能的在分娩后將胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)換成個(gè)體循環(huán)。在為一位妊娠30 周孕婦，胎兒確診為HLHS-IS/NIS 實(shí)施宮外分娩治療（extrauterine delivery treatment，EXIT）干預(yù)，雖然在技術(shù)上成功，但患兒術(shù)后10d 死于嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)。結(jié)論認(rèn)為當(dāng)需要行胎兒心臟直視手術(shù)時(shí)，可使用EXIT 策略，將其作為從母體-胎盤循環(huán)中分離出來(lái)之前，血液動(dòng)力學(xué)保護(hù)胎兒的一種方法[22]。

3.3 體外循環(huán)下胎兒心臟手術(shù)治療

胎兒體外循環(huán)對(duì)胎盤功能和胎兒心臟功能影響較高，在現(xiàn)有胎盤和心臟保護(hù)措施下胎兒體外循環(huán)安全轉(zhuǎn)流時(shí)間較短。Xiao-bing Liu 報(bào)道11 例成功手術(shù)的胎羊在術(shù)后都出現(xiàn)代謝性酸中毒，臍動(dòng)脈的脈搏指數(shù)和阻力指數(shù)顯著增高，雖手術(shù)結(jié)果不理想，但成功建立胎羊模型[21]。FEI XIAO 等人以臍帶和升主動(dòng)脈夾閉使膜氧合成為唯一的氧合器適用于六只妊娠中期的單胎母羊，結(jié)論認(rèn)為該模型在心臟停搏后，能夠?yàn)樘哼M(jìn)行適當(dāng)?shù)娜砉嘧ⅲ行У貜捏w外循環(huán)系統(tǒng)中斷流以及旁路恢復(fù)正常的胎盤氣體交換[22]。在綿羊模型中定義的胎兒心肌功能障礙，胎盤功能障礙和保護(hù)機(jī)制可能對(duì)人類胎兒心臟手術(shù)有重要意義[22]。

3.4 胎兒鏡下心臟干預(yù)

此技術(shù)操作復(fù)雜，需要鏡子進(jìn)入子宮羊膜腔，胎兒體位固定，胎兒食道超聲放置，胎兒心臟暴露外科手術(shù)等高難度操作。在2006年Arielle Mizrahi-Arnauda[23]報(bào)道了一例因水腫胎兒在胎兒鏡下行主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張手術(shù)。但是在術(shù)中孕婦便出現(xiàn)心悸、呼吸困難等癥狀，最后選擇緊急剖腹產(chǎn)，但嬰兒出生后13d 就死于敗血癥。因?yàn)榇思夹g(shù)為侵入性操作，宮內(nèi)感染、胎膜早破、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。

4 小結(jié)

如今胎兒心臟干預(yù)已在國(guó)內(nèi)外開展，CHD 患兒可在專門的分娩中心進(jìn)行，并且在生命前30d進(jìn)行手術(shù)或?qū)Ч芨深A(yù)[5]。但在病例選擇上存在很多爭(zhēng)議及不確定性，還缺乏一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大樣本臨床研究，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行全面評(píng)估，完善適應(yīng)癥的納入標(biāo)準(zhǔn)。在CHD 診斷率不斷提高和治療技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的趨勢(shì)下，多中心的深入交流和合作學(xué)習(xí)對(duì)技術(shù)創(chuàng)新更為高效且安全，有望為CHD 患兒提供一個(gè)行之有效的解決方案。